纤维支气管镜检查知情同意书.doc

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电子纤维支气管镜检查知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科室： 岁 病历号：
诊断：
电子纤维支气管镜检查及常规镜下活检对气管、支气管及肺部疾病的诊断和治疗，有着无可替代的作用，电子纤维支气管镜已经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但在检查及治疗过程中及其后，由于患者本身因素、病变部位及程度等原因，可能具有一定的危险性，由于您的病情需要，经诊医师建议您接受电子纤维支气管镜检查，现就检查的有关事项向您作介绍：
1、注意事项：①检查前4-6小时禁食、水；②年老体弱者需亲属陪同。③检查完毕后禁食2小时；④检查后病情变化需住院治疗。
2、电子纤维支气管检查一般是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。个别情况下可出现以下并发症：①麻醉反应及药物过敏，严重者导致休克、心跳呼吸骤停。②术中及术后出血，严重出血会引起窒息导致死亡；③感染；⑤周围组织或脏器损伤、气胸；⑥心脑血管意外，包括心律失常、心跳骤停、中风；⑦喉头水肿、哮喘、气管及支气管痉挛导致低氧血症、窒息；⑧返流或误吸导致死亡；⑨术后发热；⑩其他难以预料的并发症与意外。一旦出现上述情况，我们会及时积极处理。
3、内镜检查过程中，医师将根据病情需要取组织活检，活检后出血，会及时镜下止血。检查后病人可能出现痰中带血，很少有大量咯血。大多数病人出血可自行止血，个别情况下会出现大出血或穿孔危及生命。
若发生以上情况时我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。谢谢您的合作！
上述情况医师已讲明，并对患方及家属提出的问题又作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及患者家属对可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意纤维支气管检查。
是否同意＿＿＿＿ 患者或家属签名＿＿＿＿ 与患者关系＿＿＿＿

医师签名＿＿＿＿

日期： 年 月 日