心绞痛心衰心律失常.ppt

Click to edit Master text styles,*,单击此处编辑母版标题样式,国家基本药物目录及应用,商丘医学高等专科学校 李志毅,1,七、心血管系统药,2,抗心绞痛药,110,硝酸甘油,Nitroglycerin,片剂、注射剂,111,硝酸异山梨酯,Isosorbide Dinitrate,片剂、注射剂,112,硝苯地平,Nifedipine,片剂,113,地尔硫卓,Diltiazem,片剂,3,心绞痛,各种原因引起的,暂时性心肌缺血,所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是,动脉粥样硬化。,4,概 述,心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧短暂的缺血、缺氧所引起的综合症，是冠心病的常见症状。主要表现为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左肩、左上肢等部位。疼痛是由心肌缺血、缺氧，局部代谢产物乳酸、丙酮酸等增多所致。,5,心绞痛分类,1.,稳定型,常在劳累或情绪激动时发作，最常见，与冠脉内斑快形成有关,。,2.,不稳定型,不定时的频繁发作，有可能发展为心肌梗死，由冠状动脉内斑快破溃、血小板聚集、血栓形成有关。,3.,变异型,常在夜间或休息时发作，主要由冠状动脉痉挛引起。,6,室,内,压,室,内,容,积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,动脉粥样硬化,心肌缺血,胸 痛,左室功能减退,O,2,demand,（需氧）,O,2,supply,（供氧）,灌注压,血流量,侧支循环,7,抗心绞痛药作用机制,1.,舒张血管、心率、左室舒张末压,耗氧,。,2.,舒张冠脉，促进侧支循环,/,血流重分布,冠脉供血,供氧。,3.,促进脂代谢转化为糖代谢而,改善心肌代谢,。,8,抗心绞痛药物,1.,硝酸酯类：如硝酸甘油,2.,受体阻断药：如普萘洛尔等,3.,钙通道阻滞药：如硝苯地平、地尔硫卓等,9,硝酸甘油,（,nitroglycerin,）,【,药理作用,】,1.,扩张外周血管，降低心肌耗氧量,舒张,V,回心血量,前负荷,室壁张力,耗氧量,舒张大,A,左室后负荷和作功,耗氧量,2.,改变心肌血流分布，改善缺血区供血,增加心内膜下血供,选择性扩张心外膜较大输送血管,开放侧支循环,增加缺血区供血,3.,抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成,10,硝酸甘油（,Nitroglycerin,）,【,作用机制,】,硝酸酯类：进入细胞,释出,NO,2,-,（硝基）,与巯基（,-SH,）反应,生成,NO,（一氧化氮是内源性扩血管物质）,活化鸟苷酸环化酶,cGMP,生成,激活,cGMP,依赖蛋白激酶，,抑制细胞内钙离子释放和细胞外钙离子内流,细胞内游离钙浓度,抑制收缩蛋白,血管扩张。,11,非缺血区,缺血区,对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,12,硝酸甘油,Nitroglycerin,【,体内过程,】,1.,舌下含服 舌下黏膜吸收,生物利用度,80%,（口服,10%,），且可避开,“,首过效应,”,2.,不同类型心绞痛选用不同制剂。,【,临床应用,】,各型心绞痛：,稳定型,（首选）,发作频繁，静滴；,急性心肌梗塞：,早期应用,CHF,：,急性（静脉给药），慢性（长效制剂,+,强,心药）,13,局 部,全 身,血管舒张所致,不良反应,面、颈皮肤潮红,BP,反射性心悸,诱发心绞痛,头晕、搏动性头痛,颅内压,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症,眼内压（？）,体位性,BP,晕厥,注意事项：,耐受性，可能与细胞内生成,NO,过程中需,SH,，使胞内,SH,氧化，致,SH,减少有关。可间歇给药或减小剂量。,14,舌下含服取坐位，既能预防也应急。,剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心梗要考虑。随身携带防不测，药物失效及时替。