椎管内麻醉.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第十章 椎管内麻醉,Intraspinal,anesthesia,掌握：,1,、蛛网膜下隙阻滞、硬膜外间隙阻滞的概念。,2,、蛛网膜下隙阻滞的机制及对生理的影响。,3,、蛛网膜下隙阻滞的适应症、禁忌症、麻醉中管理及并发症的防治。,4,、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响。,5,、硬脊膜外阻滞的适应症、禁忌症、麻醉中管理及并发症的防治。,熟悉：,1,、小儿硬脊膜外阻滞的解剖生理特点、适应症、禁忌症及并发症。,2,、蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉。,了解：,1,、骶管阻滞适应症、操作方法及注意事项。,教学目标与要求,术后镇痛,分娩镇痛,术中麻醉,What,is Epidural or Spinal?,Anatomy,Why,can,it make you feel painless?,Mechanism,Physiology,When,should it be used?,Indications,Contraindications,How,to deal with the problems?,complications,How,to make it work?,Technique,需要掌握的内容,一、椎管内麻醉的解剖基础,（一）脊柱和椎管,脊椎由,7,节颈椎、,12,节胸椎、,5,节腰椎、融合成一块的,5,节骶椎以及,4,节尾椎组成,椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔,成人脊椎呈现,4,个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后,仰卧时，,C,3,和,L,3,最高，,T,5,和,S,4,最低,（二）韧带,韧带：棘上韧带、棘间韧带及黄韧带,硬膜外麻醉穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带硬膜外腔,刺破硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔,（三）脊髓、脊膜与腔隙,脊髓下端成人一般终止于,L1,椎体下缘或,L2,上缘，新生儿在,L3,下缘,脊膜分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜,蛛网膜下腔,硬脊膜外腔,（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜,（五）骶管,骶骨内的椎管腔,骶裂孔、骶角,（六）脊神经,脊神经有,31,对，包括,8,对颈神经、,12,对胸神经、,5,对腰神经、,5,对骶神经和,1,对尾神经。,每条脊神经由前、后根合并而成。后根司感觉，前根司运动。,脊髓与脊神经,脊髓节段与棘突尖的对应关系,脊髓节段 棘突尖,C,7,C,6,T,6,T,4,L,1,T,10,L,3,T,11,S,1,T,12,二、椎管内麻醉的机制及生理,（一）脑脊液,容量：,120-150ml,，蛛网膜下腔,25-30ml,。,pH 7.35,，比重：,1.003-1.009,压力：侧卧位,7-17 cmH,2,O,，坐位,20-30cmH,2,O,（二）药物作用部位,蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面；,用量小、浓度高。,硬膜外阻滞：,蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根；,椎间孔椎旁阻滞脊神经；,直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面；,（三）麻醉平面与阻滞作用,麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。,阻滞顺序：交感神经感觉神经运动神经,脊神经阻滞顺序,交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）本体感觉消失,体表解剖标志及脊神经支配,体表部位 脊,N,支配,甲状软骨,C,2,胸骨柄上缘,T,2,两乳头两线,T,4,剑突下,T,6,肋弓下缘,T,8,平脐,T,10,耻骨联合,T,12,（四）,椎管内麻醉对生理的影响,对呼吸的影响,对循环的影响,对其他系统的影响,将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称,脊麻,将局麻药注入,硬膜外间隙,，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为,硬膜外间隙阻滞,，简称,硬膜外阻滞,或,硬膜外麻醉,。