医院文书管理制度.doc

医疗文书管理制度
1、 加强对的管理，并完善登记制度。
2、 严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病例.
3、 除特殊说明外，应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水书写.
4、 应当使用中文和医学术语。通用的外文(目前主要指英语)缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用的外文。
5、 上级医务人员有审查、修改下级医务人员的书写的医疗文书的责任。修改和补充时需按《病例书写基本规范》的要求修改。
6、 因抢救急、危重病人未能及时书写文书的,须在抢救结束后6小时内据实补记录,并加以注明。
7、 除涉及对患者实施医疗的活动的医务人员及医疗质量控制人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病例的,须经医务科同意。阅后应当立即归还.不得泄露患者的隐私。
8、 门诊病例编号，住院病历按医院住院病历统一编号。
9、 在患者住院期间，其所有医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到患者的化验单（检查报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保管和管理。
10、 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
11、 由病案室按相关规定受理复印病例资料的申请。
12、 病案室受理复印或者复制病例资料的申请时,应当要求申请人提供下列有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；②申请为患者代理人的,应当提供 患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;④申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
13、 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病例资料的，病案室应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
14、 病案室可以为申请人复印或复制的病历资料包括:住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病例报告、出院记录。
15、 复印或复制的病历资料经核对无误后,病案室加盖证明印记。病案室可以按照规定收取工本费。
16、 发生医疗事故争议时，应当在患者或其代理人在场的情况下封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。
17、 凡需新增病案内表格，必须与病案室联系，经医务科批准后方能装入病例内。
18、 凡出院病例三个工作日、死亡病例五个工作日全部收回病案室，定期对病例进行清查，仔细核对,发现问题及时解决。