围手术期肺部并发症观察与诊疗.ppt

围术期肺部并发症观察与诊疗,目 录,一、围术期呼吸功能评估,二、,医院获得性肺炎诊疗,三、,围术期气道管理防治,四、氧气治疗的合理应用,一、,围术期呼吸功能评估,呼吸频律（快、慢）,呼吸深度（深、浅）,呼吸节律（整齐、不规则）,意识改变（烦燥、淡漠）,廓清能力（痰量）,呼吸肌（肋间肌、膈肌、辅助肌）,气胸（气体压缩带）,胸腔积液（肋隔角消失）,肺栓塞（肺纹理减少、透亮度增加）,肺部感染（斑片实变影、磨玻璃影）,AECOPD,（肺纹理粗乱、过度充气）,哮喘（心影正常、过度充气）,心源性肺水肿（心影增大、蝴蝶影）,肺性肺水肿（心影正常、磨玻璃影）,肺不张（三角形实变影）,.,胸 片,1,急性,1,型呼吸衰竭,急性,2,型呼吸衰竭,动脉血气,C,T,二、,医院获得性肺炎诊治,医院获得性肺炎（HAP）定义,病原学特点,诊断与鉴别诊断,临床诊疗思路,治疗与疗效评估,中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南,.,中华结核与呼吸杂志,.2018,4(41):255-280.,1,、,医院获得性肺炎（HAP）定义,HAP,是指患者住院期间,没有接受有创机械通气,、未处于病原感染的潜伏期，而于入院,48h,后新发生的肺炎。,VAP,(,呼吸机相关性肺炎,),是指气管插管或气管切开患者接受机械通气,48h,后发生的肺炎，撤机、拔管后,48h,内出现的肺炎也属于,VAP,范畴,HAP,和,VAP,在临床特征、经验性治疗与预防策略上存在较大差异,因病情加重而接受气管插管和机械通气治疗的,HAP,患者仍属于,HAP,中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南,.,中华结核与呼吸杂志,.2018,4(41):255-280.,2,、病原学特点,中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南,.,中华结核与呼吸杂志,.2018,4(41):255-280.,HAP,致病菌中革兰阴性菌占,85%,以上，,金葡菌占,15%,，其中,MRSA,比例更低,3,、临床,诊断与鉴别诊断,目前尚无临床诊断的,“,金标准,”,。,胸部,X,线或,CT,显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列,3,种临床症候中的,2,种或以上，可建立临床诊断：（,1,）体温,38,；,（2）脓性气道分泌物；（3）外周血细胞计数10,10,9,/L或4,10,9,/L。,影像学是诊断的重要手段，应常规行,X,线胸片，,尽可能,行,CT,检查。,中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南,.,中华结核与呼吸杂志,.2018,4(41):255-280.,3,、临床,诊断与鉴别诊断,HAP,临床表现和影像学缺乏特异性，需要与住院后发生的其他发热伴肺部阴影疾病相鉴别：,1.,其他感染性疾病累及肺部：（,1,）系统性感染累及肺：如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；（,2,）局灶性感染累及肺：如膈下脓肿、肝脓肿、创伤性感染。,2.,非感染性疾病：（,1,）急性肺栓塞症伴肺梗死；（,2,）肺不张；（,3,）,ARDS,；（,4,）肺水肿；（,5,）其他疾病：肿瘤、支气扩张等。,中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南,.,中华结核与呼吸杂志,.2018,4(41):255-280.,4,、,临床诊断思路,临床诊断是否成立，评估病情严重程度（是否合并脓毒症、是否需要机械通气）、可能的病原菌及其耐药危险因素。,尽快,采集呼吸道分泌物和血液标本送病原微生物及感染相关生物标志物检测，并,立即,开始经验性抗感染治疗。,48-72h,后对实验检测结果和初始抗感染治疗进行再评估。,继续动态监测病情，观察感染相关生物标志物水平的变化。