协和版儿科护理学-第五章-新生儿及患病新生儿的护理√.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,第五章 新生儿及患病新生儿的护理,第五章,新生儿及新生儿疾病患儿的护理,1,第一节 新生儿分类,主要内容,第二节 正常足月儿和早产儿的特点及护理,第三节 新生儿窒息,第四节 新生儿缺氧缺血性脑病,第五节 新生儿肺透明膜病,第九节 新生儿坏死性小肠结膜炎,第八节 新生儿破伤风,第七节 新生儿溶血病,第六节 新生儿黄疸,2,新生儿期,指自出生断脐带到满,28,天这段时间。,围生期,从孕期满,28,周至生后,1,周。,新,生,儿,概,念,概述,3,第一节 新生儿分类,4,根据胎龄分类,根据出生体重分类,根据出生体重和胎龄关系分类,高危儿,新,生,儿,分,类,5,根据,胎龄,分类,1.,足月儿,:,胎龄满,37,周至未满,42,周的新生儿。,2.,早产儿：指胎龄未满,37,周的新生儿。,3.,过期产儿,:,指胎龄满,42,周以上的新生儿。,足月儿,早产儿,过期产儿,6,根据,出生体重,分类,1.,正常出生体重儿,:,出生体重,2500,4000g,。,2.,低出生体重儿,:,出生体重不足,2500g,。其中出生体重不足,1500g,者又称,极低出生体重儿,；出生体重不足,1000g,者又称,超低出生体重儿,。,3.,巨大儿,:,出生体重超过,4000g,。,7,巨大儿,正常体重儿,极低出生体重儿,超低出生体重儿,根据,出生体重,分类,8,根据,出生体重和胎龄关系,分类,1.,适于胎龄儿,:,出生体重在同胎龄儿平均体重第,10,90,百分位者。,2.,小于胎龄儿,:,出生体重在同胎龄儿平均体重第,10,百分位以下者。,3.,大于胎龄儿,:,出生体重在同胎龄儿平均体重第,90,百分位以上者。,9,新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线,10,高危儿,:,指已发生或可能发生危重情况的新生儿。,包括以下几种情况,:,异常妊娠史,异常分娩史,异常新生儿,高危儿,目录,11,第二节 正常足月儿和早产儿的特点及护理,12,概念,正常新生儿,:,是指出生时胎龄满,37,42,周，体重在,2500,4000,g,，身长超过,47,cm,，无畸形和疾病的,活产,婴儿。,早产儿,:,是指出生时胎龄未满,37,周的,活产,新生儿。,足月小样儿,:,是胎龄满,足月,而体重在,2500g,的以下,活产,新生儿。,13,外观特点,正常新生儿,早产儿,哭声,响亮,低弱,肌张力,良好,低下,皮肤,红润、皮下脂肪丰满,红嫩、皮下脂肪少,毛发,毳毛少、头发分条清楚,毳毛多、头发细而乱,耳壳,软骨发育良好,耳舟成形,软、缺乏软骨,耳舟不清楚,14,正常新生儿,早产儿,指、,趾甲,达到或超过指、趾端,未达指、趾端,乳腺,乳晕清楚、结节,4mm,乳晕不清、无结节,或结节,4mm,跖纹,整个足底遍及足纹,足底纹少,外生,殖器,男婴睾丸已降至阴囊,女婴大阴唇盖小阴唇,男婴睾丸未降或未全降,大阴唇不能遮盖小阴唇,外观特点,15,足月儿,外 观,四肢屈曲状,肌张力差,早产儿,16,红润，皮下脂,肪丰富，毳毛少,足月儿,绛红，水肿，发亮，毳毛多,早产儿,皮 肤,17,耳软骨发育好,耳舟成形、直挺,足月儿,耳 壳,耳软骨发育不良,耳舟不清,早产儿,18,足月儿,乳腺结节,4mm,，平均,7mm,乳 腺,早产儿,乳腺无结节或结节,4mm,19,足月儿,睾丸已降，阴囊多皱摺,外生殖器（男）,早产儿,睾丸未降、阴囊少皱摺,20,早产儿,大阴唇不能遮盖小阴唇,足月儿,大阴唇遮盖小阴唇,外生殖器（女）,21,早产儿,跖纹少,足月儿,跖纹遍及整个足底,跖 纹,返回,22,足月儿,早产儿,体温调节,功能差、功能更差、,易散热、脱水热 