,椎管内,麻醉,蛛网膜下隙阻滞,subarachnoid space block,（脊麻,spinal anesthesia,、脊椎麻醉）,鞍麻,硬脊膜外间隙阻滞（硬膜外阻滞,epidural block,、硬膜外麻醉,EA;epidural anesthesia,）,骶管麻醉,第一节 蛛网膜下隙阻滞,一、概 述,蛛网膜下隙阻滞是将局麻药注入到脑脊液中，局麻药可随脑脊液流动扩散,脑脊液比重,(1.003,一,1.009),分类,（药液比重）,等比重,药液,重比重,药液：局麻药液中添加适当量葡萄糖,(5%10%,葡萄糖液,),的方法配制，可使药液的比重达,1.020,以上,轻比重,药液是以较大量,(6-16m1),注射用水将局麻药液稀释而成,记住,记住,随着蛛网膜下隙阻滞范围的扩大，其对血流动力学影响也增加，并可影响呼吸功能,高位脊麻：,感觉阻滞平面超过,T,4,低位脊麻：,感觉阻滞平面,T,10,平面以下,鞍麻：,阻滞范围局限于会阴及臀部，,单侧阻滞：,阻滞作用只限于,(,或主要限于,),一侧下肢或称单侧腰麻。，,分类,（按阻滞平面）,二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响,(,一,),脑脊液的生理,脑脊液,cerebrospinal fluid,透明澄清,pH,为,7.4,比重,specific gravity,1.0031.009,成人脑脊,液约,120,150ml,脑室,cerebral ventricle,60-70ml,在 颅蛛网膜下隙,3540ml,脊蛛网膜下隙内约,2535ml,记住,(,二,),蛛网膜下隙阻滞的作用,直接作用,direct action,于脊神经前后根及脊髓,间接作用,indirect action,由于自主神经麻痹所产生的生理影响,1,直接作用,(1),作用部位,:,脊神经前后根和脊髓,感觉神经纤维及交感神经纤维对局麻药特别敏感,运动神经纤维敏感性较差,局麻药进人脊髓有两个途径,1.,脑脊液中局麻药透过软膜直接到达脊髓,2.,局麻药沿,Virchow-Robin,间隙,穿过软膜到达脊髓深部。,脊髓内，精细的感觉如轻触及分辨温度完全被阻滞,而疼痛及运动功能的阻滞并不完全。,1.,软脑膜,2.Virchow-Robin,间隙,(2),阻滞顺序,自主神经,感觉神经纤维,运动神经纤维,本体感觉纤维,阻滞顺序,消退顺序,血管舒缩神经纤维,寒冷刺激,温感消失,慢痛,快痛,触觉消失,对不同温度的辨别,压力感消失,运动麻痹,本体感消失,本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）。因位置较深，又称深部感觉。,记住,(3),阻滞平面差别,:,交感神经阻滞平面比感觉消失平面高,24,神经节段,另外运动神经阻滞平面又常比感觉消失平面低,14,节段。,(4),局麻药的临界浓度,:,不同浓度的局麻药，可以有选择地阻,滞不同的神经纤维。,以脑脊液内普鲁卡因浓度为例，,0.2mg/ml,时，可阻滞,血管舒缩纤维,0.3,0.5mg/ml,时，阻滞,感觉纤维,0.50.75mg/ml,阻滞,运动神经纤维,2,间接作用,(,全身影响,),(1),对循环系统的影响,:,阻滞胸腰段交感神经,血管收缩纤维后，产生,血管扩张,，,继而发生,循环动力改变,，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。,高位脊麻,:T4,以上,中位,脊麻,:,T5-T9,低位脊麻,:,T10,以下,交感神经,阻滞,小动脉,扩张,组织灌流,量增多,小静脉,扩张,周围血管,阻力下降,心率减慢,心排出量,下降,低血压,回心血,量减少,右心房,压下降,脊麻对循环的影响,心,脏,作,功,下,降,冠状动脉灌,流量下降,静脉心脏反射,颈总动脉主动脉反射，,(2),对呼吸的影响,肋间肌麻痹,广泛，便可能引起通气量不足,膈神经被阻滞,阻滞平面上达颈部时，可发生呼吸停止。,术前用药或麻醉辅助药用,量大产生呼吸抑制,腹压增高,阻碍膈肌活动,PaO,2,降低，,PaCO,2,轻度上升。,脊麻平面过高,(T4-5),，有可能,诱发支气管痉挛,。,(3),对胃肠道影响,:,胃肠蠕动增强,胃液分泌增多,幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁反流人胃。