,中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南,.,中华结核与呼吸杂志,.2018,4(41):255-280.,5,、实验室技术在诊疗中的应用,标本的采集：呼吸道（非侵入性标本、先涂片，再培养）、血液（厌氧,+,需氧、,2-3,套、,8-10ml,、寒战或发热初起、抗生素之前）、胸腔积液（生化、病原学检查）。,病原学结果的判断方法：涂片镜检、微生物培养。,感染相关生物标志物：血常规、,CRP,（特异性低）、,PCT,（特异的细菌感染指标）、特殊病原体抗原。,中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南,.,中华结核与呼吸杂志,.2018,4(41):255-280.,6,、,治疗与疗效评估,经验性抗感染治疗原则,1.,抗感染治疗时机的选择：在确立,HAP,临床诊断,并安排病原学检查后,，应尽早进行经验性抗感染治疗。,2.,正确评估,MDR,（多重耐药）菌感染的危险因素。,3.,呼吸道存在,MRSA,定植或住在,MRSA,分离率高的医疗单元内的患者，建议经验性覆盖,MRSA,。,中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南,.,中华结核与呼吸杂志,.2018,4(41):255-280.,6,、,治疗与疗效评估,中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南,.,中华结核与呼吸杂志,.2018,4(41):255-280.,6,、,治疗与疗效评估,中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南,.,中华结核与呼吸杂志,.2018,4(41):255-280.,6,、,治疗与疗效评估,中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南,.,中华结核与呼吸杂志,.2018,4(41):255-280.,6,、,治疗与疗效评估,初步疗效判断：经验性治疗,48-72h,应进行疗效评估。疗效判断需结合患者的临床症状和体征、影像学改变、感染标志物等实验室检查综合判断。,HAP,抗感染疗程一般为,7d,。,对于初始抗感染治疗无效、病情危重、,XDR,或,PDR,菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎者，应酌情延长疗程。,中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南,.,中华结核与呼吸杂志,.2018,4(41):255-280.,三、,围术期气道管理防治,术前危险因素、风险评估及防治措施,术中危险因素及防治措施,术后危险因素及防治措施,气道管理常用药物治疗方案,多学科围手术期气道管理专家共识,.,中国胸心血管外科临床杂志,.2016,7(23):641-645.,1,、,术前危险因素、风险评估及防治措施,术前危险因素需综合考虑患者身体状况及既往病史，主要包括以下,9,个方面：,01,02,03,04,05,06,07,08,09,多学科围手术期气道管理专家共识,.,中国胸心血管外科临床杂志,.2016,7(23):641-645.,风险评估,肺功能测试,临床常用，需关注弥散功能相关指标,建议常规测定动脉血气分析,心肺功能运动试验,可更好反应心、肺功能在压力负荷下的状态，有助于隐匿性心、肺疾病的检出,；,若检测过程中血氧饱和度降低幅度大于,15%,，,建议,行支气管舒张试验,PFT,CPET,PEF,ABG,呼吸流速峰值检测简便易行，可以更好反映患者咳痰能力,多学科围手术期气道管理专家共识,.,中国胸心血管外科临床杂志,.2016,7(23):641-645.,防治措施,高危患者防治方案,戒烟大于,2,周,正确的咳嗽,、,咳痰方法,呼吸训练的意义及方法,缓解焦虑、紧张情绪,健 康 宣 