产科MOSD诊治讲课病例.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/8,#,2025/6/10 周二,广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃,email,：,yingtao9777,产科多器官功能障碍综合征 诊治进展,广州医学院第三附属医院,广州市重症孕产妇救治中心 李映桃,email,：,yingtao9777,2025/6/10 周二,内 容,一、概述,二、常见病因,三、病理生理,四、诊断,五、,监测,六、,整体干预,-,母胎治疗,七、预防,八、预后评估,九、典型病例分享,2025/6/10 周二,一、,概述（,1,）定义,多脏器功能障碍综合征,(multiple organ dysfunction syndrom,，,MODS),是指在严重感染、创伤、大手术、大面积烧伤、休克、病理产科、心肺复苏后等急性损害,24 h,后，机体的两个或两个以上的器官以连锁或累加的形式，相继发生功能损伤或衰竭，,即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。,2025/6/10 周二,一、概述（,2,）,产科出血、高血压和感染等可以启动瀑布式的病理生理反应,-SIRS,，导致低血氧或低灌注，从而走向生命的末路,MODS,和死亡。,21,世纪，认为,MODS,是患者在,ICU,通往死亡前必经之路。,孕产妇死亡美国,11.8/10,万、中国,20-60/10,万。常见原因,:,美国：栓塞,20%,、出血,17%,、高血压,16%,、感染,13%,。我国：产后出血、高血压、心脏病、肝病，与印度一致。,2025/6/10 周二,Intensive care unit,2025/6/10 周二,二、病 因,1,、,孕妇在产前或产后发生大出血休克和产科因素,DIC,：长时间组织灌注不足毒性因子或体液因子直接损伤,2,、感染合并全身炎症反应 脓毒症,3,、严重创伤,4,、心跳、呼吸骤停后,(,心肺脑复苏,)5,、医源性因素大量输血和输液某些药物或诊治措施使用不当,6,、有慢性基础疾病,再遭受急性损害,2025/6/10 周二,对,2000,年,1,月至,2006,年,l2,月广州医学院第三附属医院收治的,206,例妊娠合并,MODS,患者的原发病因及其死亡原因进行回顾性分析。,(1),原发病因：病因依次为产后出血,63,例,(30,6,),，重度子痫前期及子痫,60,例,(29,1,),，妊娠合并肝炎,23,例,(11,2,),，妊娠合并心脏病,11,例,(5,3,),，异位妊娠,l2,例,(5,8,),。,中华妇产科杂志,2007,，,42,（,l0,）：,655,2025/6/10 周二,(2),死亡原因：死亡,44,例，死亡的主要原发病因为产后出血,11,例,(17,5,),，重度子痫前期及子痫,7,例,(11,7,),，妊娠合并心脏病,7,例,(63,6,),，妊娠合并肝炎,6,例,(22,7,),，异位妊娠,5,例,(41,7,),。,2025/6/10 周二,妊娠生理的高代谢和高容量,?,2025/6/10 周二,2025/6/10 周二,10,名正常孕妇足月时的血液动力学改变与产后值的比较（威廉姆斯产科学）,指标 改变（,%,）,心输出量,+43,心率,+17,左心室搏出指数,+17,血管阻力,体循环,-21,肺循环,-34,平均动脉压,+4,胶体渗透压：外周血管,-14,肺毛细血管楔压 ,28,2025/6/10 周二,妊娠高代谢、胎儿需求及分娩过程使得氧耗增加约,21,，基础代谢增加,14,，而妊娠的过度通气状态使实际上二氧化碳减少。