满胃病人可能发生,反流及逆蠕动,高位脊麻开始起效时，很多病人感到,肠痉挛性疼痛,脊麻时发生恶心呕吐的原因,胃肠蠕动增强,胆汁反流人胃,低血压,脑缺氧,手术牵拉内脏,等,阿托品不能控制恶心呕吐,采用对症治疗,注射奋乃静,2.55mg,或甲氧氯普胺,(,灭吐灵,)1020mg,麻黄碱,脊麻对肝不产生直接有害影响，但持续性,低血压会,使有病,肝脏的功,能恶化,(4),对泌尿系统影响,:,肾血流量,:,低血压对肾功能的影响是暂时的，血压回升后，即可恢复正,常。,尿潴留,:,膀胱壁受交感神经控制，脊麻时副交感神经被阻滞，,膀恍平滑肌松弛,但,括约肌不受影响,由于来自,S2-4,的副交感神经纤维很细,对局麻药敏感，手术后皮肤感觉虽已恢复，但尿潴留仍可继续存在,适应症,（,Indication,）,:,下腹及盆腔手术,肛门及会阴部手术,下肢手术,(,二,),禁忌证,1,中枢神经系统疾病,特别是脊髓或脊神经根病变,脊髓的慢性或退行性病变,疑有颅内高压的病人也应列为禁忌。,2,全身性严重感染,穿刺部位有炎症或感染者,应禁忌,3,高血压病人并存,冠状动脉病变,4,休克病人应绝对禁用脊麻。,5,慢性贫血病人禁用中位以上脊麻。,6.,脊柱外伤或有严重腰背痛病史者,7,老年人仅可选用低位脊麻。,8,腹内压明显增高者,9,不合作病人，精神病、严重神经官能症以及小儿等，一般不采用脊麻,凝血机能异常及接受抗凝治疗的,记住,(,三,),麻醉前准备和麻醉前用药,1,、术前访视,1,）常规的访视,熟悉病史、体格检查、交待脊麻的过程和病人需配合的情况。,2,）确定有无脊麻禁忌症。,2,、术前用药,1,）镇静药：安定、咪唑安定、巴比妥类，常规剂量。,2,）镇痛药：度冷丁、吗啡，慎用，非必需。,3,）抗胆碱药物：阿托品、东莨菪碱,（三）常用局部麻醉药,1,、普鲁卡因,（,1,）剂量：成人,100150 mg,，鞍麻,50100 mg,（,2,）浓度：,5%,，最低,2.5%,，最高浓度为,6%,（,3,）作用：,15 min,起效，持续,6090 min,（,4,）配制：,5%,重比重液,2,、丁卡因,（,1,）剂量：,10 mg,，最高,15 mg,（,2,）浓度：,0.33%,，最低,0.1%,（,3,）作用：起效慢,510 min,，持续,23 h,20 min,平面固定不易调控,（,4,）配制：,1-1-1,重比重液,3,、布比卡因,（,1,）剂量：,812 mg,，最多不超过,20 mg,（,2,）浓度：,0.5%0.75%,（,3,）作用：,510 min,起效，维持,22.5 h,平面调节不可过急，以免过高,（,4,）配制：重比重液,麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法 常用 起效 维持,药,(mg),浓度 时间 时间,(%)(min)(min),普鲁,100150 50100,重,150mg,晶粉,56 15 4590,卡因,+5%G 2.75ml,+0.1%,肾,0.25ml,丁,510 46,重,1%,丁卡因,1ml 0.33 510 120180,卡因,+10%G1ml,+3%,麻黄,1ml,布比,612 36,重,0.50.75%,布,2ml 0.330.5 1015 180240,卡因,+10%G0.8ml,+0.1%,肾,0.2ml,常用局部麻醉药,(,五,),蛛网膜下隙穿刺术,1,体位,蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位,采用重比重溶液时，手术侧向下,采用轻比重溶液时，手术侧向上,鞍区麻醉一般取坐位。,体位,座位,侧卧位,消毒,2,穿刺部位和消毒范围,蛛网膜下隙穿刺常选用,L,2-3,或,L,3-4,棘突间隙,小儿的脊髓终止于,L,3,4,以下的间隙,确定穿刺点的方法是,:,取,两侧髂嵴的最高点作联线,，与脊柱相交处,为第,4,腰椎,L34,棘突间隙,记住,穿刺方法,(,六,),阻滞平面的调节,阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限,临床上常以针刺,皮肤测痛,的方法来判断，,用手测试皮肤,触觉,消失,(,温觉、反射、肌颤,),观察运动神经,麻痹,的进展情况,骶神经被阻滞时，足趾即不能活动,腰神经被阻滞则不能屈膝,T,7,神经以下被阻滞时病人咳嗽，可见腹肌,松软膨起，,一般运动神经麻痹的平面要比感觉神经阻滞平面低两个脊神经节段,L3,最高,T6,最低,麻醉平面的调节,穿刺间隙,病人体位,注药速度,局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重,针口方向,身高,（,1,）穿刺部位,脊柱生理曲度：仰卧时，,L,3,最高，,T,5,最低,L,23,穿刺注药仰卧药液向胸段移动麻醉平面偏高,L,34,或,L,45,穿刺注药仰卧药液向骶段方向移动麻醉平面偏低,腹部手术易选,L,23,；下肢及会阴肛门手术,L,34,以下,（,2,）体位和比重：,是调节麻醉平面的两个重要因素,注药后应在,510 