易发生硬肿症,呼吸系统,40-50,次,/,分、不规则、易出现周期性呼吸,腹式呼吸 、呼吸暂停、呼吸窘迫综合,症等,循环系统,心率,100-160,次,/,分、,BP,心率更快、,BP,较足月儿低,70/50 mmHg,血液系统,血容量平均,85ml/kg,血容量约,89-105ml/kg,、,易出血,生理特点,23,足月儿,早产儿,消化系统,溢奶、呕吐；易吸收母乳 易呛奶、溢乳；易发生,中的抗体、易中毒 坏死性小肠炎；,生理性黄疸相对较轻 生理性黄疸重、易发生,核黄疸,泌尿系统,肾脏功能较差 肾脏功能更差,神经系统,出生时已具有四大反射 无或不完整、,即觅食、吸吮、易发生缺血缺性脑病,拥抱、握持反射,免疫系统,IgG,含量高、,IgG,含量低、,IgA,、,IgM,低 更易发生感染,易发生感染,生理特点,24,生理性体重下降,乳腺肿大和假月经,生理性黄疸,“,马牙,”,和,“,螳螂嘴,”,新生儿粟粒疹,新生儿特殊生理状态,25,生理性体重下降,正常新生儿体重早期变化,新生儿特殊生理状态,26,乳腺肿大,乳腺肿大和假月经,新生儿特殊生理状态,假月经,27,马牙,马牙,和,“,螳螂嘴,”,新生儿特殊生理状态,脂肪垫,“,螳螂嘴,”,28,新生儿特殊生理状态,皮肤无黄染 生理性黄疸,生理性黄疸,29,新生儿粟粒疹,新生儿粟粒疹,新生儿特殊生理状态,30,足月儿 早产儿,1),有体温改变的危险,1,）体温过低,2,）有窒息的危险,2,）不能维持自主呼吸,3,）有感染的危险,3,）营养失调,4,）有感染的危险,护理诊断,31,1.,保持呼吸道通畅,新生儿刚娩出时，迅速清除口、鼻腔的粘液及羊水。,喂乳后应竖抱婴儿轻拍背部，然后应将婴儿保持于右侧卧位，防止溢乳和呕吐引起窒息。,护理措施,32,保持呼吸道通畅,33,2.,维持体温稳定,适宜环境,中 性 温 度：,是使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持正常体温的环境温度。,足月儿,室温,22,24,，相对湿度,55%,60%,。,早产儿,室温,24,27,，相对湿度,55%,65%,。,34,体重低于,2000g,肛温,35,，胎龄,160,次分；晚期为胎动减少或消失，胎心减慢或停搏，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。临床上根据生后,1,分钟的,Apgar,评分（,阅表,6-2,）将窒息分为轻、重两度，,0,3,分为重度，,4,7,分为轻度。如,5,分钟评分仍低于,6,分者，神经系统受损较大。大多数窒息儿经及时抢救能够恢复，少数继续发展并累及心、脑、肾器官、消化和代谢系统而呈休克状，预后较差。,49,【,治疗原则,】1,早期预测：估计胎儿娩出后有窒息危险时，应做好充分准备工作包括人员、技术和仪器物品。,2,及时复苏：按,A,、,B,、,C,、,D,、,E,步骤进行,A,（,air way,）：清理呼吸道；,B,（,breathing,）建立呼吸，增加通气；,C,（,circulation,）：维持正常循环，保证足够心搏出量；,D,（,drug,）：药物治疗；,E,（,evaluation,）：评价。,ABC,最为重要，其中,A,是根本,B,是关键。,3,复苏后处理：保暖和监护，维持内环境和血压稳定，控制惊厥，治疗脑水肿，纠正酸中毒，保护心脏等,50,【,常见护理诊断,】,1.,气体交换受损 与无力清除气道内分泌物，导致低氧血症和高碳酸血症有关。,2.,有感染的危险 与免疫功能低下有关。,3,潜在并发症 呼吸衰竭；心力衰竭。,4,、体温过低 与缺氧有关,5,焦虑（家长）与病情危重及愈后不良有关。,51,【,护理措施,】1,复苏步骤,积极配合医生按,A,、,B,、,C,、,D,、,E,程序进行复苏。