肠破裂讲解学习.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肠破裂,肠的分类,小肠（,smallintestine,）为消化管中最长的一段，也是消化吸收的主要场所。小肠盘曲在腹腔的中、下部，上接幽门，下续盲肠，成人全长约,5,7m,。分为,十二指肠、空肠和回肠,3,部分。,肠的分类,大肠是消化管的下端，全长,1.5,米，全程围绕于空回肠的周围，分为,盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管,5,个部分,概述,发病率：平时,0.5%2%,；战时,2%8%,多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达,1020%,。,绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗。,趋势,：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。,肠破裂与肠穿孔,其实病理结果都是肠内容物进入腹腔，引起不同程度的感染。,肠破裂多由外伤引起,，破口可以在任何部位，多不规则，常合并其它脏器受损；,肠穿孔多由内在疾病引起,，如结核、伤寒、肿瘤、溃疡等，破口与病变位置有关。但自发性肠破裂除外。,分 类,一、按伤型分：,（一）开放性伤：战时多见,1,、穿透性伤：多伴内脏伤（,90%,以上）,2,、非穿透性伤,（二）闭合性伤：平时多见，,二、按损伤原因分：钝器伤、锐器伤、火器伤及由侵入性医学检查治疗（,如临床上行穿刺、内镜检查、钡灌肠、刮宫或腹部手术等诊疗措施,）引,起的腹部损伤称医源性损伤。,常见受损内脏在,开放性损伤,中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等；,闭合性损伤,依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。,在闭合性腹部损伤中，肠管损伤占,1/3,；其中又一般常见于小肠伤，大肠伤少见。这可能与大肠的位置固定在腹腔深处，而暴露在游离的腹腔内的部分较少有关。,小肠的闭合性损伤往往发生在,空肠上段或回肠下段,，这是因为上述肠段位在系膜的两端比较固定，所以当腹部受到挤压或冲击时易受碾压而致撕裂。,腹部刀刺伤,12,腹部开放性损伤并小肠脱出,13,14,肠管的裂伤可有多种形式和不同大小：有的为肠壁的,全层破裂,，有的仅为,肠壁的挫伤或浆肌层的部分裂伤,而粘膜尚未穿破；有的是腹腔内的肠管,完全断裂,，有的为腹膜外肠壁的部分破裂；,由于肠管损伤的部位、形式和大小各有不同，因此症状表现也有所不同，而诊断的难易也有很大差别,。,临床表现,一、全身情况,空腔脏器破裂：,早期强烈的化学性腹膜刺激和剧烈腹痛，可因大量炎性渗血而出现低血容量性休克，晚期由于细菌感染可继发感染性休克。,临床表现,二、局部症状与体征,腹痛,是腹部损伤的主要症状，疼痛的部位、性质和范围，与受伤的部位、致伤作用力的大小和伤情的严重程度有关。,一般来说，腹痛最早出现，最明显的部位常是受伤脏器的所在位置。,空腔脏器破裂可引起明显的腹膜炎体征，,一般而言，,上消化道,空腔脏器的损伤破裂，其,腹膜炎的症状体征明显,；,下消化道,的破裂则早期腹部和全身的影响不大、,症状体征都较轻,，往往需要经过一段时间的严密观察过程才不至于误漏诊，而预后严重。,一般说来，仅有,肠壁部分挫裂伤,者可能不出现腹膜炎症状，早期不易确诊，必须注意观察有无出血或延期穿破时出现腹肌紧张等体征。,肠管破口小的,，在伤后早期由于肠壁的肌肉收缩或粘膜由破口外翻，破口可暂时被堵塞而无明显症状。,间位肠管的后腹膜外破裂,，同样可以没有明显的腹膜炎症状。,临床表现,腹部体征：,视：,开放性损伤可见伤口；闭合性损伤局部可见瘀斑。,触：,压痛和腹肌紧张较显著的部位往往是损伤脏器所在。,叩：,腹腔内积血或渗液超过,500ml,时，可叩诊出移动性浊音，腹穿有血性或脓性液体。,肠破裂可有肝浊音界缩小或消失；,听：,肠鸣音减弱或消失。,临床表现,临床表现,差异大,轻微的腹部损伤表现，临床上无明显的症状体征。,严重者，可出现重度休克甚或处于频死状态。,诊断与鉴别诊断,一,、诊断要点,（诊断思路）,（,1,）,有无内脏伤？,了解受伤情况：,暴力程度、性质、作用部位及伤后的病情发展等；,全身系统检查和腹部重点检查：,重点在腹部受暴力的部位。注意腹膜刺激征、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音变化及直肠指检。反复对比检查。,必要的化验和辅助检查：,剖腹探查：指征,诊断与鉴别诊断,（,2,）何种脏器伤？,首先确定是哪类脏器损伤，再考虑是哪个脏器损伤。,腹痛程度：胃、十二指肠、胆囊、胰腺、小肠、结肠、感染、出血递减；,腹痛与腹膜刺激征最严重部位是受伤脏器所在；,膈肌刺激征者示上腹部脏器伤；,暴力直接作用部位与受伤脏器一致；,低位肋骨骨折多伴肝、脾损伤；,排尿困难、血尿和会阴部痛者，多有泌尿系损伤。,诊断与鉴别诊断,（,3,）是否多发伤？,可能的伤情：,腹内某脏器多处损伤；,腹内一个以上脏器损伤；,腹腔外的合并伤。,腹部以外的损伤累及腹内脏器。,发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤：,早期出现休克，尤其是出血性休克。,持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。,有明显腹膜刺激征。,有气腹。