检验期上级检查整改报告.doc

检验期上级检查整改报告
医疗机构校验期验证检查整改报告

院务会：
根据县卫计局、卫生监督执法大队2016年7月7日对我院进行医疗机构校验期内联合检查中指出：我院在过去的一个检验期内，做了大量扎实可靠的工作，资料相对比较完善，及去年同期相比，各方面均有较大程度提升。这是及医院领导高度重视，职工努力工作分不开的。但也在执业过程中存在一些不足。对此，医院领导特别重视，召开中层干部专题会议，并在院交班会上指出存在的问题，及时进行整改，现将我院目前存在的问题及整改情况报告如下： 
一、存在的问题
1.合法执业问题
我院注册医生（含执业助理医生，下同）有26名，及实际在岗人数不相符合，部分注册在我院的医生未在岗，且没有说明具体情况。部分医生不具备单独执业资质，可能有单独执业的现象发生。注册护士37人，因人员变动频繁，大部分护士不在岗，部分新进护士无执业资格。放射科具有执业资格医师未在岗，检验人员2名不具备相应资质，药房具备资质人员未在岗，上级领导检查后建议规范执业活动，合理规避医疗风险。
2.检验科欠规范
囿于检验科具体情况（房屋狭窄、机器设备较多等），存在检验室设备布局不合理、洗手台面不规范、资料凌乱，制度多而乱、医疗废物处理不合流程等情况。
3.精麻药品管理方面
精麻药品，特别是一类精神和麻醉药品报损、报废销毁流程欠规范。自办理精麻药品印鉴卡以来，我们医院无精麻药品报损、报废和销毁记录，仅有安瓿销毁的影像及文字资料。精麻药品相关制度张贴欠完善。以外院为例，癌症病人开出的精麻药品返回医院，虽然仍在有效期内，也应该按照过期失效药品进入销毁程序。
4.部分医务人员着装不规范
在此次检查中，部分医务人员着装不规范。如护士操作时未带口罩、头发未按相关规定处理、个别护士佩戴首饰戒指、部分医生无菌操作时未带帽子，结合医院平时检查，还存在：部分医务人员工作时未按要求着装，特别是在上级有关部门检查时，部分领导未按要求着工作装，工作人员着工作装外出，到超市购物，到饭馆进餐，极大地影响了医院形象。
5.部分人员院感知识欠缺
在检查中发现，部分工作人员院感知识欠缺，手卫生操作欠规范，医疗废物分类收集处理流程欠清楚。
二、整改措施：
1. 对于存在部分人员不合法执业等情况，我院合理运用多点执业相关政策，及具备资质人员充分协商，找1-2名具备相应资质人员注册在我院，如放射和麻醉医生，并能在检查时及时到场；另一方面及注册在我院，但没在我院执业，且检查时不能按时到场的人员沟通，如果到其它医疗机构工作的，建议其及时变更执业地点（如吴家芹同志已变更至大竹县人民医院），没有执业的，建议其按相关规定，注销执业资格。
2. 针对检验科存在的问题，医院领导及相关人员沟通，充分认识到我院检验科现有情况，从深层次剖析。如布局不合理、资料凌乱、制度多而乱，不简简单单的是一种表面现象，是我们的专业知识不够，在思想上没有引起重视，没有高标准严要求地来设计和使用检验室，仅仅认为检验科就是一个辅助科室，对临床的工作起辅助作用。随着现代医学的发展，检验科在越来越多的地方发挥着不可估量的作用。一份严格准确及否的检验报告，可能给临床科室带来迥异的诊断及治疗效果。
洗手台面不规范、医疗废物处理不合流程等则是医院感染控制方面的缺失，一是思想上的缺失，二是制度上的缺失。我们可能还仅停留在一份份检查报告的准确及否上，没能从院感控制的高度上来考虑问题，没有在制度上要严格要求相关工作人员。院感控制是医院质量控制的一个重要方面，我们必须花大力气整改！好在通过这次检查，让我们认识到了这种情况，聘请专业人员指导，重新设计建造洗手台，安装洗眼器等，使之符合艾滋病“快检点”及检验科相关要求。按照上级要求，归类张贴相关检验科制度。
3. 组织医院分管领导和药房工作人员再次学习及药品有关的法律法规，特别是药房工作人员要熟知精麻药品的“五专”管理内容，按照相关文件要求，规范精麻药品的购进、保管、销售、销毁程序，特别是双人双锁、专册登记等制度，一定要严格落实，从源头上杜绝精麻药品外流可能。熟悉精麻药品销毁程序：向上级卫生行政主管部门提出申请，由1名医政股工作人员及2名以上卫生监督执业人员在场的情况下，按法定程序销毁，并留下文字、图像及影像学资料，备查。
4.按照卫生行业规定，准确着装，规范医务人员言行举止，并将其纳入卫生人员日常行为规范检查内容。对头发指甲不符合规范、佩戴首饰、着工作装进超市购物及饭馆进餐等现象，每人每次扣款10元，鼓励同志间相互举报，举报者每人每次奖励5元。组织全院人员学习《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》等法律法规，规范执业活动。
5.院感知识培训工作是一项长期的工作，因为工作人员变动，知识周期性遗忘等原因，院感知识的知晓率较低，手卫生的依从性较低。责成曹莉同志，组织相关人员进行培训和考核，定期和不定期组织相关领导进行院感专项检查，并作好相关记录，保留文字、图像及影像学资料，以备上级检查。将考核结果及年底评优选先相结合，奖罚逗硬。
当然，整改不是一蹴而就的事，在整改的过程中可能还会发现这样或那样的问题，边整改边学习，边学习边整改，力争通过全体员工的努力，在医院领导的指导下，按照上级卫生行政主管部门的指示，将上述存在的问题整改好，落实好，避免在今后的工作中出现类似的问题。

2016年7月12日
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