肿瘤化学治疗的毒副作用及防治.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,肿瘤化学治疗的毒副作用,及防治,1,肿瘤化学治疗的毒副作用的分类,胃肠道反应,血液毒性,肝功能损害,肾功能损害,心脏毒性,肺毒性,神经毒性,过敏反应,局部毒性,其他,2,胃肠道反应,呕吐,类别,内容,特点,急性呕吐,应用抗癌药物后,24,小时内发生,多发生于用药后,1-2,小时,特别多见于初次化疗者,迟发性呕吐,应用抗癌药物后,超过,24,小时发生,有时可持续数日,预期性呕吐,应用抗癌药物,之前发生,是一种条件反射,易感性由多种因素决定,3,化疗引起恶心呕吐的机制,化疗药物,胃肠道嗜铬细胞,与,5-HT,3,受体结合,5-,羟色胺（,5-HT,）,呕吐信号通过迷走神经,呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、内脏躯体运动核）,破坏,恶心呕吐,恐惧、焦虑等情绪,血小板,摄取,胃肠道,延髓化学感受体激发区（,CTZ,）,5-HT,3,受体,直接刺激,4,常用止吐药物分类及作用机理,药物,作用机制,作用部位,疗效,副作用,激素类,一般,消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠潴留,抗组胺类,（非那根）,抗血清素,周围神经系统及中枢神经系统,一般,口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛,吩噻嗪类,（氯丙嗪）,抗,-DOPA,延髓催吐化学感受区和周围,神经系统,好,低血压、体温降低、中枢受抑、肝功能损害,胃复安,抗,-DOPA,及抗,5-HT,3,周围神经系统及,中枢神经系统,较好,嗜睡、乏力、锥体外系综合征,苯二氮卓类,（安定）,抗血清素,大脑皮层,一般,嗜睡、乏力、便秘、心悸,5-HT,受体结抗剂,（托烷司琼）,抗,5-HT,3,延髓催吐化学感受区和周围系统,好,头痛、便秘、轻度的转氨酶升高,5,化疗引起呕吐的处理原则,急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或,5-HT,3,受体拮抗剂与地塞米松配合；,迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；,预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。,6,化疗后口腔炎及预防措施,早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，并且由于疼痛而影响进食。多在化疗后,5-14,天出现，持续,7-10,天可愈合。,预防措施,向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观,察患者口腔内感觉及味觉有无变化；,进食后,30,分钟用复方硼酸溶液、,3%,碳酸氢钠或,3%,双氧水含漱；,忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺,激性食物。,7,口腔炎护理措施,用,0.2%,的洗必泰或地塞米松,10mg,、庆大霉素,16,万,U,的生理盐水进食前含漱，每次,10-15ml,，在口内保留,0.5-1,分钟，每天,2-3,次，减轻疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复；,疑有霉菌感染则应予,5%,碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌感染可用,3%,双氧水含漱；,进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；,口腔溃疡出血严重者可用,G-CSF,或,GM-CSF,口含及锡类散等外敷治疗。,8,化疗引起腹泻,-,机制,抗肿瘤药物,粘膜完整性破坏,小肠吸收面积减少,肠绒毛受损或剥脱,肠粘膜萎缩、变短,糖类等食物肠内发酵,消化功能障碍,肠内渗透压增加,吸收障碍,细胞间质外液体渗透至肠腔,腹泻,肠痉挛,肠胀气,发生率,75%,9,化疗药物引起腹泻治疗原则,每日,超过,5,次,或出现,血性腹泻,时应立即停止化疗并需要及时对症治疗；,轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；,腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量，,维持水及电解质平衡，尤其要,防止低钾,的发生；,大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆菌感染。,对于由,5-Fu,、,CPT-11,、,HCPT,、导致的腹泻可能会引起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的腹泻大多会自行缓解。,10,化疗药物引起的便秘,原因：,临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是,5-HT3,受体拮抗剂。其他因素包括：肿瘤肠道内、外梗阻、饮食因素、长期卧床等。