,（,1,）通畅气道（,A,）：安置体位：患儿仰卧，肩部垫高,2,3cm,，使颈部稍后伸至中枕位。清除分泌物：立即清除口、鼻、咽及气道分泌,（,2,）建立呼吸（,B,）：触觉刺激：拍打或弹足底和摩擦患儿背部促使呼吸出现。复苏器加压给氧：面罩应密闭口、鼻；通气频率为,30,40,次分；压力大小应根据患儿体重而定，一般认为示指与拇指按压时压力为,1,5,2,okPa,，每增加一指，压力递增,0,5kPa,；氧气流量为,5,升分或以上。通气有效可见胸廓起伏。,52,（,3,）恢复循环（,C,）：胸外按压心脏：一般采用拇指法，操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下,1,3,处，其他手指围绕胸廓托在后背；按压频率为,120,次分；按压深度为胸廓压下约,1,2cm,。按压有效可摸到颈动脉和股动脉搏动。,（,4,）药物治疗（,D,）：建立有效的静脉通路。保证药物应用：胸外按压心脏不能恢复正常循环时，可给予静脉、气管内注入,1,：,1000,肾上腺素；根据医嘱，及时正确输入纠酸、扩容剂等。,（,5,）评价（,E,）：复苏步骤中，每操作一步的同时，均要评价患儿情况，然后再决定下一步骤操作。,53,2.,保暖 贯穿于整个治疗护理过程中，可将患儿置于远红外保暖床，病情稳定后置暖箱中保暖或热水袋保暖，维持患儿肛温,36,5,37t,：。,3,消毒隔离 严格执行无菌操作技术，勤洗手及加强环境管理是不容忽视的一环。,4,加强监护 患儿取侧卧位、床旁备吸引器等物品，遵医嘱应用止惊药物，避免外渗。监护的主要内容为神志、肌张力、体温、床温、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、尿量和窒息所致的各系统症状，注意喂养，合理给氧，避免感染，观察用药反应，认真填写护理记录。,5,安慰家长耐心细致的解答病情，介绍有关的医学基础知识，取得家长理解，减轻家长的恐惧心理，得到家长最佳的配合。,54,体征,评分标准,出生后评分,0,1,2,1,分钟,5,分钟,皮肤颜色,青紫或苍白,身体红，四肢青紫,全身红,心率（次,/,分,）,无,100,弹足底或插鼻管反应,无反应,有些动作如皱眉,哭，喷嚏,肌张力,松弛,四肢略屈曲,四肢活动,呼吸,无,慢，不规则,正常、哭声响,55,第四节 新生儿缺氧缺血性脑病,56,新生儿缺氧缺血性脑病,（,hypoxic ischemic encephalopathy,，,HIE,）是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，并可产生永久性功能性神经功能缺陷如智力障碍、癫痫、脑性瘫痪等。,【,病因,】,引起新生儿缺氧缺血性脑损害的病因很多，,缺氧,：围产期窒息；反复呼吸暂停；严重的呼吸系统疾病；右向左分流型先天性心脏病所致。,缺血,：心跳停止或严重的心动过缓；重度心力衰竭或周围循环衰竭所致。,57,缺氧缺血引起脑损伤的部位与胎龄有关。足月儿主要累及脑皮质、矢状窦旁区，因为该区处于大脑前、中、后动脉分界区故易受血压下降的影响；早产儿则易发生脑室周围白质软化，因为早产儿矢状窦旁区有脑膜动脉吻合支、故该部位比足月儿耐受缺氧缺血，而脑室周围白质区是脑血流供应中离心脏最远的部位，当血压下降时该部位缺血导致梗死。,【,临床表现,】,主要表现为意识改变及肌张力变化，严重者可伴有脑干功能障碍。根据病情不同可分为轻、中、重度。,58,1,轻度：主要表现为兴奋、激惹，肢体及下颏可出现颤动，拥抱反射活跃，肌张力正常，呼吸平稳，前囟平，一般不出现惊厥。上述症状一般于,24,小时后逐渐减轻。脑电图正常，影像诊断不一定阳性。