乳腺癌的靶区勾画课.ppt

乳腺癌的靶区勾画乳腺癌的靶区勾画四川省肿瘤医院放疗中心2021/3/29 星期一1u乳腺相关解剖乳腺相关解剖u根治术后靶区勾画根治术后靶区勾画u保乳术后靶区勾画保乳术后靶区勾画2021/3/29 星期一2 乳腺的解剖位置乳腺的解剖位置 附着于胸大肌筋膜附着于胸大肌筋膜位位于第于第2-62-6前肋之间，前肋之间，内界为胸骨缘，外界内界为胸骨缘，外界达腋前线达腋前线，外上极可，外上极可至腋窝（腋尾部）至腋窝（腋尾部）乳腺相关解剖乳腺相关解剖2021/3/29 星期一3乳腺的乳腺的淋巴结淋巴结引流引流腋窝路线腋窝路线胸肌间路线胸肌间路线内乳路线内乳路线锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结交通路线交通路线2021/3/29 星期一4l腋窝淋巴结腋窝淋巴结引流外半下半引流外半下半从乳腺侧面引流从乳腺侧面引流位于位于2-32-3肋间隙肋间隙胸小肌为区分标志胸小肌为区分标志 胸小肌下缘以下胸小肌下缘以下 胸小肌上下缘间胸小肌上下缘间 胸小肌上缘上方胸小肌上缘上方胸小肌胸小肌：起于第：起于第3-53-5肋，趋向上外方，以腱停止于肩甲骨喙突。肋，趋向上外方，以腱停止于肩甲骨喙突。位于胸大肌深面，呈长三角形。位于胸大肌深面，呈长三角形。2021/3/29 星期一5l胸肌间淋巴结胸肌间淋巴结胸大小肌间胸大小肌间引流至锁骨上淋巴结，引流至锁骨上淋巴结，锁骨下淋巴结（锁骨锁骨下淋巴结（锁骨深面深面1-3cm)1-3cm)属于腋窝第二组属于腋窝第二组锁骨上淋巴结常要被锁骨上淋巴结常要被预防性治疗预防性治疗2021/3/29 星期一6l内乳淋巴结内乳淋巴结胸骨外侧胸骨外侧1-2cm1-2cm引流内半及中央区引流内半及中央区内乳动静脉周围内乳动静脉周围1-31-3肋间肋间深度深度2-3cm2-3cm2021/3/29 星期一7锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结2021/3/29 星期一8组组淋巴结淋巴结2021/3/29 星期一9组淋巴结组淋巴结2021/3/29 星期一10组淋巴结组淋巴结2021/3/29 星期一11内乳淋巴结内乳淋巴结2021/3/29 星期一12锁骨上窝结构锁骨上窝结构2021/3/29 星期一13-54-内侧锁骨上上界：环状软骨上缘下界：颈内和锁骨下静脉结合部上缘，颈外静脉下缘腹侧界：胸锁乳突肌背侧背侧界：颈内动脉背侧，前斜角肌腹侧外界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘内界：颈内动脉和颈内静脉的内侧Radiology 2001;221:333-339.2021/3/29 星期一14腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳环状软骨胸锁乳突肌胸锁乳突肌前斜角肌-55-内侧锁骨上2021/3/29 星期一15腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳前斜角肌-56-甲状腺颈内A.V.内侧锁骨上2021/3/29 星期一16内乳前斜角肌-57-内侧锁骨上腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下2021/3/29 星期一17-58-腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳内侧锁骨上2021/3/29 星期一18腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-59-颈内/锁骨下V.结合部内侧锁骨上2021/3/29 星期一19-60-外侧锁骨上上界：肩胛舌骨肌上缘下界：颈外静脉/颈横血管下缘腹侧界：锁骨、皮肤背侧界：肩胛舌骨肌/肩胛提肌/中斜角肌的腹侧外界：肋骨，斜方肌内界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘Radiology 2001;221:333-339.2021/3/29 星期一20腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳前斜角肌-61-胸锁乳突肌肩胛舌骨肌外侧锁骨上2021/3/29 星期一21-62-腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳颈横血管肩胛提肌外侧锁骨上2021/3/29 星期一22腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-63-外侧锁骨上颈横血管2021/3/29 