,另外，胎儿重量、羊水、胎盘和增大的子宫对腹腔的压力约为,15,磅；分娩时子宫每次收缩增加母体静脉循环血量为,600,800ml,，而阴道分娩平均出血量为,500,600ml,，剖宫产出血量为,1000ml,；,妊娠生理的高容量、高代谢状态和剧变的循环系统使病理产科易发生,SIRS,和,MODS.,2025/6/10 周二,三、产科,MODS,发病机制,：,1,、促炎抗炎平衡失调,2,、血管内皮细胞,(EC),及其与中性粒细胞黏附,3,、肠道细菌移位与内毒素增敏效应,2025/6/10 周二,产科,DIC,疾病其他病因,血浆酶原：凝血系统、补体、激肽、缓激肽,抗原递呈：巨噬细胞,B,细胞、PMN、VE,促炎细胞因子,抗炎细胞因子,中性粒细胞、血小板、血管内皮细胞激活,远隔器官损伤,MODS,三、产科,MODS,发病机制,：,二次打击,过度炎症反应,2025/6/10 周二,过度应激反应：,促炎抗炎平衡失调,2025/6/10 周二,全身炎症反应综合征（,SIRS,）,1991,年由,胸科医师学会,/,重症病医学会,ACCP/SCCM,提出,SIRS,标准,(,符合其中二项,),心率,90,次,/,分；,呼吸频率,20,次,/,分或,PaCO,2,12000/mm,3,或,1000ml,后代偿性心率增加。,以上导致妊娠,MODS,病程发展快，辨识慢。临床诊断后丧失最好的治疗时机。,2025/6/10 周二,注意事项,（,2,）,有专家提出，子宫为机体非生命器官，孕产妇发生低灌注低血氧时，首先出现的失代偿为子宫胎盘循环功能障碍以保障心脑肺等生命器官血供和氧供。其主要表现为胎儿宫内窘迫,-,胎心监护为无反应型。,2025/6/10 周二,MODS,胎儿的临床表现,子宫胎盘功能不全,FHR,监护无反应型,低氧血症,酸中毒,胎儿宫内生长受限,早产,孕龄相关并发症：心室内出血、,RDS,、坏死性肠炎、脓毒血症,胎盘早剥,神经系统并发症：脑水肿、癫痫、脑瘫、神经发育迟缓,死胎,2025/6/10 周二,四、,MODS,诊断成人标准,1,、,Fry,诊断标准,2,、日本望月标准,3,、,Knaus,标准,4,、,Mashall,标准,5,、,MODS,分级诊断标准和,Goris,评价,MOF,计分法,6,、庐山会议标准,-,与,Marshall,分级诊断标准相似,2025/6/10 周二,结合产科,MODS,诱因，出现以下表现应考虑,MODS,。,(1),呼吸系统：急性起病，动脉血氧分压吸入氧浓度,26.7 kPa,，胸片显示双肺浸润影，肺动脉楔压,176.8mol/L,L,。,2025/6/10 周二,(4),肝脏：胆红素,34.2mol/L,L,，谷丙转氨酶,正常,2,倍或出现肝昏迷。,(5),胃肠：上消化道出血，,24 h,出血量超过,400 mL,。,(6),凝血系统：血小板,50109,L,或降低,25,，或出现弥散性血管内凝血。,(7),中枢神经系统：哥拉斯昏迷评分,300,226,300,151,225,76,150,75,肾,(Crmol/o),100,101,200,201,350,351,500,500,肝,(Brmol/o),20,21,60,61,120,121,240,240,心,(PARmmHg),10,10.1,15,15.1,20,20.1,30,30,血,(Plt/L),120,81,120,51,80,21,50,20,脑,(GSC,评分,),15,13,14,10,12,7,9,6,2025/6/10 周二,五、,产科,MODS,的监测,（,1,）：,一般生命体征的监测：,心率、心律、血压、呼吸频率、尿量,代谢指标的监测：电解质、水、酸碱平衡、血糖,血流动力学的监测：,中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排量、体循环和肺循环阻力,氧代谢监测：氧输送、氧消耗、氧摄取率,2025/6/10 周二,MODS,的监测,（,2,）,脏器功能的监测：望、触、扣、听；血肌酐、尿素氮；总胆红素、直接胆红素、酶；血气分析；,营养状况监测：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、甘油三酯、胆固醇,免疫状态监测,胎儿宫内状况和胎盘功能检测,2025/6/10 周二,监测关键（,3,）,对有下列特征的病人要特别小心，尤其他们急性发作或加重时，特征越多提示病情可能越严重：,意识状态改变,低血压,心动过速,呼吸困难,苍白,缺氧,少尿,酸中毒,死胎,胎盘早剥,DIC,2025/6/10 周二,六、,MODS,的,整体干预,-,母胎治疗,明确病因，确定病情的严重度；,评估母胎血液动力学的继发改变状况，尽早提供治疗窗纠正低容量、低血供和低灌注；,预防和治疗,MODS,的三大环节：启动因子的控制，限制炎症因子的形成和器官支持。