,2,中度：表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力减低，肢体自发动作减少，病情较重者可出现惊厥。前囱张力正常或稍高，拥抱、吸吮反射减弱，瞳孔缩小，对光反应迟钝。足月儿上肢肌张力减退较下肢重，表明病变累及矢状窦旁区；早产儿表现为下肢肌张力减退比上肢重，则是因脑室周围白质软化所致。症状在生后,72,小时内明显，恶化者嗜睡程度加深,59,甚至昏迷，反复抽搐。脑电图检查可见癫痛样波或电压改变，影像诊断常发现异常。,3,重度 意识不清，常处于昏迷状态，肌张力松软，肢体自发动作消失，惊厥频繁，反复呼吸暂停，前囟张力高，拥抱、吸吮反射消失，瞳孔不等大或放大，对光反应差，心率减慢。本型死亡率高，存活者多数留有后遗症。脑电图及影像诊断明显异常。脑干诱发电位也异常。,【,治疗原则,】,关键是预防，治疗以支持疗法、控制惊厥和治疗脑水肿为主。,60,支持疗法：,供氧：,纠正酸中毒：纠正低血糖：纠正低血压：补液：,控制惊厥：,首选苯巴比妥钠,安定,出现颅内高压症状,利尿剂,激素,亚低温治疗,61,【,预后,】,本病预后与病情严重度、抢救是否正确及时关系密切。,凡自主呼吸出现过迟、频繁惊厥不能控制、神经症状持续,1,周仍未减轻或消失、脑电图异常、血清,CPK-BB,持续增高者预后均不良。,幸存者常留有脑瘫、共济失调、智力障碍和癫痫等神经系统后遗,症。,62,【,常见护理诊断,】1.,潜在并发症 颅内高压症,2,焦虑（家长）与病情危重及愈后不良有关。,【,护理措施,】1.,给氧：选择适当的方法如鼻导管或面罩给氧，维持,PaO,2,5070mmHg,PaCO,2,40mmHg,。,63,2.,保暖：用暖箱或热水袋，维持患儿中性温度，降低耗氧量，防止发生硬肿症。,3,、严密观察病情：神经系统变化、颅内压、前囟张力、肌张力、瞳孔大小、光反射、呼吸、心跳、血气电解质等。,4,、早期的康复干预,64,第五节 新生儿肺透明膜病,65,新生儿肺透明膜病（,hyaline membrane disease,，,HMD,）又称新生儿呼吸窘迫综合征（,neonatal respiratory distress syndrome,，,NRD,），,多发生于早产儿,，,为,肺表面活性物质缺乏所引起,，,表现,为,进行性呼吸困难,、青紫,和呼吸衰竭；病理特征,为,肺泡壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张,。,肺表面活性物质在胎龄,18,20,周时初现，,35,周后始迅速增加，故本病多见于早产儿,。,66,【,病因和发病机制,】,肺,表面活性物质具有降低肺表面张力、保持呼气时肺泡张开的作用。,肺表面活性物质缺乏时，肺泡表面张力增加，肺泡半径缩小，吸气时必须增加压力，因而造成呼吸困难,、青紫,。,肺组织缺氧、毛细血管通透性增高、细胞外液漏出、纤维蛋白沉着于肺泡表面形成透明膜，严重妨碍气体交换,，进一步加重缺氧,。,67,【,临床表现,】,HMD,患儿出生时或生后不久（,4,6,小时内）即出现呼吸急促（呼吸频率,60,次,/,分）、呼气呻吟、鼻扇和吸气性三凹征等典型体征,并进行性加重。,严重时面色青灰,，,四肢松弛；心音由强转弱，肺部听诊早期多无阳性发现，以后可闻细湿啰音。,病情一般较重，重者可于,3,日内死亡；如能存活,3,日以上，则可逐渐好转。,68,【,实验室检查,】,血,pH,值下降,PaO,2,降低、,PaCO,2,增高、血钾增高。,【X,线检查,】,两肺呈普遍性透亮度降低,可弥漫性均匀网状颗粒阴影和支气管充气征，重者呈,“,白肺,”,69,【,治疗,】,应采取综合急救措施使患儿渡过极期，待新生儿能产生足量的肺表面活物质时，病情可望恢复。