星期一23-64-腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳外侧锁骨上2021/3/29 星期一24-65-锁骨下上界：三角肌下缘下界：喙突下缘腹侧界：胸大肌，皮肤背侧界：锁骨，锁骨下肌外界：喙突、胸小肌、喙肱肌的内缘内界：皮肤，胸大肌的锁骨起点Radiology 2001;221:333-339.2021/3/29 星期一25腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-66-胸大肌喙肱肌锁骨下2021/3/29 星期一26腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-67-锁骨下胸大肌喙肱肌2021/3/29 星期一27-68-腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳锁骨下胸大肌锁骨下肌 喙突2021/3/29 星期一28-69-腋窝组由健侧上肢注入血管造影剂！上界：喙突下缘下界：腋静脉下缘腹侧界：胸大肌背面背侧界：锁骨下肌腹侧，锁骨下V/腋血管背侧，肋骨外界：胸小肌内缘内界：锁骨、肋骨，颈V和锁骨下静脉结合部外缘Radiology 2001;221:333-339.2021/3/29 星期一29-70-腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳腋窝组胸大肌腋V.胸小肌锁骨下肌2021/3/29 星期一30腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳颈内/锁骨下V.结合部腋A.-71-腋窝组腋V.2021/3/29 星期一31腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-72-腋V.头臂V.腋窝组2021/3/29 星期一32腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-73-腋V.腋窝组2021/3/29 星期一33-74-腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳腋窝组2021/3/29 星期一34-75-腋窝组由健侧上肢注入血管造影剂！上界：腋血管头侧下界：胸小肌尾侧游离缘腹侧界：胸小肌背面背侧界：腋血管背侧缘，肋骨、前锯肌外界：胸小肌外缘内界：胸小肌内缘Radiology 2001;221:333-339.2021/3/29 星期一35腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-76-腋V.胸小肌腋窝组2021/3/29 星期一36腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-77-胸小肌腋窝组2021/3/29 星期一37腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-78-胸小肌腋窝组2021/3/29 星期一38腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-79-胸小肌腋窝组2021/3/29 星期一39腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-80-胸小肌腋窝组2021/3/29 星期一40腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-81-胸小肌腋窝组腋窝组腋窝组2021/3/29 星期一41-82-腋窝组由健侧上肢注入血管造影剂！上界：背阔肌腱下缘下界：胸大肌游离缘，肩胛下肌下缘腹侧界：皮肤（腋血管腹侧5mm）背侧界：腋血管背侧缘，肩胛下肌和前锯肌外界：背阔肌、大圆肌、肩胛下肌内界：肱二头肌、喙肱肌、胸大肌外缘和乳腺Radiology 2001;221:333-339.2021/3/29 星期一42-83-胸肌间LNs上界：胸肩峰血管头侧缘下界：胸小肌尾侧缘腹侧界：胸大肌背面背侧界：胸小肌腹面外界：胸小肌外缘内界：胸小肌外缘Radiology 2001;221:333-339.2021/3/29 星期一43腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-84-背阔肌腋窝组2021/3/29 