min,之内调节体位,重比重向低处流，轻比重液向高处流,（,3,）注药速度：,速度愈快，范围愈广,速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小,注射速度,l ml/5,秒,（,4,）穿刺针斜口方向：,向头侧，麻醉平面易升高,反之，麻醉平面不易上升,（,七,）并发症,术中并发症,血压下降、心率减慢,呼吸抑制,恶心呕吐,术后并发症,腰麻后头痛,尿潴留,化脓性脑脊膜炎,腰麻后神经并发症,（,1,）脑神经麻痹,（,2,）粘连性蛛网膜炎,（,3,）马尾丛综合征,术中并发症,（一）血压下降、心率减慢,：,脊麻最常见并发症,1,、原因：脊麻,交感,N,广泛,(-),静脉回流,CO BP,2,、危险：,BP,心肌、脑缺血,3,、处理：,（,1,）麻醉前扩容，补液,（,2,）,BP,仍不升血管加压药，麻黄碱,510mg,（二）呼吸抑制,1.,原因：因阻滞平面过高引起,2.,表现：胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式呼吸、发绀,严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏,3.,处理：吸氧、面罩辅助呼吸,呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸,（三）恶心呕吐,：发生率高达,13%42%,1,、原因：,（,1,）脊麻,BP,过低脑缺氧呕吐中枢,(+),恶心呕吐,（,2,）迷走神经亢进胃肠蠕动增强恶心呕吐,（,3,）术中牵拉迷走,-,迷走反射,(+),恶心呕吐,（,4,）对术中辅助药敏感,2,、处置：纠正低,BP,，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品，暂停手术刺激,术后并发症,（一）腰麻后头痛,：,最常见脊麻并发症，发生率,330%,脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起,预防措施,操作注意事项,:,局麻药采取高压蒸气灭菌,皮肤消毒液应待干燥后用灭菌纱布擦净,病人采取自然侧卧位，,不过度屈背,穿刺及注药应,严格无菌操作,。,治疗,:,可依头痛程度分别进行,轻微头痛,:,经卧床,2-3,天即自行消失。,中度头痛,:,病人平卧或采用头低位，每日输液,2500-4000ml,，并应用镇静药或肌注小量镇痛药如哌替啶,50mmg,。,严重头痛,:,除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法注血，其成功率甚至可达到,97.5%,记住,（二）尿潴留,1,、原因：脊麻,S2,4(-),膀胱张力丧失膀胱过度充盈,2,、影响：膀胱过度充盈刺激腹膜,BP,、,HR,3,、处置：导尿，可自行恢复,（三）化脓性脑脊膜炎,1.,原因：因局部皮肤感染、脓毒血症引起,2.,表现：头痛、颈项强直、呕吐,3.,处理：对症治疗、加抗菌素,（四）腰麻后神经并发症,1,、,脑神经麻痹,：外展神经、听神经多见,眩晕、斜视、复视,2,、,粘连性蛛网膜炎,：,感觉障碍、感觉丧失、瘫痪,脑脊膜慢性增生性反应,3,、,马尾综合征,脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复,N,系统,-,鞍骶,N,受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹,恢复异常缓慢,注意：,一旦出现神经系统并发症，应对神经系统全面检查,并请专科医师进行会诊,最好的预防是操作谨慎，一旦腰穿困难，最好放弃,1.,脑神经受累,发生率,0.25%,，以第六对脑神经最多,2,假性脑脊膜炎,发生率,1,：,2000,，,34,天后,3,粘连性蛛网膜炎,数周或数月出现症状（逐渐出现）,带入具有刺激性异物及化学品、高 渗,G,、蛛网膜下隙出血,4,马尾神经综合征,恢复异常缓慢,5,脊髓炎,局麻药对含磷脂组织的影响，表现为感觉丧失、松弛性麻痹,五、连续蛛网膜下隙阻滞,小结,、,掌握对机体的作用、常用的局麻药及麻醉管理,;,2,、重点掌握的全身影响，的禁忌证，影响麻醉平面重要因素及的并发症。,第二节 硬脊膜外阻滞,一、概 述,概念：将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞。,硬膜外阻滞有,单次法,和,连续法,两种,硬膜外麻醉的简史,1901,年,Cathelein,首先将可卡因注入骶腔中获得骶神经的麻醉作用。