治疗的重点是：,（一）,给,氧,（二）肺表面活性物质（,PS,）疗法,（三）纠正酸中毒和电解质紊乱,（,四,）支持疗法,70,【,预防,】,预防早产，控制母孕期糖尿病，防止出生窒息。,对需提前分娩或有早产迹象而胎儿不成熟者，分娩前,2,3,天应给孕母肌注地塞米松或倍他米松,6mg,，,2,次,/,日或氢化可的松,100mg,静脉点滴，,2,次,/,日；共,2,天。胎龄不足,34,周者，效果显著,71,1,、自主呼吸受损,与肺表面活性物质缺乏、呼吸困难有关。,2,、气体交换受损 与肺表面活性物质缺乏、肺透明膜形成有关。,3,有感染的可能 与免疫力下降、侵入性抢救使感染机会增加有关。,4,营养失调 低于机体需要量：与摄入量不足有关，消耗增加有关。,【,常见护理诊断,】,72,（一）维持呼吸道通畅，改善呼吸功能,1,、彻底吸净呼吸道分泌物。,2,、供氧：氧气要加温湿化到,36,左右。,头罩用氧：应选择与患儿相适应的头罩，头罩过小不利于,CO,2,排出；头罩过大，氧气易外溢，二者均降低实际吸入氧浓度。用氧流量不少于,5,升分，以防止,CO,2,积聚在头罩内。,持续正压呼吸（,CPAP,）用氧：早期可用呼吸机,CPAP,吸氧（鼻塞接呼吸机行,CPAP,通气）,【,护理措施,】,73,。,或用简易鼻塞瓶装法，即鼻塞一端接氧气，另一端接水封瓶长管，长管深人水面下的深度即为呼气终末正压的数值，一般为,049,098kPa,（,5,10cmH,2,O,），早产儿从,0.196,0.294kpa,（,2,3cmH,2,O,）开始。操作时水封瓶放在距患儿水平位下,30,50cm,处。,气管插管用氧：对反复呼吸暂停的患儿如用纯氧,CPAP,后，病情仍无好转者，采用间歇正压通气（,IPPV,）加呼气末正压呼吸（,PEEP,）。,74,3.,气管内滴入表面活性物质 体位正确，即头稍后仰，使气道伸直。彻底吸净气道分泌物。抽取药液，从气管中滴入（患儿分别取平卧、左侧、右侧卧位）,然后用复苏囊加压吸氧，有利药液更好地弥散。用药后,4,6,小时内禁止气道内吸引。,75,（二）保暖：环境温度最好维持在,22,24C,，肤温在,36,36.5,o,C,，肛温在,36,5,37,5,o,C,，以减少氧耗；相对湿度在,55,65,，减少水分消耗。,（三）保证营养供给：注意喂养不能吸乳吞咽者可用鼻饲法或补充静脉高营养液。,（四）做好消毒隔离 注意无菌操作，预防感染。,76,（五）严密观察病情：有条件者使用监护仪和专人守护，随时掌握病情变化动态，定期对病人进行评估，分析各种检查化验结果，认真做好护理记录，与医生密切联系。,（六）做好心理护理：让家属了解治疗过程，取得最佳配合，同时做好育儿知识宣传工作。,77,第六节 新生儿黄疸,78,新生儿黄疸,(neonatal jaundice),又称,新生儿,高,胆红素,血症，,是因胆红素,(,大部分为未结合胆红素,),在体内积,聚,而引起,皮肤、黏膜和巩膜等被黄染,，其原因复杂，有生理性和病理性之分；,部分病理性黄疸可致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病，故应加强对新生儿黄疸的临床观察，尽快找出原因，及时治疗。,79,【,新生儿胆红素代谢特点,】,胆红素生成较多,转运胆红素的能力不足,肝功能发育未完善,肠肝循环的特性,80,胆红素生成较多,新生儿每日生成胆红素约,8.8mg/kg,，而成人为,3.8mg/kg,。其原因是：,胎儿处于氧分压偏低的环境，故生成的红细胞数较多，出生后环境氧分压提高，红细胞相对过多、破坏亦多；,胎儿血红蛋白半衰期短，新生儿红细胞寿命比成人短,20,40,天，形成胆红素的周期缩短；,其他来源的胆红素生成较多，如来自肝脏等组织的血红素蛋白和骨髓中无效造血,(,红细胞成熟过程中有少量被破坏,),的胆红素前体较多。