星期一44腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-85-腋窝组胸大肌背阔肌喙肱肌2021/3/29 星期一45腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-86-腋窝组腋窝组腋窝组背阔肌喙肱肌2021/3/29 星期一46内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-87-腋窝组腋窝组腋窝组腋窝组背阔肌2021/3/29 星期一47腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-88-腋窝组胸小肌背阔肌2021/3/29 星期一48内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-89-腋窝组腋窝组腋窝组腋窝组背阔肌2021/3/29 星期一49腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-90-腋V.头臂V.腋窝组 胸肌间LN背阔肌2021/3/29 星期一50内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-91-腋窝组 胸肌间LN腋窝组腋窝组腋窝组背阔肌2021/3/29 星期一51外侧锁骨上锁骨下内乳-92-大圆肌肩胛下肌腋窝组 胸肌间LN腋窝组腋窝组腋窝组背阔肌 内侧锁骨上2021/3/29 星期一52腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-93-胸小肌腋窝组 胸肌间LN腋窝组腋窝组2021/3/29 星期一53腋窝组内侧锁骨上胸小肌外侧锁骨上锁骨下内乳肩胛下肌-94-腋窝组 胸肌间LN腋窝组腋窝组2021/3/29 星期一54-95-内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳腋窝组 胸肌间LN胸大肌腋窝组腋窝组腋窝组前锯肌背阔肌肩胛下肌2021/3/29 星期一55内乳第1-3肋间第1-3肋间第4-5肋间LN位置：LN转移：73-96%87-98%9-46%2-13%内乳血管（IMV）外放5mm（不包括胸骨和肺）-96-IIIIII2021/3/29 星期一56-97-内乳上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部下界：第四肋上缘腹侧界：胸大肌背侧面，胸骨背面背侧界：胸膜或IMV背侧5mm脂肪外界：IMV外侧5mm，头臂静脉外侧内界：IMV内侧5mm，头臂静脉内侧Radiology 2001;221:333-339.2-4cm2021/3/29 星期一57腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-98-头臂V.内乳LN2021/3/29 星期一58腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-99-内乳LN头臂V.2021/3/29 星期一59-100-腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳内乳LN2021/3/29 星期一60-101-腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳内乳LN2021/3/29 星期一61-102-腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳内乳LN2021/3/29 星期一62-103-腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳内乳LN2021/3/29 星期一632021/3/29 星期一642021/3/29 星期一652021/3/29 星期一66勾画标准培训的必要性勾画标准培训的必要性2021/3/29 星期一67勾画标准培训的必要性勾画标准培训的必要性Int J Radiat Oncol Biol Phys.2009;73(5):1493-500.2021/3/29 星期一68勾画标准培训的必要性勾画标准培训的必要性准确的靶区勾画是保证放疗效果和降低放疗不准确的靶区勾画是保证放疗效果和降低放疗不良反应的关键良反应的关键靶区勾画受到手术情况、影像条件等诸多客观靶区勾画受到手术情况、影像条件等诸多客观因素限制，同时也受到勾画者本人主观因素影因素限制，同时也受到勾画者本人主观因素影响响因此，加强对医师培训、制定统一勾画标准是因此，加强对医师培训、制定统一勾画标准是十分必要的十分必要的2021/3/29 星期一69乳腺外科手术乳腺外科手术保乳术：为保证癌灶切除的彻底性，切除范围在瘤缘保乳术：为保证癌灶切除的彻底性，切除范围在瘤缘外外2-3cm2-3cm以上以上,切缘一般要保证阴性。