,15,受体阻断药,降低心肌耗氧量,阻断,-R,心率,及收缩力,耗氧,收缩力,射血时间相对,心室容积,耗氧,（缺点）,。,总耗氧,改善缺血区血供,耗氧,非缺血区血管阻力,，缺血区血管舒张血流流向缺血区,供血；心率,、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区,。,促进氧合血红蛋白解离,组织供氧。,改善心肌代谢,FFA,，,糖代谢,，,耗氧,抑制血小板聚集,16,-,受体阻断药,稳定型心绞痛：,可用,不稳定型心绞痛：,慎用,变异型心绞痛：,忌用,有效量个体差异较大，应从小量开始。,久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，,应逐渐减量。,心脏功能抑制,心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用,哮喘,/,慢阻肺禁用,17,钙拮抗药抗心绞痛作用,降低心肌耗氧量,舒张血管，降低外周阻力，后负荷,心率，收缩力；,拮抗交感活性,增加缺血区血供,扩张冠脉、侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛,冠脉和缺血区血流量；,保护缺血心肌,Ca,2+,超载；组织,ATP,分解，黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；抑制缺血时,cAMP,堆积。,18,临床应用,1.,对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。,2.,对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。,硝苯地平：,变异性心绞痛（首选）,维拉帕米：,伴心律失常的不稳定,/,稳定心绞痛,地尔硫卓：,冠脉痉挛所致变异型心绞痛,19,硝酸酯类与,受体阻断药合用治疗心绞痛的效应,作用,硝酸酯类,受体,阻断药,硝酸酯,+,受体阻断药,动脉压,心率,（,反射性）,心肌收缩力,（,反射性）,抑制,/,不变,射血时间,缩短,延长,不变,舒张期灌流时间,缩短,延长,延长,左室舒张末压,不变,/,降低,心脏容积,不变,/,缩小,20,抗心律失常药,114,美西律,Mexiletine,片剂,115,普罗帕酮,Propafenone,片剂、注射剂,116,普鲁卡因胺,Procainamide,注射剂,117,普萘洛尔,Propranolol,片剂,118,阿替洛尔,Atenolol,片剂,119,美托洛尔,Metoprolol,片剂、注射剂,120,胺碘酮,Amiodarone,片剂、注射剂,121,维拉帕米,Verapamil,片剂、注射剂,21,mv,30,0,-70,-90,0,相,Na,+,内流,1,相,K,+,外流,2,相,K,+,外流,Ca,2+,内流,3,相,K,+,外流,4,相,APD,ERP,22,心律失常分类,缓慢型,(100,次,/,分）,房性早搏、心动过速、,心房纤颤、心房扑动、,阵发性室上性心动过速、,室性早搏、室性心动过速、,心室颤动。,23,抗心律失常药物分类,根据,Vaughan Williams,分类法，分为以下几类：,类：,钠通道阻滞药,；又分,Ia,、,Ib,、,Ic,三个亚类,Ia,适度阻钠；奎尼丁、普鲁卡因胺,Ib,轻度阻钠；利多卡因、苯妥英钠,Ic,重度阻钠；氟卡尼、普罗帕酮,类：,受体阻断药,；普萘洛尔,类：,延长,APD,的药物,；胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺,类：,钙通道阻滞药,；维拉帕米、地尔硫卓,其他类：,腺苷,24,抗心律失常药的疗效比较,心律失常,普萘,维拉,利多,英钠,窦性心动过速,+,+,-,房性早搏,+-+,阵发性室上性,心房扑动,+-+,房性阵发性,心房颤动,+-+,室性早搏,+-+,心动过速,+-+,心室颤动,+-+-+,强心苷中毒,+,奎尼丁,普鲁卡因胺,胺碘酮,洛尔,帕米,卡因,苯妥,心动过速,心动过速,+,-+,+-+,室上性,室性,25,抗心力衰竭药,122,地高辛,Digoxin,片剂,26,心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