,81,转运胆红素的能力不足,刚娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒，影响血中胆红素与白蛋白的联结，,早产儿白蛋白的数量较足月儿为低，均使运送胆红素的能力不足。,82,【,新生儿胆红素代谢特点,】,肝功能发育未完善,初生儿肝细胞内摄取胆红素必需的,Y,、,Z,蛋白含量低，,5,10,天后才达成人水平；,形成结合胆红素的功能差，即肝细胞内葡萄糖醛酸基转移酶的含量低且活力不足,(,仅为正常的,0,30,),，不能有效地将脂溶性未结合胆红素,(,间接胆红素,),与葡萄糖醛酸结合成水溶性结合胆红素,(,直接胆红素,),，此酶活性在一周后逐渐正常；,排泄结合胆红素的功能差，易致胆汁郁积。,83,【,新生儿胆红素代谢特点,】,肠肝循环的特性,初生婴儿的肠道内细菌量少，不能将肠道内的胆红素还原成粪、尿胆原,且肠腔内,葡萄糖醛酸酶活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者又被肠吸收经门脉而达肝脏。,由于上述特点，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的,1,2,因此极易出现黄疽，尤其当新生儿处于饥饿、缺氧、胎粪排出延迟、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血等状态时黄疽加重,。,84,【,新生儿黄疸的分类,】,(,一,),生理性黄疸,于生后,2,3,天出现黄疸，,5,7,天达高峰；一般情况良好，足月儿在,2,周内消退，早产儿可延,迟,到,3,4,周。,血清胆红素值，足月儿,205umol/L(12mg/dl),和早产儿,2,周，早产儿,4,周,),；,黄疸退而复现；,血清结合胆红素,26umol/L(1.5mg/dI),。,86,【,新生儿黄疸的病因,】,1,、感染性,(1),新生儿肝炎,(2),新生儿败血症,2,、非感染性,(1),新生儿溶血病,(2),胆道闭锁,(3),胎粪延迟排出,(4),母乳性黄疸,(5),遗传性疾病,(6),药物性黄疸,87,【,治疗原则,】,1,病因治疗 找出原因，采取相应的治疗。,2,降低血清胆红素 蓝光疗法、使用肝酶诱导剂；提早喂养和保持大便通畅；适当输血浆和白蛋白，换血疗法等。,3,保护肝脏，不使用对肝有损害及可能引起溶血及黄疸的药物。,4,控制感染。,5,纠正缺氧和水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。,88,第七节 新生儿溶血病,89,新生儿溶血病,(hemolytic disease of the newborn),系指母、婴血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血。,以,A,、,B,、,O,血型不合新生儿溶血病为最常见，其次为,Rh,血型系统。,90,【,病因和病理生理,】,胎儿由父亲遗传获得母体所不具有的血型抗原，在胎儿红细胞通过胎盘进入母体后，刺激母体产生相应的,IgG,血型抗体，当这种抗体进入胎儿血循环与其红细胞上的相应抗原结合，引起胎儿血管外溶血。,大量溶血造成严重贫血，甚至导致心力衰竭；,因胎儿严重贫血、低蛋白血症和心力衰竭而致全身水肿；,贫血使髓外造血组织代偿性增生、出现肝脾大；,溶血产生的大量未结合胆红素透过血脑屏障使脑神经核黄染，产生神经系统症状，出现胆红素脑病,91,【,临床表现,】,娩出时黄疸往往不明显，但,24,小时内,很快出现并迅速加重。症状轻重与溶血程度基本一致,ABO,溶血病多为轻症,;Rh,溶血病一般较重。,轻者除黄疸外，可无其他明显异常；病情严重者贫血明显，同时有水肿、心力衰竭、肝脾大，甚至死胎。