,2025/6/10 周二,维持血流动力学稳定,(,1),红细胞,(,即血红蛋白,),的生存阈是,75,，血容量的生存阈仅为,30,，失血导致的低血容量及急性贫血是危及生命的元凶。,一旦出现周围循环衰竭，尽早容量复苏，改善氧供，争取,6 h,内达到复苏目标。,2025/6/10 周二,维持血流动力学稳定,(,2),复苏目标,:,中心静脉压,8-12 cmH20(1cmH20=0.098 kPa),，平均动脉压,65 mmHg,尿量,0.5ml/kg/,小时，中心静脉或混合静脉血氧饱和度,0.70,，,SO296%,。容量复苏推荐应用晶体液，不建议在动脉血,pH7.15,时对低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氢钠，若积极补液纠正低血容量仍出现威胁生命的低血压时，应使用升压药。,2025/6/10 周二,维持血流动力学稳定,(3),另外，应防止容量超负荷导致的心源性和,(,或,),非心源性肺水肿，监测中心静脉压或肺毛细血管楔压,(PCWP),，作为液体输入终点的客观指标，并针对患者的不同情况，确定不同的最佳,PCWP,终点值。维持血管内容量,(,前负荷,),和心排血量，保证重要器官灌注。,2025/6/10 周二,1,、启动因子的控制（,1,）,（,1,）产科出血为最常见病因，及时发现子宫原因出血如宫缩乏力、子宫破裂和宫颈、阴道裂伤出血，加强宫缩并行裂伤缝合术。前置胎盘、胎盘植入、特别是重型胎盘早剥，出血隐蔽，出血量与休克不成正比，重视小量持续出血，计量失血量，及时终止妊娠、排空子宫，必要时果断切除出血的子宫或剖腹探查等，防止失血性休克合并手术创伤，特别是二次手术者更易发生,MODS,2025/6/10 周二,（,2,）规范治疗妊娠期高血压疾病,解痉、镇静、降压、适当扩容、适当抗凝对症治疗，适时终止妊娠，防止子痫、胎盘早剥及心肺肾循环等脏器功能障碍发生。,2025/6/10 周二,HELLP,综合症胎盘早剥、肝破裂、脑出血,2025/6/10 周二,2025/6/10 周二,妊娠并脑瘤重度子痫前期,2025/6/10 周二,（,3,）产科,DIC,的处理,：,产科,DIC,与妊娠相关，应成分输血、纠正,DIC,的同时积极终止妊娠避免疾病继续进展。对暂不能去除,DIC,病因者可考虑使用肝素，尤适用于死胎产前,DIC,、羊水栓塞、各种血管栓塞性疾病、严重血型不合的溶血性输血反应等。感染性,DIC,、重症肝病,DIC,及产后出血,DIC,肝素使用有争议。,2025/6/10 周二,（,4,）产科感染处理,：,经验使用抗生素，开放性损伤选择抗,G,球菌；软产道损伤、手术后或长期禁食选择抗,G,杆菌和厌氧菌，病程较长和长期使用抗生素者应预防真菌感染。在使用抗生素前行病原菌培养及药敏，然后根据病原学检查结果选择敏感抗菌药。,注意产科感染靶器官主要为子宫，对子宫严重感染难以控制，应适时行非病人意愿的子宫切除术，迅速消除病灶，外科引流，避免发生,MODS,；,2025/6/10 周二,（,5,）,适当给予营养支持：,使用质子泵抑制剂或,H2,受体阻滞剂防治应激性溃疡。尽早恢复进食、鼻饲，使用肠道营养,素,，恢复肠粘膜屏障；不能胃肠营养者，内环境稳定后可酌情考虑全胃肠外营养。,血糖维持在,69mmol/L.,2025/6/10 周二,2,、,限制炎症因子的形成,-,免疫调理,目前认为,:,1.,大剂量皮质激素被证明失败，生长激素和胸腺肽治疗无效，,2.,针对促炎细胞因子的多克隆血清和针对单一炎症介质单克隆抗体治疗效果仍在研究中，,3.,而短时血液滤过有一定疗效。,4.,重组人活化,C,蛋白可使凝血因子,Va,和,a,不可逆性失活，抑制凝血酶的产生，并具有抗炎与促纤溶作用，应用于脓毒症伴有器官衰竭者疗效显著。