,1920,年西班牙军医,page,最先使用腰部硬膜外间隙阻滞。,硬膜外麻醉发展最快，应用最广是在,1949,年，,Curbollo,将连续蛛网膜下腔阻滞技术,应用于硬脊膜外间隙以后，迄今对硬膜外阻滞的认识已显著提高，以致使这种麻醉方法成为目前最常用的麻醉方法之一，尤其是在我国中、小城市和广大农村医院内。,硬膜外阻滞分为四类,:,1,高位硬膜外阻滞,于,C5T6,之间进行穿刺，阻滞颈部及上胸段脊神经，适用于甲状腺、上肢或胸壁手术。,2,中位硬膜外阻滞,穿刺部位在,T6Tl2,之间，常用于腹部手术。,3,低位硬膜外阻滞,穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术。,4,骶管阻滞,经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术。,(,一,),局麻药作用的部位,作用机制仍不清楚,局麻药经,多种途径,发生作用,主要作用方式,:,椎旁阻滞,脊神经根,经根蛛网膜绒毛阻滞,“延迟”的脊麻,局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下,隙,(,二,),局麻药在硬膜外间隙的扩散相关因素,局麻药容量、浓度,注药速度,0.3,0.75ml/s,注药后体位,身高,年龄,妊娠,糖尿病及动脉硬化,身体情况,脱水、休克、恶液质,1.,局麻药的容量和浓度,一般认为,大容量,局麻药,阻滞范围广,，容量是决定硬膜外阻滞,“量”,的重要因素,高浓度,局麻药使神经,阻滞更完全,，浓度是决定硬膜外阻滞,“质”,的重要因素,浓度对阻滞范围也有影响,，浓度高、范围较广，虽然此影响的意义不及对,质,的影响重要，但临床上仍应充分考虑这一因素。,硬膜外阻滞的效果既要有足够的阻滞范围，又要阻滞完全，质与量并重，,二者均不可偏废,阻滞的质量是局麻药容量与浓度的乘积，根据计算同一年龄组，,每一节段所需局麻药的绝对量,(,浓度,容量,),几乎是相等的,2,局麻药注射的速度,有人认为快速推注利于局麻药扩散，可获得较为宽广的阻滞平面,但较多人认为局麻药注射速度过快，增加血管对局麻药吸收量，阻滞的神经节段增加有限。,注射过快使病人眩晕不适,普遍认为注射药液速度以,0.3,0.75MLml/s,为好。,3,体位,体位对局麻药在硬膜外间隙扩散的影响尚无统一的意见,体位可促使药物按重力方向扩散，如头低位可促使阻滞平面向上延伸,3,5,个神经节段,临床上很少应用体位来控制阻滞平面,4,身高,主张对高身材的病人应相应增加局麻药量。,除非身材特高或过矮，一般用药量并无多大差异。,5,年龄,1820,岁脊椎生长停止,以后用药量随年龄增长而逐渐下降。,6,，妊娠,足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为末孕时的,1/3,，其原,因有两方面,:,足月子宫,压迫下腔静脉,，一部分从下肢及盆腔器官来的静脉血，分流到椎管内静脉丛，,怒张的静脉使硬膜外间隙有效容积减少，,因而局麻药扩散平面自然增大,内分泌改变的影响,:,妊娠期由于,孕激素及雌激素,的影响,基质中的,胶原纤维减少,粘多糖,的比值,增高,在,基质中成网状结构,，而且其间,的自由液体增多,故有利于局麻药的扩散。,7,动脉硬化,糖尿病,及动脉硬化的病人，硬膜外阻,滞所需的,局麻药量比正常人少,。起效,时间却延缓。（异常广泛阻滞）,8,其他,脱水、休克及恶液质病人，为获得与一般病人同样的阻滞神经节段需药量都有所,减少,（三）硬膜外间隙的压力,硬膜外间隙呈现负压，,负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高，约为,98%,腰部次之，为,88.3%,骶管不出现负压。,负压的大小,颈部为,-2,-6cmH20,胸部,-2,-9cmH20,腰部,+2-6CmH20,。,负压的形成,负压是由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来,穿刺时硬膜被推开,影响负压的某些因素,咳嗽,屏气,妊娠等，使硬膜外间隙,负压变小、消失，甚至出现正压,。,分娩接近于子宫颈完全扩张时压力升高可达,1112cmH20,，对局麻药在硬膜外间隙扩散产生影响。,(,四,),硬膜外阻滞的影响,1,对中枢神经系统的影响,直接影响有三方面,:,1.,注药后有一过性的脑脊液压升高引起短时间,头晕,2.,局麻药中毒而引起,惊撅,3.,连续硬膜外阻滞时局麻药累积性吸收，可出现精神症状和幻觉，而不出现抽搐和低血压,间接影响,是阻滞后低血压引起,记住,2,对心血管系统影响,硬膜外阻滞对心血管系统的影响大约有三,方面的因素。