教,多学科围手术期气道管理专家共识,.,中国胸心血管外科临床杂志,.2016,7(23):641-645.,防治措施,高危患者防治方案,高危因素,术前管理方案,管理方案,病史年龄,65,岁或吸烟史,400,年,/,支且戒烟,15,天,+,抗感染（备选）,（有明确的应用证据）,祛痰,消炎和平,喘,：,雾化,吸入糖皮质激素或支气管舒张,剂,激励式肺量计吸气训练,:,（必需）,功率自行车运动训练,爬楼梯,训练,气管定植菌,+,+,气道高反应性（,BHR,）,+,呼吸末峰值流速,(PEF)PEF250L/min,+,+,或,肺功能临界状态,(MPE),+,+,或,消炎和平喘-,药物治疗方案,对合并高危因素患者，推荐在术前,37d,和术后,37d,进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日,23,次，如布地奈德剂量为,2mg/,次,+,硫酸特布他林雾化吸入,5mg/,次,哮喘及气道高反应性患者术前预防性应用雾化吸入糖皮质激素及支气管扩张剂,可降低术中支气管痉挛发生风险,。如硫酸特布他林雾化吸入,5 mg/,次，每日,23,次，疗程,714 d,多学科围手术期气道管理专家共识,.,中国胸心血管外科临床杂志,.2016,7(23):641-645.,麻醉操作：困难气道、气道内插管、麻醉药物、机械通气,手术操作：手术时间、手术损伤、术中并发症,体液管理：,术中输液量、种类及速度控制不当可增加并发症风险,2,、术中危险因素,晶体液输入过多,可导致肺水肿和弥散障碍，从而造成缺氧,输液量不足,/,过分利尿,可导致过度脱水、气道干燥、黏液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张,多学科围手术期气道管理专家共识,.,中国胸心血管外科临床杂志,.2016,7(23):641-645.,适量补液,术中危险因素,防治措施,术前患者若无糖尿病史，术前2小时饮用400毫升碳水化合物,术中采用目标导向液体方案，以平衡盐溶液作为基础补液，通常为1,2 ml/（kg,h）。补充额外的液体需求，最大可达40 ml/kg。,输注的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术前的20%，CVP68 mm Hg，尿量0.5 ml/（kg,h），混合静脉血氧饱和度75%，血乳酸2 mmol/L，SVV13%。,术前补充碳水化合物,采用目标导向液体方案,输注速度和剂量,多学科围手术期气道管理专家共识,.,中国胸心血管外科临床杂志,.2016,7(23):641-645.,3,、术后危险因素,容易发生喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功能不足等并发症；过长机械通气会,增加,呼吸机相关性肺炎发生率,麻醉后苏醒时间延迟,疼痛,疼痛可限制患者体位改变，无法有力咳嗽，使气道内分泌物不能有效地排出，从而增加肺部感染的发生率,排痰不充分,排痰不充分易诱发术后肺不张、气道感染、呼吸衰竭等,未早期下床活动,胸腔积液中量或积气大于,30%,则出现呼吸系统症状，可增加呼吸道相关并发症,易引起肺不张、肺炎及静脉血栓栓塞症等并发症,术前合并疾病控制不佳,术前合并疾病控制不佳增加术后肺部并发症发生率,胸腔积气、积液,多学科围手术期气道管理专家共识,.,中国胸心血管外科临床杂志,.2016,7(23):641-645.,术后危险因素,防治措施,手术结束前适当提前停用肌肉松弛药，避免术后呼吸机过度辅助通气,强调个体化治疗,提倡多模式镇痛联合应用,鼓励协助患者尽早进行深呼吸及咳嗽，体位引流、胸背部拍击等方法，促进痰液排出及肺复张，必要时行支气管镜吸痰，辅以抗菌药物、局部使用,糖皮质激素及支气管舒张剂,缩短苏醒时间,保持气道通畅,有效镇痛,早期下床活动,尽可能术后第,1d,即下床活动,经主管医师和麻醉师评估后可更早下床,严格管理液体入量,术后前,3 