复发多发生瘤床切缘一般要保证阴性。复发多发生瘤床及周围及周围/象限。象限。根治术：肿瘤及周围根治术：肿瘤及周围3cm3cm的皮肤，筋膜，乳腺，胸大的皮肤，筋膜，乳腺，胸大小肌，锁骨下，腋窝淋巴结整块切除。小肌，锁骨下，腋窝淋巴结整块切除。改良根治术改良根治术A A式：保留胸大小肌，其他与上一致。式：保留胸大小肌，其他与上一致。P P式：保留胸大肌，切除胸小肌。式：保留胸大肌，切除胸小肌。组组难于难于/未清扫未清扫2021/3/29 星期一70乳腺癌放射治乳腺癌放射治疗u早期乳癌保乳术后早期乳癌保乳术后u改良根治术后改良根治术后3个腋窝淋巴结个腋窝淋巴结T3-4适应证适应证u改良根治术后改良根治术后T1-2N0M0u早期乳癌保乳术后早期乳癌保乳术后70岁岁,T1N0,ER/PR+不需要放疗不需要放疗2021/3/29 星期一71保乳术后靶区勾画保乳术后靶区勾画2021/3/29 星期一72EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放放疗对局部复局部复发和生存的影响和生存的影响 EBCTCG:Meta Analysisu2000年前年前17项项RCTu保乳手术保乳手术u放疗放疗vs无放疗无放疗:10801人人u低危和高危病人低危和高危病人u象限切除或部分切除象限切除或部分切除2021/3/29 星期一73EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放放疗对局部复局部复发和生存的影响和生存的影响EBCTCG:Meta Analysis2021/3/29 星期一74EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放放疗对复复发和生存的影响和生存的影响EBCTCG:淋巴淋巴结阴性病人阴性病人手术手术手术手术+放疗放疗10年复发年复发(%)31.015.615年乳腺死亡年乳腺死亡20.517.22021/3/29 星期一75EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放放疗对复复发和生存的影响和生存的影响EBCTCG:淋巴淋巴结阳性病人阳性病人手术手术手术手术+放疗放疗10年复发年复发(%)63.742.515年乳腺死亡年乳腺死亡51.342.8复发复发乳腺癌死亡乳腺癌死亡2021/3/29 星期一76BCT放放疗的作用的作用u放疗是放疗是BCT的重要部分的重要部分u降低局部复发降低局部复发:30-40%5-10%u提高总生存率提高总生存率:3-7%(15年年)2021/3/29 星期一772021/3/29 星期一78早期乳腺癌保乳术后放射治疗早期乳腺癌保乳术后放射治疗l原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗l可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗l7070岁以上、岁以上、TNMTNM分期为分期为期、激素受体阳性的期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗患者可以考虑选择单纯内分泌治疗2021/3/29 星期一79照射靶区范围照射靶区范围腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性或腋窝腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性或腋窝淋巴结转移淋巴结转移1-31-3个，但腋窝清扫彻底（腋窝淋个，但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数巴结检出数 1010个），且不含有其它复发的高个），且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。腋窝淋巴结转移大于等于腋窝淋巴结转移大于等于 4 4个，照射靶区需包个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。下淋巴引流区。