,秘的措施,防治便秘的措施：,多食富含纤维性食物；,进行适当的运动；,适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水；,对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或,/,和合,并应用,5-HT,3,受体拮抗剂，可预防性应用粪便软化,剂或缓泻剂。,11,骨髓抑制的分度,指标,（单位）,正常,I,II,III,IV,白细胞,（*,10,12,/L,）,4.0,3.0-3.9,2.0-2.9,1.0-1.9,2.0,1.5-1.9,1.0-1.4,0.5-0.9,100,75-99,50-74,25-49,110,95-109,80-94,65-79,9,肾小管坏死,发生率明显低与,DDP,，毒性与,AUC,有关,BCNU,1200 mg/m,2,肾小管萎缩，,肾小球坏死,剂量累积毒性,CTX,50mg/kg,出血性膀胱炎,大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎,IFO,1.2m g/m,2,出血性膀胱炎,大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎,MTX,HD-MTX-CFR,肾小管、,肾小球坏死,直接损害肾小管和肾小球，碱化尿液、,CF,解救,MMC,30 mg/m,2,溶血性尿毒症,剂量累积毒性,26,防治肾毒性的经验,肾毒性多发生于用药后,7-12,天，一个月左右恢复，少数不可逆。临床上多在复查肾功能时发现,BUN,、,Cr,升高，,GFR,下降。,化疗前评估患者的肾功能；,对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用肾毒性强的化疗药；,使用,DDP,等肾毒性强的药物时，要求应用前、后,6,小时内尿量保持在,150-200ml/h,，在后的,2-3,天内维持尿量,100ml/h,以上；如胸、腹腔用药水化需要,5-7,天；,对于肿瘤负荷较大、化疗敏感的肿瘤进行大剂量化疗时，应同时合用促进尿酸排泄的药物。,一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于,3000ml,。,27,化疗药物引起的肺毒性,肺毒性发病机制：,氧化和抗氧化系统失衡学说；,免疫学说；,基质修复学说；,蛋白分解学说；,中枢神经系统学说。,引起肺毒性的主要药物：博来霉素（,BLM）,、马利兰（,BUS）、,卡氮芥（,BCNU）、,丝裂霉素（,MMC）、,甲氨喋呤（,MTX）,28,化疗药物引起的肺毒性,例：博来霉素,博来霉素引起的肺毒性，发病隐匿和迟缓，停药一个月可发生哮喘、干咳、呼吸急促、连续发烧、双肺闻及 细罗音。,临床表现：干咳、间断出现呼吸困难、气急；,血气分析：动脉低氧血症；,肺功能检查：弥漫能力降低及限制性肺病变；,X,线：肺弥漫性间质性病变及肺底片状侵润；,活检：非典型肺泡细胞，纤维性渗出和透明膜性病变；2-4月后可发展为广泛间质纤维化和肺泡纤维化；,29,化疗药物肺毒性的防治措施,用药前对患者身体状况进行全面评估，高龄、肺功能不良,慢性支气管炎患者应禁用或慎用博莱霉素等肺毒性发生率,高的药物；,严格掌握药物应用量，,BLM,累积量不宜超过,300mg,；,BCNU,、,CCNU,不宜超过,1200mg/m,2,和,1100mg/m,2,；,BUS,的阈值量为,500mg,；,BLM,、,BUS,、,MMC,等肺毒性发生率高的药物避免联合使用,或与放疗同时应用；,一旦发生肺毒性应立即停药，应用大剂量皮质类固醇激素，,逐渐减量并维持足够长时间，配合有效抗生素预防可能发,生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治疗。,30,抗肿瘤药物心脏毒性的分型,类型,发生时间,临床表现,急性毒性,（急性,心肌炎）,多在用药过程中发生，持续时间短,非特异性心电图变化：,T,波平坦、,S-T,段降低、室性早搏和室上性心律失常,亚急性毒性,常发生在第,1,或第,2,疗程给药后,4,周内,心包炎、心肌缺血和心功能障碍，充血性心力衰竭,慢性毒性,多在常规剂量治疗后,6-8,月发生,心肌病：低血压、窦性心动过速或过缓、心室肥大、心肌劳损、室上性心律失常，充血性心力衰竭,31,常用蒽环类药物的推荐累积量,药物,推荐剂量,柔红霉素,500,600mg/m,2,阿霉素,450,550mg/m,2,，如与,VCR,、,BLM,、,CTX,联用或心脏、纵隔同时或曾经放疗者应减至,300,450mg/m,2,表阿霉素,以往未曾用过阿霉素者，最高累积量为,900mg/m,2,；如曾用过阿霉素但低于,550mg/m,2,，则用量为阿霉素剩余量的,2,倍,阿克拉霉素,不宜超过,1100mg/m,2,；以往曾用过柔红霉素或阿霉素，则总量应在,600mg,以下,吡喃阿霉素,同表阿霉素,米托蒽醌,安全系数为表阿霉素的,2,倍,32,化疗药物的神经毒性,类型,药物,发生率,表现,抗代谢类,MTX,鞘内和大剂量应用时易发生，约,60%,急性期：化学性脑、脊髓膜炎，脑膜刺激症,亚急性期：中枢神经和小脑损害症状,慢性期：脑白质病，记忆力下降、痴呆等症状,Ara-C,5-Fu,鞘内和大剂量应用时易发生，可达,15%,37%,常规剂量应用时,脑白质和小脑损害症状：震颤、运动失调、构音障碍、定向力障碍等,急性小脑综合症：共济失调、定向力障碍等,长春碱类,VCR,50%,末梢神经和自主神经损害：由指尖开始的向心性麻木感、便秘,/,腹痛、直立性低血压、麻痹性肠梗阻等,铂类,L-OHP,DDP,85%,95%,50%,（大剂量应用时）,外周感觉神经病变：肢端感觉减退和,/,或感觉异常，伴或不伴痉挛，常由寒冷所触发；,30%,为听力障碍，外周感觉神经病变,紫杉类,PTX,70%,（用量,250 