塔基机房竣工资料土建监理现场表格.doc

中国联通江西分公司 期工程配套

新建机房基站基础及机房
竣工资料

市分公司： 上饶

基站名称：

施工地点：

设计单位：

施工单位：

监理单位： 广东公诚通信建设监理有限公司
（本竣工验收资料中标注为关键点内容要求建设方分公司必须进行核实内容，其余内容为建设方分公司随机进行抽查内容）
年 月 日

一、地质钻探报告（地勘单位提供并移交建设方，开时由建设单位提交给施工方）
二、设计单位施工图纸（基站机房施工图、修改图及机房工艺图，由建设方提供给施工方）
三、开工报告（建设单位省分公司出具）
四、材料进场记录及质量证明材料（由施工单位提供，监理单位核实，建设单位分公司监督）
五、基础验槽记录
六、砼垫层隐检
七、底板、梁、柱钢筋及模板隐检
八、预埋塔脚螺栓隐检
九、铁塔基础混凝土浇灌申请书
十、铁塔基础混凝土施工记录
十一、铁塔基础砼平面/立面隐检
十二、基础混凝土抗压强度试验报告
十三、铁塔基础尺寸复测记录
十四、回填土及地阻值测试记录
十五、机房基础验槽（筋）记录
十六、屋面梁板钢筋隐检
十七、机房梁板混凝土浇灌申请书
十八、机房梁板混凝土施工记录
十九、屋面梁板混凝土抗压强度及防水处理检验
二十、塔基完工、机房结顶图
二十、围墙及机房装修验收结论
二十一、完工报告
二十二、施工单位签属质量保修证书
二十三、本站基础及机房建设监理单位监理总结论
二十四、基础机房交工交接书
二十五、民工工资清算及保修期修理记录

工程名称
网 期 站
工程地点
市 县 乡 村
建设单位
中国联合网络通信有限公司江西省分公司上饶市分公司
设计单位

施工单位

监理单位
广东公诚通信建设监理有限公司
开工日期
年 月 日
结构类型
框架/砖混
建筑造价

建设单位联系人

施工单位联系人
程剑
施工单位接通知日期

说明：
本工程自接通知之日起要求在60天内完成并交付。延期三周以上未能完工，建设单位有权解除合同并停止支付该站剩余未付款项。
建设
单位
签章

施工
单位
签章

三、开 工 报 告
注：1、本表由省分填具给施工方和监理方，施工方/监理方持此单开工。
2、监理方必须出具《监理公司工作联络函》作为本站开工报告附件。
3、附上建设方分公司及施工方委托签字授权函及被授权人身份证复印件。
监理公司工作联络函
中国联合通信有限公司江西分公司：
我公司承接你公司 网 期工程 上饶分公司 基站工程监理，根据我公司工作安排，拟委派我公司监理 负责该基站监理工作，监理资质证书编号： E244017574。
特此通知。
监理公司盖章
年 月 日
附：监理人员资质证书复印件及身份证复印件

四、 基站材料进场记录及质量证明材料
1、钢筋品牌 ；规格： ；
钢筋品牌 ；规格： ；
钢筋品牌 ；规格： ；
后附出厂合格证原件/复印件及GB50204-2002（I）《钢筋加工工程检验质量验收记录表》。钢筋试拉日期： 年 月 日
结论：该站钢筋经测试，（能够/不能够）符合设计要求，（同意/不同意） 使用。(详见后附试拉测试报告，所有测试报告均要求监理签字确认，下同)
监理代表签字：
年 月 日
2、水泥品牌 ；规格： （后附出厂合格证原件/复印件），配合比为： 。（见后附测试报告）核实人：监理单位： ；建设单位 ；核实日期： 年 月 日。
结论：该站水泥（符合/不符合）设计要求，（同意/不同意） 使用。
监理代表签字：
年 月 日
说明：如果该站水泥/钢筋及本区内其它基站水泥/钢筋系同一批次采购且原厂家只提供一份出厂合格证，本站材料中可以只提供复印件，但需注明原件安排在 基站竣工资料中。
五、基 础 验 槽 记 录
基站名称

建设单位

设计单位

施工单位

检查部位
铁塔基础
检查内容
基槽尺寸及地质情况
一、附《土方开挖工程检验批质量验收记录表》GB50202-2002
二、基底尺寸标高（以自然地面为：±0.00，附实测尺寸图）