,(1),神经性因素交感神经阻滞,阻力及容量血管扩张,T4,以上心脏交感神经阻滞,心动过缓,心收缩力减弱,2,对心血管系统影响,(2),药理性因素,硬膜外间隙的局麻药吸收后，对平滑肌产生抑制,同时阻滞,-,受体阻滞心排出量减少,酸血症时此抑制作用更为严重。,肾上腺素吸收后兴奋,-,受体，心排出量增加，周围阻力下降。,(3),局部因素,:,局麻药注人过快,脑脊液压升高,引起短暂的血管张力及心排出量反射性升 高。,3,对呼吸系统影响,硬膜外阻滞,对呼吸系统的影响取决于,阻滞平面的高度，尤以,运动神经被阻滞的范围,更为重要。,(1),阻滞平面的影响,:,平面愈高影响愈大,T8,以下影响不大,T2-4,或颈部膈神经受累,(2),局麻药,种类、浓度,的影响,:,利多卡因及布比卡因（罗哌卡因）对呼吸影响最小,0.8,1%,利多卡因对运动神经纤维影响最小。,(3),硬膜外阻滞用于老年、体弱、久病或过度肥胖病人，如阻滞平面过高、低到不足以维持静息通气的程度。,(4),其他因素,:,术前用药,及辅助用药,手术操作,4,对内脏的影响 硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响,5,对肌张力的影响 硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞,三、硬脊膜外阻滞的临床应用,(,一,),适应证,:,适用于腹部手术,凡适于蛛网膜下隙麻醉的下腹及下肢等手术，均可采用硬膜外麻醉,颈部、上肢及胸部手术也可应用硬膜外麻醉,禁忌证,:,慎用,对严重贫血,高血压症,心脏代偿功能不良者,禁用,严重休克病人,穿刺部位有感染病灶者,对呼吸困难的病人也不宜选用颈、胸段硬膜外麻醉。,记住,记住,记住,(,二,),麻醉前访视和麻醉前用药,(,三）常用局部麻醉药,利多卡因,丁卡因,布比卡因,左旋布比卡因,罗哌卡因,（四,),应用局麻药的注意事项,1,局麻药中,加用肾上腺,素,2,局麻药浓度的选择,3,局麻药的混合使用,4,注药方法,试验剂量,首次总量,追加维持量,(,五,),硬膜外间隙穿刺术,1,体位,侧卧位,坐位,2,穿刺点的选择,穿刺点应根据手术部位选定，一般取,支配手术范围中央的脊神经,相应的棘突间隙,连续硬膜外穿刺点，可比单次法者低,1,2,个棘突间隙。,各种手术选用穿刺间隙和导管方向,手术部位,手术名称,穿刺间隙,导管方向,颈部,甲状腺、颈部淋巴结,颈,4,5,或颈,5,6,向头,上肢,上肢各种手术,颈,7,胸,1,向头,胸璧,乳癌手术,胸,4,5,或胸,5,6,向头,上腹部,胃、胆、脾、肝、肝手术,胸,8,9,向头,中下腹部,小肠、结肠,胸,9,10,向头,泌尿系统,肾、肾上腺、输尿管手术,胸,10,11,向头,盆腔,膀胱、前列腺手术,子宫、卵巢手术,胸,11,12,、腰,3,4,向头,会阴,肛门、尿道、会阴手术,腰,3,4,或骶管阻滞,向尾,下肢,下肢各种手术,腰,2,3,、腰,3,4,向头,为确定各棘突的位置，可参考体表解剖标志,颈部最大突起的棘突为第,7,颈椎棘突,两侧肩胛冈连线为第,3,胸椎棘突,肩甲角连线为第,7,胸椎棘突,两侧髂嵴最高点的连线为第,4,腰椎棘突或,L3,4,棘突间隙。,3,穿刺术,(1),直人法,(2),侧人法,4,硬膜外间隙的确定,(1),阻力突然消失,(2),负压现象,悬滴法,玻管法,(,六,),连续硬膜外阻滞置营方法,1.,插管操作步骤,2,插管注意事项,导管软硬,遇阻力须将导管与穿刺针一并拔出,插管过程中如病人出现肢体异常或弹跳，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管,导管内流出全血,(,可用含少量肾上腺素的生理盐水作冲洗,？,),可考虑另换间隙作穿刺置管,为阻止硬膜外间隙内的药液回流人注射器，可用胶布把注射器芯固定,（七）硬膜外阻滞平面的调节,1.,导管的位置和方向,2.,药物容量和注药速度 容量愈大、注速愈快、阻滞范围愈广,快速注药时，血管吸收率增加。,临床实践证明：,快速注药对扩大阻滞范围的作用有限,而阻滞不全的发生率却因之增加,麻醉作用也随之缩短。,（七）硬膜外阻滞平面的调节,3.,体位,硬膜外间隙注人药物，其扩散,很少受体位的影响,，故临床可不必调整体位。,（七）硬膜外阻滞平面的调节,4,病人的情况,婴幼儿所需药液量小。,老年人硬膜外间隙缩小用药量少,先注射,23ml,作为试验量，观察阻滞范围大小后再酌情分次减量追加药液,妊娠后期用药量比常用量减少一半,有些病理因素，如全身情况差、脱水、血容量不足、腹内压增高，可加速药液扩散，用药量应格外慎重。,(,八,),硬膜外阻滞失败,1,阻滞,范围达不到,手术,要求,的原因有,穿刺点离手术部位太远,多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连，局麻药扩散受阻等。