放射诊疗单位基础档案.doc

放射诊疗单位基础档案

放 射 诊 疗 单 位

基 础 档 案 表

单 位 名 称

地 址

负 责 人

建 档 日 期

年度基本情况登记表（一）
单位名称： 负责人： 电话：
地址： 邮政编码： 工程类型：
建设项目放射防护设施设计卫生审查时间 建设项目放射防护设施竣工卫生验收时间
放射防护管理机构名称： 放射防护负责人： 　专兼职防护人员数： 人
放射工作人员数： 人 放射诊疗许可证证号：
放

射

诊

疗

项

目

放射治疗□
立体定向（γ刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□
深部X射线机治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□
敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□
骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断√
X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□
放射
诊疗专业技术人员

放射治疗 人
放射肿瘤医师 人 病理学技术人员 人
医学影像学技术人员 人 医学物理人员 人
放射治疗技师 人 维修人员 人
核医学 人
核医学医师 人 病理学技术人员 人
医学影像学技术人员 人 核医学技师 人
介入放射学 人
放射影像医师 人 放射影像技师 人
相关内、外科专业技术人员 人
X射线影像诊断 人
放射影像医师 人 放射影像技师 人
备注：1、“负责人” 一栏法人单位填写法定代表人姓名，非法人单位填写主要负责人姓名；
2、“工程类型”一栏填写新建、改建或扩建；
3、“放射诊疗项目” 一栏在相应内容后面的□中打√。
年度基本情况登记表（二）
开展相应类别放射诊疗工作配套设备概况

开展相应类别放射诊疗工作配备安全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品概况

放射诊疗和放射防护管理规章制度题录

相关规章制度已上墙

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年度使用射线装置情况表

序号
射线装置名称
型 号
生 产
厂 家
主 要
参 数
购 入日 期
出 厂
日 期
工作场所名称
用 途
场所检测情况(时间、合格/不合格)
设备性能检测情况（时间、合格/
不合格）

备注：“主要参数”是指χ射线机的额定电压（KV）和额定电流（mA）、加速器的额定线束能量（Mev）等主要性能参数。

年度使用非密封型放射性同位素情况表

最大等效年操作量 Bq
最大等效库存量 Bq
序号
工作场所名称
工作场所级别
核素名称
最大等效日操作量 (Bq)
用 途
场所检测情况
（时间、合格/不合格）
设备性能检测情况
（时间、合格/不合格）

备注：“最大等效日操作量”、“ 最大等效年操作量” 、“最大等效库存量”应当按照有关标准计算得出。

年度使用密封型放射性同位素情况表
放射性同位素总活度 Bq
最大库存量 Bq
序号
工作场所名称
含放射性同位素设备名称
型号
生产
厂家
购入
时间
核素
名称
出厂活度(Bq)
现有活度(Bq)
个数
用 途
场所检测情况(时间、合格/不合格)
应用质量检测情况（时间、合格/不合格）

年度射线装置注销、闲置处置情况表
注销射线装置的处置情况
序号
注销射线装置
名 称
型 号
处置日期
处置方式
（转卖、赠送给持有放射防护设施达到国家要求有效证明的单位/卖给废铁收购站）
许可注销日期
备 注

闲置射线装置处置情况
序号
闲置射线装置
名 称
型 号
处置日期
处置方式
处置场所
名 称
处置场所防护措施
备 注

年度退役源、闲置源处置情况表
退役源处置情况
序号
退役源名称
数量
购 入 时 间
购入活度(Bq)
原所在场所名称
处 置
时 间
处置方式
许可注销
日 期
备 注

闲置源处置情况
序号
闲置源名称
数量
购 入
时 间
购入活度(Bq)
原所在场所名 称
处 置
时 间
处置方式
处置场所名称
处置场所防护措 施
备 注