三、尺寸（基槽深度、宽度、中心点）：是否满足设计要求。
四、地质条件：开挖到位后，地质为 ，经验收地质条件及地勘资料（相符/不相符），达到设计要求。（施工方代表： 监理方： ，地质钻探方代表： ）
五、地下水位：（有/无） 地下水。
本阶段验收
结论
合格/不合格。本阶段结论是：

同意/不同意进入下一步施工。
年 月 日

监理单位

代表签字：

建设单位：

代表签字

施工单位：

代表签字：
六、砼 垫 层 隐 检
基站名称

建设单位

设计单位

施工单位

检查部位
基础砼垫层
检查内容
砼垫层完工后尺寸
图一：砼垫层平面完工尺寸图：

图二：砼垫层立面完工尺寸图：

垫层砼标号：
本阶段验收
结论
合格/不合格。本阶段结论是：

（同意/不同意） 进入下一步施工。
年 月 日

监理单位

代表签字：

建设单位：

代表签字

施工单位：

代表签字：
验收日期： 年 月 日

七、底板、梁、柱钢筋及模板隐检
基站名称

建设单位

设计单位

施工单位

检查部位
铁塔基础底板、梁、柱
检查内容
钢筋尺寸、扎箍、地网
模板安装情况
一、底板钢筋扎箍检查结论：
数量、位置及尺寸及设计图纸相符/不相符。符合/不符合底板钢筋扎箍规范要求。
二、梁钢筋扎箍检查结论：
数量、位置及尺寸及设计图纸相符/不相符。符合/不符合梁钢筋扎箍规范要求。
三、柱钢筋扎箍检查结论：
数量、位置及尺寸及设计图纸相符/不相符。符合/不符合柱钢筋扎箍规范要求。
四、底板及钢筋之间有/无垫有砼垫块，完全/没有避免了钢筋及模板接触。
五、模板尺寸（断面）是/否方正、各边线垂直。模板安装是/否牢固。模板轴线是/否直线。
六、防雷接地网镀锌采用扁钢尺寸 × ，为 （热/冷）镀锌；地网接地角钢（垂直埋入自然地面土层以下）规格：L ，长度为 M，数量 根，为 （热/冷）镀锌。所有接地角钢及基础柱纵筋 （是/否）用扁钢焊成一体。所有焊接点位置、焊接质量及防护处理 （符合/不符合）设计要求。
七、接地角钢周围是用 （粘土/岩石）回填。
八、接地地阻值为： Ω。
九、附：《钢筋安装工程检验批质量验收记录表》（GB50204-2002）（II）
《模板安装工程检验批质量验收记录表》（GB50204-2002）（I）
焊接接头质量测试报告单
本阶段验收
结论
合格/不合格。本阶段结论是：

（同意/不同意） 进入下一步施工。
年 月 日

监理单位

代表签字：

建设单位：

代表签字

施工单位：

代表签字：

八、预埋塔脚螺栓隐检
基站名称

建设单位

设计单位

施工单位

检查部位
预埋塔脚螺栓
检查内容
安装位置及尺寸
设计要求及实测结果：
一、地脚螺栓位置扭转偏差（任意截面处）不大于± mm；实测不大于± mm。
二、地脚螺栓法兰（中心）对角线偏差不大于L/1500（L为对角线距离），本站L为： 。
三、地脚螺栓相邻之间距离偏差不大于b/1500（b为塔脚跨距），本站b为： 。
四、各桩基地脚螺栓轴线偏离设计位置不得大于所测高度1/1500，本站设计高度为 ，实测偏差为 。
本阶段验收
结论
合格/不合格。本阶段结论是：