2021/3/29 星期一80照射靶区范围照射靶区范围腋窝淋巴结转移腋窝淋巴结转移1-31-3个但含有其他高危复发因个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于素，如年龄小于等于4040岁，激素受体阴性，淋岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%20%，Her-2/neuHer-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺和锁骨上腺和锁骨上/下淋巴引流区。下淋巴引流区。腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上和锁骨上/下区域下区域 。2021/3/29 星期一81保乳术后靶区勾画保乳术后靶区勾画靶区靶区 全乳腺体全乳腺体 瘤床瘤床 淋巴结淋巴结2021/3/29 星期一82放疗前准备放疗前准备扫描前先放置体表参考点标记扫描前先放置体表参考点标记 定位等中心激光点标记定位等中心激光点标记金属丝标记触诊可及乳腺边界（金属丝标记触诊可及乳腺边界（头脚中侧界及手术头脚中侧界及手术瘢痕瘢痕)扫描包括整个乳腺扫描包括整个乳腺/淋巴结引流区范围淋巴结引流区范围，上下，上下界至少放界至少放3cm3cm的距离的距离扫描层厚及参数各单位定扫描层厚及参数各单位定2021/3/29 星期一83全乳全乳CTCT窗位窗位0HU0HU，窗宽，窗宽400HU400HU，或个体化调整（，或个体化调整（腺腺体组织与体组织与周围脂肪组织对比显影清楚）周围脂肪组织对比显影清楚）未行边界标记按未行边界标记按CTCT腺体边界范围勾画内外上下界，有腺体边界范围勾画内外上下界，有标记参照标记勾画内外上下界，当有腺体组织明显超标记参照标记勾画内外上下界，当有腺体组织明显超过或不到标记边界时则按可见腺体范围勾画过或不到标记边界时则按可见腺体范围勾画勾画充分包括瘤床勾画充分包括瘤床腺体稀疏导致腺体稀疏导致CTCT图像密度分辨率低图像密度分辨率低/腋尾腺体边界由腋尾腺体边界由高级放疗医师和高级放疗医师和/或诊断科医师确定或诊断科医师确定2021/3/29 星期一84全乳全乳u上界：临床腺体参考（第二肋插入）上界：临床腺体参考（第二肋插入）u下界：临床腺体参考下界：临床腺体参考u前界：皮肤表面下前界：皮肤表面下5mm5mmu后界：后界：腺体腺体组织后界组织后界排除胸肌，胸壁肌和肋骨排除胸肌，胸壁肌和肋骨（胸肌筋膜）（胸肌筋膜）包括包括胸肌，胸壁肌和肋骨胸肌，胸壁肌和肋骨（C Cb/b/期期新辅助化疗保乳术后）新辅助化疗保乳术后）u侧界：腋中线（排除背阔肌）侧界：腋中线（排除背阔肌）/临床腺体参考临床腺体参考u中界：胸肋关节（不超过中线）中界：胸肋关节（不超过中线）2021/3/29 星期一85胸肌筋膜胸肌筋膜胸肌筋膜2021/3/29 星期一86瘤床瘤床勾画瘤床的几种方法勾画瘤床的几种方法 银夹为标志银夹为标志 血肿，手术改变为标志血肿，手术改变为标志 术前乳腺钼靶，术前乳腺钼靶，MRIMRI 标记金属丝标记金属丝 象限勾画象限勾画2021/3/29 星期一87基于金属夹的瘤床基于金属夹的瘤床以每个层面所有金属夹外缘为界，每层图像上勾画的以每个层面所有金属夹外缘为界，每层图像上勾画的术腔必须完全包括此层面上出现的全部金属夹外缘，术腔必须完全包括此层面上出现的全部金属夹外缘，同时兼顾上下层面的金属夹范围进行适当外扩。同时兼顾上下层面的金属夹范围进行适当外扩。若中间层面图像中缺少金属夹，则使用计划系统中的若中间层面图像中缺少金属夹，则使用计划系统中的自动勾画工具进行瘤床靶区的勾画，可参考上下层面自动勾画工具进行瘤床靶区的勾画，可参考上下层面进行适当调整进行适当调整。2021/3/29 星期一88基于术腔血清肿的瘤床基于术腔血清肿的瘤床设定设定CTCT图像窗宽为图像窗宽为300300350 HU350 HU、窗位为、窗位为850850900HU900HUCTCT图像所示瘤床区域和周围正常乳腺组织的交界为边图像所示瘤床区域和周围正常乳腺组织的交界为边界，同时结合界，同时结合CTCT图像中组织交界处图像中组织交界处CTCT值进行勾画，其值进行勾画，其中瘤床与周围正常乳腺组织分界的中瘤床与周围正常乳腺组织分界的CTCT值为值为940940950 950 HUHU，与金属夹分界的，与金属夹分界的CTCT值为值为105010501100 HU1100 HU。