,2025/6/10 周二,3,、器官,-,高级生命支持技术,机械通气技术,血液净化技术,营养支持技术,循环辅助技术,感染控制技术,脑复苏术,2025/6/10 周二,氧输送,DO,2,能量,供应,内环境,血糖,69mmol/L,循环、血液、呼吸,水、电解质、酸碱,Na,、,K,、,pH7.35-7.45,2025/6/10 周二,氧输送,DO,2,DO,2,=1.38,CO,Hb,SaO,2,10,输血指南,:,危重：,100g/L,HCT,30,心输出量 血红蛋白 动脉血氧饱和度,每博输出量,心率,95,%,，母胎氧供,PaO,2,60,mmHg,，脑灌注,R90%,、,PaO,2,60mmHg,确保循环功能的稳定,MBP65mmHg,、,CVP 8-12,cmH,2,O,SBP 90mmHg,：适当的器官灌注,避免,DBP130mmHg,：终末器官损害,防治肾衰竭,尿量,0.5ml/kg.min,2025/6/10 周二,胎儿宫内窘迫：,FHR110-160bpm,基线有变异且无减速,SpO2,95,%,，保障母胎氧供,无早产征象,2025/6/10 周二,心脑复苏,孕妇心搏骤停，快速心肺脑复苏，基础生命支持,BCLS/,高级生命支持,ACLS,，,5,分钟内心肺复苏未成功剖宫产，新生儿成活率达,50%-70%,而神经系统未受损。复苏后注意内环境的纠正与保持，防止毛细血管渗漏综合征 和,MODS,。复苏后综合征，包括组织酸中毒和心排出量下降，微循环阻塞，心力衰竭和肝肾功能衰竭。,2025/6/10 周二,七、产科,MODS,预防,处理急症应有整体观。注意院前急救好转运途中的器官支持。,维持有效循环和呼吸功能，基本原则是换气、输液和维持循环泵功能。,清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免,SIRS,和二重感染发生。,改善全身情况，重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏器功能保护。,阻断介质反应以阻断,MODS,的发展。,及早治疗首发器官功能障碍。,2025/6/10 周二,Monitoring,2025/6/10 周二,八、产科,MODS,预后,难以评估,影响因素,地区经济技术水平,原发病种类,功能障碍的脏器数目,脑、凝血及肾功能恢复小,原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大,2025/6/10 周二,1.,地区卫生医疗水平及经济与预后,：,Munnur,报道对比美国和印度，城市居民每人每年医疗费用,4499,美元,VS71,美元，,MODS,孕产妇死亡率为,2.3%VS25%,，围产儿死亡率为,13%VS51%,。我国孕产妇死亡率由建国初期的,l500,10,万下降到,2002,年的,43,2,10,万，东部经济发达的沿海地区多已达到发达国家水平即在,30,10,万以下，个别已接近或达到发达国家先进水平,(10,10,万,),，而中西部老少边穷地域仍高达,70,10,万,100,10,万，可避免的死亡比例高达,86,。,2025/6/10 周二,2.,原发病种类与预后：,我院报道产科,MODS,死亡率排位为妊娠合并心脏病,63.6%,，产科出血,59.2%,，妊娠合并肝炎,22.7,。,2025/6/10 周二,3.,功能障碍的脏器数目与预后：,国外研究成人认为，,2,个脏器功能障碍，死亡率,41%-67,；,3,个或以上器官，死亡率,60%-100,。产科患者与此相近。,陈研究,MODS,死亡者受累器官数：异位妊娠,6,5,个，产后出血,5,9,个，合并肝炎,5,5,个，重度子痫前期或子痫,4,2,个，合并心脏病,3,4,个，脑血管意外,2,8,个。提示脑的功能最重要，决定人的预后及生存质量。,2025/6/10 周二,APACHE,评分与预后：,Knaus,等研究成人显示,APACHE,值,20,，病死率约为,80,100,。,本院研究：产科危重患者,APACHE II,值,30,，死亡率为,70,。提示产科,MODS,预后难评估，抢救成功率更高，应积极救治每例产科,MODS,患者。