,2,阻滞不完全,的原因有,麻醉药的浓度和容量不足,硬膜外导管进人椎间孔,导管在硬膜外间隙未能按预期方向插人,3,完全无效,的原因有,导管脱出或误人静脉,导管扭折或被血块堵塞，无法注人局麻药,硬膜外穿刺失败,4,硬膜外穿刺失败的原因有,病人体位不当,脊柱畸形,过分肥胖,穿刺点定位困难,穿刺针误人椎旁肌群或其他组织而未被察觉。,遇下列情况时应考虑放弃硬膜外阻滞,:,多次穿破硬脊膜,穿刺或置管时误伤血管,证实误伤脊髓或脊神经,导管被割断而残留于硬膜外间隙时。,(,九,),硬膜外阻滞术中病人的管理,参照蛛网膜下隙阻滞,（四）并发症,术中并发症,全脊髓麻醉,局麻药毒性反应,血压下降,呼吸抑制,恶心、呕吐,术后并发症,神经损伤,硬膜外血肿,脊髓前动脉综合征,硬膜外脓肿,导管拔出困难或折断,术中并发症,（一）全脊椎麻醉,发生率平均为,0.24%,1.,原因：,硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔全脊麻,2.,临床表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、呼吸停止,3.,处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定,(1),神志消失、呼吸停止气管插管人工通气,(2),低血压加速输液、血管收缩药升高血压,(3),循环稳定，,30min,后可清醒,(4),全脊麻持续时间与使用的局麻药有关：,(5),尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复,4.,预防：,(1),预防穿破硬膜,:,(2),强调试验剂量：,给全量前先注入试验剂量,3,5ml,，观察,5,10min,改变体位后如再次注药也应再次注入试验剂量，,有报道开始时为正常的节段性阻滞，术中病人躁,动使导管移位，刺入蛛网膜下腔，再次注药时出,现全脊麻，经导管抽出脑脊液,穿破硬膜,1,原因,硬膜外阻滞穿破硬膜的原因有操作因素及病人因素两方面。,(1),操作因素,:,初学者、麻醉人员麻痹大意,用具不合适,:,穿刺针斜面过长,导管质地过硬,(2),病人因素,:,多次接受硬膜外阻滞，硬膜外间隙因粘连而变窄，甚至闭锁,脊柱畸形或病变,腹内巨大肿块或腹水，脊柱不易弯曲而造成穿刺困难,老年人韧带钙化,因先天性硬膜菲薄,小儿,由于其硬膜外间隙较成人更为狭窄,在全麻或麻醉下操作，更易穿破硬膜,穿破硬膜,2,预防,预防的首要措施在于思想上重视，每次硬膜外穿刺都应谨慎从事,对初学者严格要求，耐心辅导，每次都要按正规操作规程施行,不要过分依赖各种硬膜外间隙指示装置，因各类指示装置都有一定穿破率，麻醉医师的知识及经验对确定穿刺针进大硬膜外间隙无疑更重要,熟练掌握各种人路的穿刺方法，遇困难时可随意改换进针方式以求顺利成功,操作轻巧从容，勿求速而不达,用具应仔细挑选，弃掉不合用的穿刺针及过硬的导管，各种指示进入硬膜外间隙的指征要综合地分析判断，其中最为重要的是第一次试验量。,3,穿破后处理,一旦硬膜被穿破，最好改换其他麻醉方法，如全麻或神经阻滞。,穿刺点在腰,2,以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者，可审慎地施行脊麻。,（二）局麻药毒性反应,原因：,硬膜外间隙有丰富的静脉丛，吸收快,导管意外置入血管内,导管损伤血管，吸收快,一次用量超过限量,（三）血压下降,：多胸段,1.,交感神经阻滞,阻力血管、容量血管扩张,血压下降,心加速神经阻滞心动过缓,2.,多于注药后,20 min,内出现,3.,补液扩容，必要时麻黄碱,5l0 mg,4.,黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡,麻药耐量小，平面往往偏高，,BP,波动大,术前适当纠正，酌减药量,（四）呼吸抑制,颈部及上胸部,肋间肌和膈肌麻痹,仔细观察，并作好对呼吸急救准备,颈部及上胸部小剂量、低浓度,（五）恶心呕吐,牵拉胃、胆囊等内脏牵拉痛或牵拉反射,及时静注辅助药，哌替啶、异丙嗪或氟哌啶,仍无效迷走神经和腹腔神经丛封闭,必要时改用全麻、或静注小剂量氯胺酮,术后并发症,（一）神经损伤,：,由穿刺针及硬膜外导管所致,神经根损伤：,触电感或痛感，以感觉障碍为主，有典型根痛症状，少有运动障碍。感觉障碍与穿刺点平面一致,脊髓损伤：剧痛，偶一过性意识障碍。