,胆红素脑病,92,【,实验室检查,】,(,一,),母、婴血型测定,检查母、婴,ABO,和,Rh,血型，证实有血型不合存在。,(,二,),检查有无溶血,溶血时红细胞、血红蛋白下降，网织红细胞和有核红细胞增高，血清未结合胆红素上升。,(,三,),血清特异性血型抗体检查,93,【,治疗,】,重点是降低胆红素，防止胆红素脑病,1,、降低血清胆红素含量,(1),光照疗法,(2),换血疗法,2,、药物治疗,可输血浆或白蛋白，以增加胆红素与白蛋白的联结，减少胆红素脑病的发生；,肝酶诱导剂，常用苯巴比妥或尼可刹米,3,其他治疗：及时纠正缺氧纠正酸中毒，防止低血糖、低体温，禁用磺胺异恶唑和磺胺苯砒唑等药物。,94,潜在并发症 胆红素脑病,知识缺乏 与家长缺乏黄疸护理知识有关,【,护理诊断,】,95,加强基础护理,密切观察病情并作相应处理,实施光照疗法的护理：,准备入箱光疗检测体温和温箱变化保证水分及营养供给严密观察病情出箱光疗箱的清洁和维护,实施换血疗法后的护理：,检测患儿生命体征,注意观察伤口有无渗血，保持脐部干燥,换血后,6h,测血清胆红素浓度，每,8h,检查一次直到稳定下降,经常更换患儿体温，防治肺扩张不全,遵医嘱用药，合理安排补液计划,【,护理措施,】,96,第八节 新生儿破伤风,97,新生儿破伤风,（,neonatal tetanus,）：是指破伤风梭状杆菌侵入脐部，并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的记性感染性疾病。,98,破伤风杆菌为革兰阳性压氧菌，其芽孢抵抗力强，,普通消毒剂无效,。,破伤风杆菌广泛存在于土壤、尘埃和粪便中，当用该菌污染的器械断脐或包扎时破伤风杆菌即进入脐部，包扎引起的缺氧环境更有利于破伤风杆菌繁殖。其产生的痉挛毒素沿神经轴逆行至脊髓前角细胞和脑干运动神经核，也可经淋巴、血液至中枢神经系统，与神经苷脂结合，使后者不能释放抑制性神经介质（核苷酸、氨基丁酸），引起全身肌肉强烈持续收缩。此毒素也可兴奋交感神经，引起心动过速、血压升高、多汗等。,【,病因和病理生理,】,99,潜伏期,3-14,天，多为,4-7,天，此期越短、病情越重、预后越差、病死率越高，有助于早期诊断。随后发展为牙关紧闭、面积紧张、口角上牵、呈“苦笑”面容，伴有阵发性双拳紧握，上肢过度屈曲，下肢伸直，呈,角弓反张状,。呼吸肌和喉肌痉挛可引起青紫、窒息；膀胱、直肠括约肌痉挛导致尿潴留和便秘。痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点，任何轻微即可诱发痉挛发作。经合理治疗,1-4,周逐渐减轻，发作间隔时间延长，能吮乳，完全恢复需,2-3,个月。患儿早期多不发热，以后发热因肌肉痉挛或肺部感染继发感染所致。,【,临床表现,】,100,中和毒素,控制痉挛,控制感染,对症支持治疗,【,治疗要点,】,101,有窒息的危险 与呼吸肌、喉肌痉挛有关,喂养困难 与面肌紧张、张口困难有关,皮肤黏膜完整性受损 与脐部感染有关,有受伤的危险 与反复抽搐有关,体温过高 与骨骼肌强直性痉挛产热增加、感染有关,知识缺乏 与家长缺乏预防本病发生、护理患儿相关知识有关,【,常见护理诊断,】,102,控制痉挛，保持呼吸道通畅,药物应用：遵医嘱应用个破伤风抗毒素（用前需做皮肤过敏试验）、镇静剂等。,建立静脉通路：尽可能应用留置针,病室环境：患儿应单独安置、专人看护。尽量减少给患儿的刺激，各种治疗和护理操作最好在止痉剂使用后集中完成。尽量免去不必要的操作，有鼻导管者止痉药物可从鼻导管喂入。,用氧：有缺氧、发绀者间歇用氧，但避免鼻导管给氧，可选用口罩给氧，氧流量至少,5L/min,，病情好转应及时停氧，防止氧疗并发症。