（同意/不同意） 进入下一步施工。
年 月 日

监理单位

代表签字：

建设单位：

代表签字

施工单位：

代表签字：
验收日期： 200 年 月 日

九、铁塔基础混凝土浇灌申请书
申请时间

申请方量

技术要求

强度等级

搅拌方式

申请人

施工前准备检查
检查结论 （合格/不合格）
监理签字
1、钢筋模板隐检情况

2、施工人员组织情况

3、机械设备准备情况

监理审批意见：（同意/不同意）
专业监理工程师签字：
施工单位现场施工员签字：
年 月 日

十、铁塔基础混凝土施工记录
日期： 200 年 月 日 天气：上午 下午
砼浇捣部位
基础承台、梁、柱子
施 工 活 动
情 况 记 载
共有 人参加浇灌，连续作业。从 月 日 时 分开始浇灌承台，到 时 分浇灌梁、柱，到 时 分浇完， 次性浇注。
中途第一次停工时间： 时 分，复工时间 时 分；第二次停工时间： 时 分，复工时间： 时 分；第三次停工时间： 时 分，复工时间： 时 分。
砼设计标号
C
水泥标号
#
水泥品种
普通硅酸盐水泥
水泥出厂日期
年 月 日
砼配合比
1: : :
碎石品种规格
石 ~ cm
砼坍落度
mm
砂品种规格
砂
砼拌和方法
自落式搅拌机搅和
砼震捣方法
插入式震动棒震捣
砼浇捣数值
m3
试块组数编号

砼浇捣班组
及岗位分工
班组： 人 震捣： 人 后台： 人
负责： 人 平锹： 人 机工： 人
其他：（掺附）
剂、高低温措
施、养护等。
（添加/未添加） 掺附剂。浇水养护。
气温：
专业施工负责人： 监理代表：
年 月 日

十一、铁塔基础砼平面/立面隐检
工程名称

建设单位

设计单位

施工单位

检查部位
铁塔基础砼平面/立面
检查内容
外观及尺寸
一、任何两个基础中心间距偏差是否合格（要求≤±5mm）:
二、任何两个基础平面顶面之差是否合格（要求≤±2mm）：
三、是否观察到留有施工缝（有/没有）：
四、外观有无孔洞、蜂窝（有/没有）：
五、外观有无露筋（有/没有）：
六、外观有无变形（有/没有）：
七、附：《模板拆除工程检验批质量验收记录表》（GB50204-2002）
《现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表》（GB50204-2002）平面/立面完工尺寸图（要求监理签字）
本阶段验收
结论
合格/不合格。本阶段结论是：

（同意/不同意） 进入下一步施工。
年 月 日

监理单位

代表签字：

建设单位：

代表签字

施工单位：

代表签字：
验收日期： 200 年 月 日

十二、基础混凝土抗压强度试验报告
工程名称

建设单位

设计单位

施工单位

检查部位
基础施工过程中抽取砼试块
检查内容
抗压强度试验报告
一、附： 基站基础施工抽样编号为 试块检测报告（检测单位： 县建筑质量监督检测站）
（以下粘贴测试报告）
本阶段验收
结论
合格/不合格。本阶段结论是：

年 月 日

监理单位

代表签字：

建设单位：

代表签字

施工单位：

代表签字：
验收日期： 200 年 月 日
十三、铁塔基础尺寸复测记录
工程名称

建设单位

设计单位

施工单位

检查部位
铁塔基础
检查内容
基础尺寸复测记录
一、任何两个基础中心间距偏差是否合格（要求≤±5mm）:
二、任何两个基础平面顶面之差是否合格（要求≤±2mm）：
三、是否观察到留有施工缝（有/没有）：
四、外观有无孔洞、蜂窝（有/没有）：
五、外观有无露筋（有/没有）：
六、外观有无变形（有/没有）：
七、其它内容：
本阶段验收
结论
合格/不合格。本阶段结论是：

（同意/不同意） 进入下一步施工。
年 月 日

铁塔生产单位

代表签字：

建设单位：

代表签字

塔基施工
单位：

代表签字：
验收日期： 200 年 月 日
十四、回填土及地阻值测试记录
工程名称

建设单位

设计单位

施工单位

检查部位
回填土
检查内容
回填土及地阻值
一、本站设计要求回填粘土设计铺设厚度为 mm；实测为 mm。
二、分层压实系数为 ，实测为 。
三、表面平整度要求为 ，实际为 。
三、标高（是/否） 满足设计要求。
四、其它内容：
本阶段验收
结论
合格/不合格。本阶段结论是：

年 月 日

监理单位

代表签字：

建设单位：

代表签字

施工单位：

代表签字：
验收日期： 200 年 月 日
十五、机房基础验槽（筋）记录
基站名称

建设单位

设计单位

施工单位

检查部位
机房基础
检查内容
基槽（筋）尺寸
一、基底尺寸标高（以自然地面为：±0.00，附实测尽寸图）

二、尺寸（基槽深度、宽度、中心点）：是否满足设计要求。
三、钢筋尺寸、安装是否满足设计要求。
四、地下水位：（有/无） 地下水。
附：《土方开挖工程检验批质量验收记录表》GB50202-2002
《钢筋安装工程检验批质量验收记录表》（GB50204-2002）（II）
《模板安装工程检验批质量验收记录表》（GB50204-2002）（I）
本阶段验收
结论
合格/不合格。本阶段结论是：