mg/m,2,）,以周围神经损害为主：肢端呈手套,-,袜子样麻木、灼热感，深部腱反射减弱，甚至肌力减退,TXT,50%,（,100 mg/m,2,连用,5,周后）,33,常见引起过敏反应的抗肿瘤药物,药物,发生率,反应类型,临床表现,顺铂,5%,以下,型,发热、瘙痒、咳喘、呼吸困难、出汗、眼,睑肿胀、支气管痉挛、荨麻疹、血压下降,氨甲喋呤,高剂量时发生率较高,型，偶有,型,型出现肺损伤表现，多是由于长期反复使用，导致机体产生相应的抗体（主要是,IgE,）,阿糖胞苷,有报道单用时可达,33%,型,长期应用易出现，用后数小时出现发热、倦怠感、骨关节疼痛、皮疹、结膜充血,VP-16,1%3%,型,呼吸困难、胸闷、血压下降、,意识障碍、皮疹,博莱霉素,10%,型,皮疹、瘙痒、呼吸困难、咳嗽，可能与机体内在性游离发热物质增多或组胺增多有关,L,门冬酰胺酶,6%43%,型,荨麻疹、呼吸困难、血压下降、喉头痉挛、喘鸣等，发生机制与抗体有关,紫杉类,轻症约,40%,，重症约,2%,型,呼吸困难、喉头痉挛、血管性水肿、荨麻疹、面部潮红等，与血浆游离组胺或赋形剂有关,34,化疗药物的过敏反应及处理原则,局部表现：,荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎；,全身表现：,型,-,型过敏反应，严重者会导致死亡。,处理原则：,对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏治疗。如：紫杉类、博莱霉素、,L,门冬酰胺酶，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须行抗过敏预处理；,局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好转后继续用药；,如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用,H,1,、,2,-,受体拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。,35,化疗药物的局部刺激性,主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。,根据静脉炎的临床表现可分为三类：,红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；,栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤有色素沉着；血流不畅伴疼痛；,坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层。,36,化疗外渗漏和化学性静脉炎预防施,用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；,注药前先向血管内注入,5-10ml,生理盐水，以确保静 脉血管通畅；,应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带和关节，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及,24,小时内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗；,注射化疗药物时应注意观察注射部位有无红斑、水 肿或疼痛。,37,化疗药物外渗后的处理步骤,立即停止注射，制动并保留注射针头,尽量回抽残留药物,可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压,注入皮质激素，并拔掉针头,据所用抗癌药物进行冷敷或热敷,密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗,疼痛剧烈者可用,2%,利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失,抬高患肢,物理治疗、中医药治疗、功能锻炼,38,脱发的预防和护理,化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。脱发最早见于化疗后,1-2,周，,2,个月后达到高峰，化疗停止,1-2,个月开始再生。,预防措施：,应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品；,避免使用电吹风、卷发器、染发及过分梳头；,化疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。,39,谢谢！,40,