2021/3/29 星期一89瘤床靶区规定瘤床靶区规定CTV:CTV:可见或手术中银夹标记的术腔可见或手术中银夹标记的术腔+1.5cm+1.5cm，但前，但前界限于皮肤下界限于皮肤下0.5cm0.5cm，后界不包括胸壁和胸肌，后界不包括胸壁和胸肌PTVPTV：CTV+1.0cmCTV+1.0cm，前界限于皮肤下，前界限于皮肤下0.5cm0.5cm，后界，后界不包括胸壁和胸肌不包括胸壁和胸肌2021/3/29 星期一902021/3/29 星期一912021/3/29 星期一922021/3/29 星期一932021/3/29 星期一942021/3/29 星期一95Case A-1Case A-1T2N0M0,T2N0M0,A A期期,右乳癌右乳癌手术：手术：Lumpectomy+Lumpectomy+腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌级，各方向切缘及基底级，各方向切缘及基底（-），腋窝淋巴结），腋窝淋巴结0/210/21放疗：俯卧位，全乳腺放疗：俯卧位，全乳腺2021/3/29 星期一962021/3/29 星期一97Case A-2Case A-2T1CN0M0,T1CN0M0,期期,右乳癌右乳癌手术：手术：Lumpectomy+Lumpectomy+腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌级，各方向切缘及基底级，各方向切缘及基底（-），腋窝淋巴结），腋窝淋巴结0/220/22放疗：俯卧位，全乳腺放疗：俯卧位，全乳腺2021/3/29 星期一982021/3/29 星期一99Case A-3Case A-3T1CN0M0,T1CN0M0,期期,左乳癌左乳癌手术：手术：Lumpectomy+Lumpectomy+前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌级，方向切缘基底（级，方向切缘基底（-）放疗：仰卧位，全乳腺放疗：仰卧位，全乳腺2021/3/29 星期一1002021/3/29 星期一101Case A-4Case A-4T2N2M0,AT2N2M0,A期期,右乳癌右乳癌手术：手术：Lumpectomy+axillary node dissectionLumpectomy+axillary node dissection病理：肿瘤病理：肿瘤3cm3cm，浸润性导管癌，方向切缘基底，浸润性导管癌，方向切缘基底（-），淋巴结），淋巴结5/185/18阳性阳性放疗：仰卧位，乳腺、胸壁放疗：仰卧位，乳腺、胸壁+选择性区域淋巴结选择性区域淋巴结2021/3/29 星期一1022021/3/29 星期一1032021/3/29 星期一1042021/3/29 星期一105NCIC-CTG MA.20NCIC-CTG MA.20（加拿大（加拿大国立癌症研究院临床试验组国立癌症研究院临床试验组）18321832例保乳术后的早期乳癌（腋窝淋巴结例保乳术后的早期乳癌（腋窝淋巴结1-31-3个阳性或高危的腋窝淋个阳性或高危的腋窝淋巴结阴性巴结阴性(T5 cm(T5 cm，或，或T2 cmT2 cm、清扫淋巴结、清扫淋巴结1010个或个或ER-ER-、病理、病理3 3级、级、淋巴管侵犯淋巴管侵犯)），随机全乳或全乳照射加区域淋巴结照射），随机全乳或全乳照射加区域淋巴结照射(内乳、锁骨内乳、锁骨上、腋顶上、腋顶)。全乳照射剂量。全乳照射剂量50Gy/2550Gy/25次，局部增量次，局部增量10Gy/510Gy/5次；区域淋巴次；区域淋巴结照射结照射45Gy/2545Gy/25次。次。5 5年无病生存年无病生存(DFS)(DFS)、区域复发、区域复发DFSDFS及远处转移及远处转移DFSDFS在全乳加区域淋巴结在全乳加区域淋巴结照射组分别为照射组分别为89.7%89.7%、96.8%96.8%和和92.4%92.4%，全乳照射组分别为，全乳照射组分别为84%84%、94.5%94.5%和和87%(P=0.00387%(P=0.003、0.020.02和和0.002)0.002)；全乳加区域淋巴结照射组；全乳加区域淋巴结照射组5 5年总生存年总生存(OS(OS，92.3%)92.3%)也高于全乳照射组也高于全乳照射组(90.7%)(90.7%)。全乳加区域淋巴结照射组治。全乳加区域淋巴结照射组治疗的不良反应发生率较高。疗的不良反应发生率较高。5 5年美容满意率低于全乳照射。年美容满意率低于全乳照射。接受全乳接受全乳+区域淋巴结的放疗能够降低复发概率，改善区域淋巴结的放疗能够降低复发概率，改善DFSDFS，并有提高，并有提高OSOS的趋势（但无统计学意义）。的趋势（但无统计学意义）。