（同意/不同意） 进入下一步施工。
年 月 日

监理单位

代表签字：

建设单位：

代表签字

施工单位：

代表签字：

十六、屋面梁板钢筋隐检
基站名称

建设单位

设计单位

施工单位

检查部位
机房底板、梁
检查内容
钢筋尺寸、扎箍及模板安装情况
一、底板钢筋扎箍检查结论：
数量、位置及尺寸及设计图纸相符/不相符。符合/不符合底板钢筋扎箍规范要求。
二、梁钢筋扎箍检查结论：
数量、位置及尺寸及设计图纸相符/不相符。符合/不符合梁钢筋扎箍规范要求。
三、底板及钢筋之间有/无垫有砼垫块，完全/没有避免了钢筋及模板接触。
四、模板尺寸（断面）是/否方正、各边线垂直。模板安装是/否牢固。模板轴线是/否直线。
五、附
《钢筋安装工程检验批质量验收记录表》（GB50204-2002）（II）
《模板安装工程检验批质量验收记录表》（GB50204-2002）（I）
本阶段验收
结论
合格/不合格。本阶段结论是：

（同意/不同意） 进入下一步施工。
年 月 日

监理单位

代表签字：

建设单位：

代表签字

施工单位：

代表签字：

十七、机房梁板混凝土浇灌申请书
申请时间

申请方量

技术要求

强度等级

搅拌方式

申请人

施工前准备检查
检查结论 （合格/不合格）
监理签字
1、钢筋模板隐检情况

2、施工人员组织情况

3、机械设备准备情况

监理审批意见：（同意/不同意）
专业监理工程师签字：
施工单位现场施工员签字：
年 月 日

十八、机房梁板混凝土施工记录
日 期： 200 年 月 日 天气：上午 下午
砼浇捣部位
基站屋面梁板
施 工 活 动
情 况 记 载
共有 人参加浇灌，连续作业。从 月 日 时 分开始浇灌承台，到 时 分浇灌梁、柱，到 时 分浇完， 次性浇注。
中途第一次停工时间： 时 分，复工时间 时 分；第二次停工时间： 时 分，复工时间： 时 分；第三次停工时间： 时 分，复工时间： 时 分。
砼设计标号
C
水泥标号
#
水泥品种
普通硅酸盐水泥
水泥出厂日期
年 月 日
砼配合比
1: : :
碎石品种规格
石 ~ cm
砼坍落度
mm
砂品种规格
砂
砼拌和方法
自落式搅拌机搅和
砼震捣方法
插入式震动棒震捣
砼浇捣数值
m3
试块组数编号

砼浇捣班组
及岗位分工
班组： 人 震捣： 人 后台： 人
负责： 人 平锹： 人 机工： 人
其他：（掺附）
剂、高低温措
施、养护等。
（添加/未添加） 掺附剂。浇水养护。
气温：

专业施工负责人： 监理代表：
记录日期： 年 月 日
十九、屋面梁板混凝土抗压强度及防水处理检验
基站名称

建设单位

设计单位

施工单位

检查部位
梁板混凝土试块
检查内容
抗压强度试验报告
一、附：《屋面卷材防水层工程检验批质量验收记录表》（GB50207-2002）
二、附： 基站基础施工抽样编号为 试块检测报告（检测单位： 县建筑质量监督检测站）
（以下粘贴测试报告）

本阶段验收
结论
合格/不合格。本阶段结论是：

年 月 日

监理单位

代表签字：

建设单位：

代表签字

施工单位：

代表签字：
验收日期： 200 年 月 日

二十、塔基完工、机房结顶图
基站名称

建设单位

设计单位

施工单位

检查部位
塔基、机房
检查内容
工程完工情况
一、 附：塔基整体完工图
二、 附：机房结顶时正立面、侧立面完工尺寸图

本阶段验收
结论
合格/不合格。本阶段结论是：

年 月 日

监理单位

代表签字：

建设单位：

代表签字

施工单位：

代表签字：

二十一、围墙及机房装修验收结论
工程名称

建设单位

设计单位

施工单位

检查部位
机房内部及围墙
检查内容
机房装修
装修标准及检查结论：
机房地面平整情况（要求平整）： （平整/不平整）
机房地面材料（要求50×50防滑地砖）： （合格/不合格）
机房内部刮瓷（要求平整无起包、缺洞）： （合格/不合格）
围墙情况：
高度、宽度及要求是否及设计相符： （相符/不相符）。
水泥砂浆抹平： （合格/不合格）
围墙顶部是否扎有碎玻璃： （是/否）
防盗门安装： （合格/不合格）
馈线窗安装： （合格/不合格）