感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低一节段、上胸部低二节段、下胸部低三节段,（二）硬膜外血肿,:,罕见，但在硬膜外并发截瘫的原因中占首位,1.,原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛,直接原因：穿刺针、尤其是置入导管的损伤,促因：病人凝血机制障碍、抗凝血治疗,2.,表现：先背痛，随后肌无力、括约肌功能障碍，最后完全性截瘫,3.,诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、,CT,或磁共振,4.,预后：取决于早期诊断和及时手术,5.,处理：椎板切开减压,6.,预防：凝血障碍、正使用抗凝治疗的病人应避免椎管内麻醉穿刺、置管时应轻柔，切忌反复穿刺,万一硬膜外腔出血生理盐水多次冲洗，待回血变淡后，改用其他麻醉方法,（三）,硬膜外脓肿,：,(1),原因：麻醉用具、局麻药被污染,穿刺针经过感染组织,其他部位有感染灶，细菌经血行至硬膜外间隙,(2),表现：,潜伏期,13,天或更长,全身征象：头痛、畏寒及白细胞增多,局部症状：背痛，其部位常与脓肿发生的部位一致，疼痛剧烈，咳嗽、弯颈、屈腿时加剧，并有叩击痛,神经症状：,47,天出现神经根刺激症状,-,放射状疼痛，继而肌无力，最终截瘫,(3),诊断：典型表现、椎管内造影、诊断性穿刺有脓液溢出,应重视早期出现运动无力、感觉减退、括约肌障碍,(4),预后：取决于手术的早晚，凡手术延迟者可致终身瘫痪,有感染或有全身性感染,(,败血症,),，应禁行硬膜外阻滞,(5),处理：切开减压，脓肿清除,(6),预,防：因治疗效果较差，应强调预防为主,麻醉用具、药品应严格无菌，遵守无菌操作规程,（四）脊髓前动脉综合征,：,1.,原因：,脊髓前动脉是一根终末动脉、吻合支少，供应脊髓截面前,2/3,的区域血供范围大而血流相对较少易遭缺血性损害 迅速引起以运动功能障碍为主的神经症状,(,永久性、无痛性截瘫,),2.,诱发因素：,血管原有病变,(,如糖尿病,),局麻药中肾上腺素浓度过高,麻醉前休克、麻醉中长时间低血压,（五）导管拔出困难或折断,：,1.,原因：,(1),穿刺针割断：,(2),导管质地不良：,(3),拔出困难,(4),置管过深,2.,处理：,原则是尽可能取出。,骶麻与鞍麻,骶管阻滞：,经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经。,是硬膜外阻滞的一种。,穿刺失败率高。,鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞的一种，仅阻滞骶尾神经。,适应证和禁忌证：,适用于直肠、肛门和会阴部手术。,穿刺点感染和骶骨畸形禁忌。,总结,三间隙,三韧带,三被膜,局麻药：*,caine,酯类，酰胺,三神经。神经阻滞镇痛同时会影响心血管、呼吸、消化、泌尿等系统功能。操作不当会损伤脊髓和神经。,腰麻与硬膜外麻醉比较：,SA CEA,相同点,脊神经阻滞,禁忌证,向两侧,（节段性麻醉）,向头,(,截断性麻醉）,维持时间,SA CEA,扩散方式,生理反应快慢,麻药用量,少 多,五 脊麻,-,硬膜外麻醉,Combined Epidural and Spinal Anesthesia,腰麻联合硬膜外麻醉：缩短起效时间，加深阻滞，完善麻醉，延长作用时间。,是否满足手术要求,病人的生理状况是否能耐受,麻醉医师的经验,手术大夫的技术和偏好,患者是否同意,麻醉方法的选择：,Epidural needle,（硬膜外穿刺针）,Epidural catheter,（硬膜外导管）,穿刺部位（,site of puncture),硬膜外穿刺,Loss-of-resistance technique to identify the epidural space,硬膜外置管,硬膜外注药,固定硬膜外导管,术中连续硬膜外注药,第五节,分类（按阻滞平面）,(2),阻滞顺序,脊麻对循环的影响,脊麻时发生恶心呕吐的原因,蛛网膜下隙阻滞的临床,应用,禁忌证,穿刺部位,脊神经的体表分布图,影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素,血压下降和心率缓慢,蛛网膜下隙阻滞的并发症,思考题,1,腰麻对生理的影响下列叙述哪项错误,A,阻滞交感神经节前纤维，使动、静脉扩张，回心血量减少,B,低血压的发生率及下降幅度与麻醉平面有关,C,高位腰麻因使血压下降而通过压力反射使心率增快,D,麻醉平面在,T8,以下时呼吸功能基本无影响,E,腰麻时胃肠蠕动增加，胆汁反流人胃，易致恶心、呕吐,2,脊神经与局部麻药接触后，最先被阻滞的是,A,感觉神经,B,运动神经,C,副交感神经,D,交感神经,E,膈神经,3,患者，女，,38,岁，在腰麻下行卵巢囊肿剥除术，术后第,2,天下床活动时出现头痛。下列处理哪项不恰当,A,平卧休息,B,使用镇痛药,C,积极输人,10%,葡萄糖,D,针刺治疗,E,必要时硬膜外腔注人生理盐水等,谢谢！,