d,液体摄入量控制在,3550ml/,（,kg,24h,）,鼓励术后早期恢复饮食，减少静脉液体摄入量,同时应防止补液过少,加强合并疾病控制,加强如,COPD,，哮喘等气道疾病的控制,加强营养支持：,合理补充蛋白质,多学科围手术期气道管理专家共识,.,中国胸心血管外科临床杂志,.2016,7(23):641-645.,4,、常用药物治疗方案,糖皮质激素,糖皮质激素对于应激调控具有重要临床意义，有益于减轻患者术后创伤反应，减少术后肺部并发症，且具有咽喉黏膜保护作用,雾化吸入给药方式，可使药物直接作用于气道黏膜，治疗剂量小，可避免或减少全身给药的毒副作用,建议糖皮质激素与支气管舒张剂联合应用，与,2,受体激动剂有协同增效作用,对于术后肺部并发症高危患者，推荐在术前,3,7d,和术后,3,7d,进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日,2,3,次,糖皮质激素,如布地奈德,2mg+,硫酸特布他林,5mg,，术前,3,7d,和术后,3,7d,，每日,2,3,次,用法用量,多学科围手术期气道管理专家共识,.,中国胸心血管外科临床杂志,.2016,7(23):641-645.,常用药物治疗方案,支气管舒张剂,围手术期应用支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力、缓解反应性高张高阻状态、预防支气管痉挛，还可促进排痰，有效降低术后肺部并发症发生,常用于围手术期气道管理的药物为短效,2,受体激动剂和胆碱能受体激动剂，代表药物有硫酸特布他林、沙丁胺醇和异丙托溴铵,哮喘及气道高反应性患者麻醉诱导前可预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂以降低术中支气管痉挛发生风险,支气管舒张剂,如硫酸特布他林雾化吸入,5 mg/,次，每天,2,3,次，疗程为,7,14 d,用法用量,多学科围手术期气道管理专家共识,.,中国胸心血管外科临床杂志,.2016,7(23):641-645.,常用药物治疗方案,粘液溶解剂,围手术期常用黏液溶解剂为盐酸氨溴索，可减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降、减少肺不张等肺部并发症的发生,对于呼吸功能较差或合并,COPD,等慢性肺部基础疾病的患者，建议术前预防性应用直至术后,常用粘液溶解剂盐酸氨溴索为静脉制剂，不建议雾化吸入使用，可考虑选用吸入用乙酰半胱氨酸溶液,粘液溶解剂,多学科围手术期气道管理专家共识,.,中国胸心血管外科临床杂志,.2016,7(23):641-645.,四、氧气治疗的合理应用,氧疗的基本原则,氧疗的临床实施,常用的氧疗工具,急诊氧气治疗专家共识,.,中华急诊医学杂志,.2018,4(27):355-360.,四、氧气治疗的合理应用,氧气治疗是临床常用的治疗手段之一,不恰当的氧疗，非但不能使患者获益甚至有害,临床常见急危重症，如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病、失血性休克等在不伴有低氧血症的情况下可能并不需要常规氧疗,闭合切口后持续吸氧可以预防外科手术部位感染,急诊氧气治疗专家共识,.,中华急诊医学杂志,.2018,4(27):355-360.,外科手术部位感染的预防指南,(2017),美国疾病控制与预防中心,1,、氧疗的基本原则,处方原则,氧疗中应将氧气作为一种特殊的药物来使用，开具氧疗处方或医嘱。,降阶梯原则,对于病因未明的严重低氧血症患者，应贯彻降阶梯原则，根据病情选择从高浓度至低浓度的氧疗方式。,目标导向原则,根据不同疾病选择合理的氧疗目标。有CO,2,潴留风险的患者，SpO,2,（脉搏氧饱和度）推荐目标为88%93%，对于无CO,2,潴留风险的患者SpO,2,推荐目标为94%98%。,急诊氧气治疗专家共识,.,中华急诊医学杂志,.2018,4(27):355-360.,2,、氧疗的临床实施,保证患者生命安全前提下评估患者是否需要氧疗,氧疗应当以纠正患者的低氧血症为目的，需要在氧疗开始前了解患者血氧饱和度情况，采用SpO,2,或动脉血氧饱和度（SaO,2,）进行监测。不推荐给予无低氧血症的患者氧疗，任何情况下的氧疗均需同时记录吸氧浓度。,急诊氧气治疗专家共识,.,中华急诊医学杂志,.2018,4(27):355-360.,2,、氧疗的临床实施,使用 ESCAPE 工具设定氧疗目标,设定氧疗目标,健康成人SpO,2,的正常范围为96%98%。吸入高浓度氧可抑制肺血管收缩，导致吸收性肺不张及肺泡通气量下降。慢性CO,2,潴留患者吸入高浓度氧可加重病情，因此，推荐使用筛查CO,2,潴留的,“,ESCAPE,”,工具，根据是否存在CO,2,潴留的高危因素制定不同的氧疗目标。