,【,护理措施,】,103,保证营养,脐部护理：,用消毒剪刀剪去残留脐带的远端并重新结扎，近端用,3%,过氧化氢或,1:4000,高锰酸钾液清洗后涂以碘伏，并用无菌纱布包敷。保持脐部清洁干燥，每天脐部护理一次，直至伤口愈合。,遵医嘱用破伤风抗毒素,3000U,做脐周封闭，以中和未进入血流的游离毒素。,防止损伤和继发感染,口腔护理,皮肤护理,测量体温保持体温正常,定时翻身,遵医嘱使用青霉素、甲硝锉。,104,第九节 新生儿坏死性小肠结膜炎,105,【,病因和发病机制,】,早产儿胃肠道功能不成熟,感染,肠粘膜缺氧缺血,深入高渗乳及高渗溶液,106,【,临床表现,】,多见于早产儿和小于胎龄儿，常有窒息史。,于生后,2-12,天发病，早期出现体温不稳定、反应差、拒食、呼吸暂停、心动过缓和嗜睡等全身表现，同时伴有胃潴留、呕吐、腹胀、腹泻和便血等表现。轻症患儿仅有中度腹胀，无可呕吐，排便,2-3,次,/,天，稀薄，颜色深或带血，隐血试验阳性。,重症腹胀明显，可见肠型，粪便如果酱样或柏油样，或带鲜血有腥臭味。若不积极治疗，病情急剧恶化，患儿面色苍白、四肢发凉、体温不升、呼吸不规则、心率减慢、黄疸加深、代谢性酸中毒。,严重者出现休克、弥漫性血管内凝血、肠穿孔、腹膜炎等。,107,【,治疗要点,】,禁食 疑似患儿禁食,3,天，经确诊立即禁食，同时进行胃肠减压，定时抽出胃液。轻者禁食,5-7,天，重者禁食,10-14,天。当腹胀消失，粪便潜血试验阴性可试进食。,抗感染治疗 根据细菌培养及药敏试验选择，细菌不明时可用氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素或第三代头孢菌素，如为厌氧菌首选甲硝唑。疗程：疑似患儿,3,天，确诊病例,7-10,天，重症,14,天或更长。,支持和对症治疗 禁食期间予以静脉营养维持能量及水电解质平衡，有凝血机制障碍可输新鲜冷冻血浆。出现休克时给予抗休克治疗。,外科治疗 内科治疗无效，或有明显腹膜炎、肠梗阻、肠穿孔时应手术治疗。,108,【,常见护理诊断,】,舒适度减弱 腹胀、腹痛、腹泻，与肠道炎症、肠壁组织坏死有关。,营养失调：低于机体需要量 与摄入量不足有关。,体液不足 与液体丢失过多及补充不足有关,潜在并发症 腹膜炎、肠穿孔、休克、,DIC,等,109,【,护理措施,】,减轻腹胀、腹痛，控制腹泻,立即禁食，肠胀气明显者行胃肠减压；观察胃胀消退情况及引流物颜色、性质、量，观察有无呕吐及呕吐物情况；呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物，保持皮肤及床单位清洁。做好口腔护理。,遵医嘱给予抗生素控制感染。,供给营养，补充液体,喂养：禁食期间以静脉供给营养以维持能量及水电解质平衡。腹胀消失、粪便潜血转印后组建恢复饮食。,补液护理：建立良好的静脉通路，合理安排输液；准确记录,24h,出入量。,110,密切观察病情,一般病情观察：记录腹泻次数、量、颜色、性质；及时、正确留取大便标本送检；每次便后用温水洗净臀部涂油膏等，减少粪便对皮肤刺激，保持臀部皮肤完整性；测量体重：每天同一时间、同一称测量体重，并做好记录；评估患儿有无脱水，检测电解质等生化指标。,并发症的观察：及早发现肠穿孔、腹膜炎的早期症状和体征，一经发现及时报告医生；当患儿面色苍白、心率过快或过缓、血压下降、末梢循环衰竭，可能出现休克时，应及时通知医生组织抢救；观察患儿有无凝血障碍的表现；检测凝血因子的实验室检查结果，有异常时及时报告医生。,111,复习思考题：,1,、,名词解释,高危儿；适中温度；适于胎龄儿；,低出生体重儿；巨大儿；早产儿；,生理性体重下降；生理性黄疸,2,、,问答题,新生儿生理性黄疸与病理性黄疸,的特点。,试述新生儿寒冷损伤综合征的临床表现,。,高危儿包括哪几种情况？,试述新生儿肺透明膜病的临床表现。,112,谢谢！,113,