系统供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血,充血性心力衰竭,（,CHF）,27,慢性心衰症状,动脉系统供血不足,：,倦怠、乏力,肺淤血,呼吸困难（劳力性、端坐）,肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化,消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐,肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退,静脉系统淤血,28,心力衰竭的病因,29,CHF,心排出量,RAS,（肾素,-,血管紧张素）,被激活,Ang,心血管重构,缺血症状,淤血症状,血容量增加,水钠潴留,醛固酮分泌,外周阻力,心肌舒缩功能,前负荷,后负荷,交感,N,儿茶酚胺,CHF,发病机制及药物作用环节,受体阻断药,扩血管药,利尿药,ACEI,正性肌力药,30,CHF,药物治疗的演变,心肾模式（洋地黄和利尿药，,40,60,年代）,心循环模式（强心，利尿+扩血管药，,70,80,年代）,神经内分泌综合调控模式（,受体阻断药，,ACE,抑制药，血管紧张素,受体（,AT,1,）拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代,）,现代治疗目标,缓解症状、防止或逆转心肌肥厚；,延长寿命，病死率和生活质量,31,治疗,CHF,药物的分类,1,.,强心苷类：,地高辛,等,2,.,利尿药：,氢氯噻嗪、呋塞米,3,.,血管紧张素转化酶抑制药：,卡托普利、,依那普利等,4,.,血管紧张素（,AT,1,）,受体拮抗药：,氯沙坦,等,5,.,血管扩张药：,硝酸异山梨酯,、肼屈嗪等,6,.,受体阻断药：,普萘洛尔,、美托洛尔、卡维洛尔,7,.,非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二酯酶抑制药）,32,强心苷类,洋地黄毒苷,地高辛,西地兰,毒毛花苷-,K,来源于植物,33,紫花洋地黄,34,【体内过程】,药物,口服吸收率,(%),起效时间,作用消失时间,半衰期,消除方式,肝肠循环,(%),洋地黄毒苷,90,100,2,4h,3,10d,5-7d,肝为主,26,地高辛,60,85,1,2h,1,2d,33-36h,60-90%,肾排,7,西地兰,20,30,10,30 min,1,1.5d,33h,90-100%,肾排,少,毒毛花苷,K,2,5,5,10 min,6h,19h,100%,肾排,少,35,1.,加强心肌收缩力,（正性肌力作用）是治疗心衰的药理学基础。,特点：,（,1,）增强心肌收缩效能、缩短心肌收缩期：,由于心肌收缩力增强，收缩期缩短，舒张期延长，有利于静脉血液回流，使心室充盈更为完全，有利于心脏本身获得较长的休息时间，亦有利于冠脉血液灌流，改善心肌代谢。,药理作用,一正、两负、三利尿,36,（,2,）,降低衰竭心脏心肌耗氧量,问题：心肌耗氧量的多少取决于哪几个因素？,心肌收缩力，耗氧量；心肌收缩力，耗氧量。,心率，耗氧量 ，心率 ，耗氧量 。,室壁张力，耗氧量，室壁张力 ，耗氧量,37,心衰时，心室舒张末期容积增大，心腔内残留血量增多，室壁张力增大，加之心率加快，外周血管阻力增高，心肌耗氧量增高。,强心苷加强心肌收缩力，心肌耗氧量，但因心排出量，心室舒张末期容积缩小，室壁张力，心率 ，这些因素均使心肌耗氧量 。,总之，总耗氧量 ，,心脏工作效率提高。此特点是治疗治疗,CHF,的重要条件，有别于肾上腺素。,加强心肌收缩力,38,（,3,）增加衰竭心脏的心输出量,心衰患,者由于心肌收缩力减弱，心输出量 。,强心苷加强心肌收缩力，心输出量 反射性使交感神经张力 外周血管扩张 阻力 心排血量,但对正常心脏的心排血量并不增加。,39,2.,减慢心率（负性频率作用）,.,减慢心率是由于心肌收缩力增强后继发的。,心功能不全时，心排出量 ，对主动脉弓颈动脉窦压力感受器的刺激 交感神经 迷走神经张力 心率,强心苷加强心肌收缩力 心输出量,颈动脉窦及主动脉弓压力感受器刺激,导致迷走神经活性,抑制窦房结,衰竭心脏的心率 。