,急诊氧气治疗专家共识,.,中华急诊医学杂志,.2018,4(27):355-360.,使用 ESCAPE 工具设定氧疗目标,CO,2,潴留危险因素评估ESCAPE原则,E：Bronchi Ectasia 支气管扩张,S：Spinal disease 脊柱畸形或截瘫,C：Chest disease 胸壁疾病（强直性脊椎炎）,A：Airway obstructed diseas 气道阻塞性疾病（COPD、哮喘、肺纤维化）,P：Paralysis 瘫痪（神经肌肉接头疾病，药物过量，麻醉未苏醒）,E：Elevated body weight 体质量增加，肥胖,急诊氧气治疗专家共识,.,中华急诊医学杂志,.2018,4(27):355-360.,2,、氧疗的临床实施,动态评估,氧疗开始后应当每510min评估患者SpO,2,变化情况，若SpO,2,未能上升至目标范围，应当积极寻找原因并行血气分析全面评估患者情况。若SpO,2,上升至目标范围内，存在ESCAPE高危因素应当在 3060min内复查血气了解血CO,2,水平，若不存在ESCAPE高危因素，且临床情况稳定则无需复查血气。,急诊氧气治疗专家共识,.,中华急诊医学杂志,.2018,4(27):355-360.,3,、选择合适的氧疗装置,急诊氧气治疗专家共识,.,中华急诊医学杂志,.2018,4(27):355-360.,3,、选择合适的氧疗装置,鼻导管,鼻导管是临床最常用的吸氧装置。鼻导管吸入氧体积分数与氧流量有关：,吸氧浓度,=21+4,吸入氧流量,(L/min),（在潮气量500mL，频率20次/min，呼气末暂停0.5s，吸呼比1：2，口鼻死腔50ml，氧气流速5L/min）,此外鼻导管吸氧无法充分湿化，超过5L/min的流速时患者难以耐受。,急诊氧气治疗专家共识,.,中华急诊医学杂志,.2018,4(27):355-360.,3,、,选择合适的氧疗装置,普通面罩,普通面罩可提供40%60%的吸入氧体积分数，适用于低氧血症且,不伴有高碳酸血症,风险的患者。使用时面罩需紧贴口鼻周围，由弹力带固定于枕部。小于5L/min 的氧气流速时，,面罩内的CO,2,将难以被完全冲刷导致CO,2,重复吸入，,因此普通面罩吸氧流速不应低于5L/min。,急诊氧气治疗专家共识,.,中华急诊医学杂志,.2018,4(27):355-360.,3,、,选择合适的氧疗装置,储氧面罩,在普通面罩下附加体积600,1000mL,的储气囊，当储气囊充满时，吸氧体积分数可以达,到60%以上。分为,部分重复呼吸和无重复呼吸储氧面罩,部分重复呼吸面罩,在面罩与储气囊之间无单向阀，导致患者重复吸入部分呼出气体。在密闭较好的部分重复呼吸面罩，氧流量为6,10L/min时，吸入氧体积分数可达35%,60%。,急诊氧气治疗专家共识,.,中华急诊医学杂志,.2018,4(27):355-360.,3,、,选择合适的氧疗装置,储氧面罩,无重复呼吸面罩,在面罩与储气囊之间有单向,阀，从而避免吸气相时重复吸入呼出气。为保证面罩内的呼出气体能够被冲刷出去，氧流量至少要6L/min。,储氧面罩给氧体积分数高于普通面罩，不适用于有CO,2,潴留风险的COPD患者。,急诊氧气治疗专家共识,.,中华急诊医学杂志,.2018,4(27):355-360.,3,、,选择合适的氧疗装置,文丘里面罩,文丘里面罩是可调节的高流量精确给氧装置。高流速的气体不断冲刷面罩内部，呼出气中的CO,2,难以在面罩潴留，故无重复呼吸。文丘里面罩可提供24%，28%、31%、35%、40%和60%浓度的氧气。因文丘里面罩可以实现高流量低浓度给氧，适合伴高碳酸血症的低氧,患者。,急诊氧气治疗专家共识,.,中华急诊医学杂志,.2018,4(27):355-360.,总 结,肺部并发症是围手术期主要问题之一,呼吸困难先查血气、胸片,HAP,经验性选用抗革兰阴性菌抗生素,使用抗生素前先留痰涂片、痰培养,围术期加强气道管理（布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg 2-3/日）,氧疗患者根据病情设定氧疗目标、选择合适吸氧装置,THA,N,K YOU,