2021/3/29 星期一106根治术后靶区勾画根治术后靶区勾画2021/3/29 星期一107EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005u8505例淋巴结阳性例淋巴结阳性:根治术根治术vs根治术根治术+RT根治根治术后放后放疗对局部复局部复发率和生存率的影响率和生存率的影响Meta analysis:25 trials局部复发率局部复发率乳腺相关死亡率乳腺相关死亡率2021/3/29 星期一108EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005根治根治术后放后放疗对乳腺相关和乳腺相关和总生存率的影响生存率的影响Meta analysis:25 trials乳腺相关死亡率乳腺相关死亡率总死亡率总死亡率u8505例淋巴结阳性例淋巴结阳性:根治术根治术vs根治术根治术+RT2021/3/29 星期一1092021/3/29 星期一1102021/3/29 星期一1112021/3/29 星期一1122021/3/29 星期一113乳腺癌内乳清乳腺癌内乳清扫术未改善生存率未改善生存率Chen RC,et al.JCO,26,2008 OS(%)DFS(%)随诊随诊研究研究时间时间例数例数RMEMpRMEMp时间时间Lacour1963-1968145353560.4049(DM)44(DM)0.1010 亚组亚组(法法)2434446NS59(DM)57(DM)NS20 亚组亚组(意意)71661570.5050470.5010Meier1973-198212361730.1810Morimoto1986-19891929392NS8783NS52021/3/29 星期一114Veronesi U,et al.Eur J Cancer 35:1320-5,1999 意大利美意大利美兰:内乳清内乳清扫结果果乳腺癌内乳清乳腺癌内乳清扫术未改善生存率未改善生存率总生存率总生存率扩大根扩大根治治(342)根治根治(374)复发类型复发类型 局部局部 远处远处 局部局部+远处远处 对侧对侧4413018446131242死亡原因死亡原因 乳腺癌乳腺癌 其它肿瘤其它肿瘤 非肿瘤非肿瘤 不明不明194552132011453262021/3/29 星期一115入入组条件条件u年龄年龄76岁岁,绝经前或绝经后绝经前或绝经后u肿瘤位于中央或内侧肿瘤位于中央或内侧,腋淋巴结阳性或阴性腋淋巴结阳性或阴性u肿瘤位于外侧肿瘤位于外侧,腋淋巴结阳性腋淋巴结阳性u随机分为内乳区照射或不照射随机分为内乳区照射或不照射u1991-1997,法国法国,1281例例Romestaing P,et al.Radiother Oncol,56(supple 1):S85,2000乳腺癌改良根治乳腺癌改良根治术后内乳区照射后内乳区照射SFRO Trial随机随机对照研究照研究2021/3/29 星期一116Hennequin C,et al.IJROBP,86:860,2013乳腺癌改良根治乳腺癌改良根治术后内乳区照射后内乳区照射SFRO Trial随机随机对照研究照研究10年年OS,62.6%vs 59.3%,p=0.82021/3/29 星期一117靶区靶区胸壁胸壁锁骨上下淋巴结锁骨上下淋巴结 腋窝腋窝 内乳内乳根治术后靶区勾画根治术后靶区勾画2021/3/29 星期一118放疗前准备放疗前准备扫描前先放置体表参考点标记扫描前先放置体表参考点标记 定位等中心激光点标记定位等中心激光点标记 金属丝标记手术瘢痕，引流口及需参考的标记点金属丝标记手术瘢痕，引流口及需参考的标记点扫描包括扫描包括胸壁胸壁及淋巴结引流区范围及淋巴结引流区范围，上下界至少放，上下界至少放3cm3cm的距离的距离扫描层厚及参数各单位定扫描层厚及参数各单位定2021/3/29 星期一119胸壁胸壁上界：锁骨头下缘上界：锁骨头下缘下界：临床参考下界：临床参考/对侧乳腺明显消失对侧乳腺明显消失前界：皮肤前界：皮肤后界：肋胸膜接界，包括后界：肋胸膜接界，包括胸肌，胸壁肌和肋骨胸肌，胸壁肌和肋骨侧界：腋中线（排除背阔肌）侧界：腋中线（排除背阔肌）/临床参考临床参考中界：胸肋关节（不超过中线）中界：胸肋关节（不超过中线）2021/3/29 星期一120Case BCase BT3N3M0T3N3M0，IIIBIIIB，左乳癌，左乳癌腋窝淋巴结腋窝淋巴结11/1511/15手术：手术：mastectomymastectomy+腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫放疗：胸壁放疗：胸壁+区域淋巴结区域淋巴结2021/3/29 星期一1212021/3/29 星期一1222021/3/29 星期一1232021/3/29 星期一1242021/3/29 星期一125乳腺癌乳腺癌NCCN指南指南2021/3/29 星期一1262021/3/29 星期一1272021/3/29 星期一1282021/3/29 星期一129NCCN放疗原则放疗原则2021/3/29 星期一130NCCN放疗原则放疗原则2021/3/29 星期一131NCCN放疗放疗2021/3/29 星期一132 谢谢 谢谢2021/3/29 星期一133