监理单位：

代表签字

建设单位：

代表签字

施工单位：

代表签字：
验收日期： 200 年 月 日
二十二、完工报告
中国联通江西分公司：
基站自 年 月 日接你公司通知开工已来，我公司均按设计及国家规范相关要求组织施工，目前工程已于 年 月 日全部竣工。
特此报告。

施工单位签章：
年 月 日
附：一、机房完工正面图（要求监理单位核实完工基站各部位尺寸）
二、机房完工侧面图（要求监理单位核实完工基站各部位尺寸）
三、完工基站俯视平面布局图（要求监理单位核实完工基站各部位尺寸）
四、围墙完工侧面剖图（要求监理核实围墙各部分尺寸）

二十三、施工单位签属质量保修证书
为了保障建设方权益，加强通信基础建设售后服务管理，根据建设部建筑设施实行质量保证书规定，特制定本《通信机房基础设施质量保证书》：
1、 中国联通 分公司 基站基础及机房设施交付后，其售后服务由本单位负责。
2、 在用户合理使用情况下，本单位对该基站基础设施地基基础和主体结构，负责在设计使用寿命内保修。
3、 在正常使用情况下：
1）、机房屋面防水工程、房间和外墙面防渗期为5年；
2）、设备安装及装修工程，为2年。
本基站工程保修期，自竣工验收，并由施工、建设双方签属交工交接书之日起计算。保修期内，发生保修事宜，施工方应当在接建设方通知之日起48小时内组织返修，施工方在接通知之日起10天内未组织返修或虽然组织返修但迟迟不能完全修复，建设方可根据损失程度不同自行决定组织进行修理，修理所发生所有费用将由施工方承担。

施工单位（盖章）： 联系人（签字）：

联系电话： 传真：

二十四、本站基础及机房建设监理单位监理总结论

基站名称

建设单位

设计单位

施工单位

检查部位
塔基、机房整体
检查内容
设计要求各分项

本站自 年 月 日开工，至 年 月 日完工，我单位监理人员进行了全程监督，其中各阶段分项工程内容均验收合格/不合格，有/没有遣留问题。因此我方认为该站具备验收合格条件。我方对 基站铁塔基础及机房施工下总体验收结论是：

监理单位总监签章：

年 月 日

二十五、基础机房交工交接书
中国联通江西分公司：
基站自 年 月 日接你公司通知开工已来，我公司均按设计及国家规范相关要求组织施工，目前工程已于 年 月 日全部竣工。 年 月 日我公司完成所有相关资料整理及归集，经你公司及监理单位组织随工验收合格，现正式于 年 月 日向你公司提请对本基站进行移交。

施工单位交出人（签章）：

接收单位接收人（签章）：

年 月 日

注：本交工交接书不作为建设方对施工方所施工工程质量验收合格依据，仅为施工完工后交接给建设方交接一个记录及建设方向施工方支付进度款依据。

二十六、民工工资清算及保修期修理记录

内容
分公司核实人
日期
分公司审查结清民工工资证明并留存原件
见附件

分公司核查该站在最近6个月内无纠纷及处理意见

该站在初验后发生保修事项记录
修理内容： 费用：

修理内容： 费用：

是否同意退还施工风险保证金

工程建设主管部门经理签字：

注：本表内容作为分公司中期验收一项重要内容，《中期验收报告》要求将各基站本表复印件附上。

二十七、工程施工抽查记录
抽查日期：
抽查时工程进度情况：
抽查结果及分公司、监理记录情况是否一致：
有无其他情况：

公司抽查人（部门章）：
年 月 日
抽查日期：
抽查时工程进度情况：
抽查结果及分公司、监理记录情况是否一致：
有无其他情况：

公司抽查人（部门章）：
年 月 日
抽查日期：
抽查时工程进度情况：
抽查结果及分公司、监理记录情况是否一致：
有无其他情况：

公司抽查人（部门章）：
年 月 日
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