,心率减慢可进一步延长舒张期，使心脏得到更好休息，对心衰有利。,40,3.,减慢传导（,负性传导）,治疗量通过加强心肌收缩力 心输出量,兴奋迷走神经 传导,中毒量,直接抑制房室传导，引起部分或完全房室传导阻滞。浦氏纤维自律性增高及,ERP,（有效不应期）缩短是中毒时出现快速型室性心律失常的机理。,41,4.,利尿作用,心肌收缩力,心输出量,肾血流量,尿量,直接抑制肾小管,Na,+,-K,+,ATP,酶,Na,+,重吸收减少,42,NKA,NCE,强心苷,（）,NKA：,Na,+,-K,+,-ATP,酶,NCE：,钠、钙双向交换,K,Na+,Ca,2+,强心苷作用机制示意图,43,正性肌力作用：,酶活性部分抑制(约,20,),Na,Na,-Ca,2+,交换 胞内,Ca,2+,（治疗量）,强心苷作用机制,适度抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶,44,强心苷,中毒机制,重度抑制,Na+-K+-ATP,酶,胞内,Ca,2+,大量，,K,+,各种心律失常。,禁钙补钾！,45,【临床应用】,1.,CHF,：,舒张末压与容积，改善血流动力学，缓解症状，提高生活质量。,最佳适应症 伴房颤、房扑或心室率快的,CHF,伴高血压、瓣膜病、先心、风心,疗效好,贫血、甲亢、,VitB,1,缺乏、肺心病、心肌炎诱发的,CHF,疗效,较差,严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎,无效,46,【临床应用】,2.,心律失常,心房颤动,：,利用强心苷减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，解除房颤的危害,心房扑动：缩短心房肌,ERP，,房扑 房颤 心室率,阵发性室上性心动过速,禁用于室速,47,【不良反应】,治疗指数小,1,.,胃肠道反应,厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现最早，,无特异性（与药物剂量不足不易鉴别）,2,.,神经系统,头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊等。,色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊断价值，但少见,3,.,心脏毒性,室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等，,为强心苷最严重不良反应,48,中毒预防及救治,1.去除诱因,低钾、低镁、高钙、心肌缺氧,2.警惕中毒先兆，,停药,是关键,3.快速型心律失常，应,补,K,+,（,口服或静滴），,苯妥英钠,4.心动过缓、传导阻滞（,阿托品,）,5.严重者，地高辛抗体,Fab,片段（中和地高辛）,49,二、肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统抑制药,九月二十六日世界心脏病日,一、血管紧张素,转化酶抑制药,血管紧张素转化酶抑制药是近十几年来,CHF,药物治疗重要进展之一，不仅能缓解心衰症状，而且能降低,CHF,的病死率和改善预后。且能逆转心室重构，目前已成为,CHF,治疗的基本药物和首选药。,常用药物：卡托普利、依那普利、苯那普利、福辛普利等。,50,临床应用,作为治疗,CHF,的基础药物，轻度,CHF,患者可单独应用，中、重度心衰与利尿药、,b,受体阻断药及强心苷类合用。,若,高血压并发心功能不全，可作为首选。,最近研究表明，对所有心功能不全，除非有禁忌症或不能耐受，均需终身应用血管紧张素转化酶抑制药，从小剂量开始，逐步增至最大耐受量。,51,三、血管扩张药,应用血管扩张药来改善心脏泵血功能是抗慢性心功能不全药物治疗方面的一大进展，但不能代替强心苷和利尿药，在常规治疗基础上加用扩血管药可提高疗效。常用药物有：,硝酸甘油、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪等。,药物扩张静脉可减少回心血量，减轻心脏前负荷，使肺郁血症状缓解。扩张小动脉可降低外周阻力，减轻心脏后负荷，改善心功能，增加心排血量。,52,谢谢,!,53,