,2025/6/10 周二,9.,典型病例,停经,38,周，咳嗽气促,2,天，加重,2,小时入院。,25,岁，孕,2,产,1,，,LMP2008-11-10,，,EDC2009-8-17,，无定期产检，孕,28,周超声提示“双胎”。,1/8,无诱因出现咳嗽、气促、乏力，夜间不能平卧,，需端坐呼吸，在当地卫生站就诊，滴注“消炎药”（不详）无好转，,2/8,夜间气促加重，感心慌、胸闷和呼吸困难，,3/8,晨,5,点就诊二级医院，查,P110,次,/,分,BP140/95mmHg,予吸氧治疗病情无好转，拟“心力衰竭，双胎妊娠，疤痕子宫，孕,2,产,1,，孕,38,周”,7,：,20,转诊本院,2025/6/10 周二,入院体查：,T36.8,0,C,P110bpm,R40bpm,BP140/75mmHg,SPO,2,82%,神情，反应迟钝，端坐呼吸，全身发绀，呼吸促，,40,次,/,分，双肺呼吸音粗，双肺底均可闻细湿啰音，,HR110bpm,，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全身水肿。,产检：宫高：,39cm,，腹围,110cm,，,LOA/RSA,FHR126/134bpm,2025/6/10 周二,3/8,行血常规示：,WBC 12.2*109/L,HB 69G/L,PLT 174*109/L,。凝血：,AT336.9%,，,Fbg1.7g/l,，,17:00 AT329.5%,，,Fbg1.4g/l,APTT,测不出，,PT16.3S,3/8,血气分析,PH7.323,，,Pco,2,3.21 Kpa,，,Po2 7.12Kpa,，,SBE-12.8mmol/L,，血氧饱和度,84.6,。,3/8,：,AST35.5IU/L,ALP222U/L,TP49.5g/l,，,ALB26.7g/l,，,UA641umol/l,，,CK237u/l BUN6.86umol/l,，,CR148umol/l,，,7/8BUN15.34umol/l,，,CR113.04umol/l,5/8,：,24H,尿蛋白,1.514g/l,胸片：拟双肺肺水肿。未排除合并感染可能。,3/8,超声心动图：心包积液（少量），心尖区收缩期末,10mm,。,2025/6/10 周二,入院诊断：,1,、妊娠合并左心衰,(,急性,),2,、,高血压性心脏病,3,、心功能,级,4,、肺炎并,型呼衰,5,、孕,2,产,1,孕,38+2,周，,LOA/RSA,双胎妊娠，疤痕子宫,2025/6/10 周二,治 疗,氧疗：半坐卧位吸氧,-,面罩气管插管呼吸机,利尿：间歇使用；,强心：西地兰 间歇使用；抗感染,硝酸甘油多巴胺扩张血管维持血压。,镇静：吗啡和安定。,产科处理：入院后,3,小时气管插管全麻下行子宫下段剖宫产术双侧子宫动脉上行支结扎，术中,CVP 18,21cmH2O,，顺娩,2,女活婴，阿氏评分,3,6,8,，,1-2-5,，体重,2855/2630g,，术后转入中心,ICU,。,产后出血,1445ml,。,术后高级生命支持，呼吸机辅助呼吸，利尿、扩管强心循环支持，测,CVP,达,10,24cmH2O,。加予行,CVVH,术治疗,2025/6/10 周二,2025/6/10 周二,2025/6/10 周二,主要高级支持治疗与预后,1.,术后,68,小时拔气管插管；,2.CVVH,术后,1,、,2,天,10,小时。,3.,产后出血：术中,300m,，,24h1455ml,，第,2,天,448ml,，第,3,天,230ml,，第,4,天,15ml,。输血：第,1,、,2,天血浆,400ml,，,RBC600ml,，,血管活性药物,24H,，利尿,4,天；,术后,6,天转普通病房，,9,天出院。,2025/6/10 周二,双胎高代谢、高容量更明显，任何诱因（肺部感染）均可启动,MODS,。,孕晚期、临产、产后,3,天为,MODS,的高发期。,恰当的产科处理缩短病程、改善产科,MODS,非常重要。,重视高级生命支持技术的合理运用（术前术后）。,2025/6/10 周二,Enjoy!,2025/6/10 周二,谢谢,