华法林使用知情同意书.doc

威远县人民医院华法林抗凝知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 病案号：
诊断：心房颤动 拟行治疗名称：华法林口服抗凝治疗
鉴于患者所患疾病，需实行本项治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者或家属告知，施行本项治疗可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：
1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道大出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加医疗费用，最严重可导致患者死亡。
2、其他较少见不良反应有：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。
3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等）可能增强或减弱华法林作用，从而诱发出血或使华法林不起效，甚至危及生命。
4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。
5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医生要求定期监测INR，具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整。
6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。
7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗，您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等方案，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高。
8、目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险相对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，但此类药物费用高昂，且部分药物难以购买。
9、如果您不选择抗凝治疗，患者可能面临的风险是（不限于已列出）：严重血栓栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡。

医师签字： 时间： 年 月 日
申请及授权委托申明：
经过医生详细告知，我充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我自愿选择此项治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。同时保证遵医嘱监测凝血功能及严格遵医嘱调整药物。在此申请并授权委托威远县人民医院为我施行此项治疗。

患者或（和）家属签字： 时间： 年 月 日