,腹部出现移动性浊音。,有便血，呕血，尿血者。,直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。,诊断,气腹的,X,线表现,1,、实验室检查,2,、,B,超,3,、,X,线,4,、,CT,5,、放射性核素,6,、诊断性腹腔穿刺和灌洗,7,、腹腔镜,8,、剖腹探查,诊断,四、诊断有困难：,诊断性腹腔穿刺,(,Diagnostic abdominocentesis),诊断准确率较高，90%以上,禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作,避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾,穿刺液性质判断哪类脏器损伤,28,诊断性腹腔穿刺,胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶增高。,实质性器官破裂出血：抽出的血液不凝固。,B,超指导下腹腔穿刺术。,腹腔灌洗,31,腹腔镜手术,诊断性腹腔灌洗术：,A,、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液。,B,、显微镜下,RBC10010,9,/L,，,WBC0.510,9,/L,。,C,、淀粉酶,100 Somogyi,单位。,D,、灌洗液中发现有细菌。,诊断,处 理,非手术治疗,手术治疗,非手术治疗：,适应症：未能明确有无内脏损伤,轻度单纯实质脏器损伤,治疗：输血补液,抗生素应用,禁食、胃肠减压,营养支持,治疗,非手术治疗,观察：,每,30,分钟重复观察生命体征、腹部体征,必要时复查血常规、腹部,B,超及进行腹穿,禁止搬动、禁止痛,治疗,治疗措施,输血补液、防治休克；,应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹内感染；,禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应进行胃肠减压；,营养支持。,治疗,手术探查指征：,1,、腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。,2,、肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀。,3,、全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉,快，体温及白细胞总数上升者。,4,、膈下有游离气体者。,5,、,RBC,进行性下降者。,6,、,BP,由稳定转为不稳定甚至下降者。,7,、腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者。,8,、胃肠出血者。,9,、积极救治休克而,情况不见好转或继续恶化者,。,治疗,手术探查指征：,术 前 准 备,建立通畅的输液通道、交叉配血、放置胃管及尿管。,手术治疗,探查次序：现探查,肝脾,等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从,胃开始，逐渐探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。,再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如必要，切开腹膜探查十二指肠二、三、四段。,处理原则,先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤,.,对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，再处理污染轻的损伤。,【病理生理】,小肠破裂,胃和十二指肠损伤,空腔器官损伤,十二指肠损伤,十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低。如果发生，多见于十二指肠二部、三部。,十二指肠,周围解剖关系复杂，生理学上又极为重要，一旦损伤，处理上常较其他脏器的损伤为难。,治疗,十二指肠损伤,可做单纯缝合修补加高位空肠造瘘术；如修补困难或不可靠，应考虑做改道术（胃窦部离断、胃空肠吻合术）。各种修补方法应注意安置充分有效的十二指肠减压管及腹腔引流管。,小肠、结肠破裂,小肠破裂,特点：,1.,小肠发生率高,2.,以腹膜炎为主,3.,气腹,处理：,1.,修补,2.,部分切除吻合,3.,小肠系膜根部血管伤应作吻合术,一临床表现及诊断,小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤,1,腹部外伤史：,2,腹膜炎症状：,3,气腹征：,但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维白素甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症状。,结肠破裂,的特点：,结肠损伤发病率较小肠为低,结肠壁薄、血液供应差，,结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。,一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。,小肠、结肠破裂,小肠,结肠,发生率,高,低,诊断,容易,较困难,弥漫性胰膜炎,出现早,出现晚,手术方式,修补,右半：修补、切除吻合,切除吻合,左半：修补、切除吻合,+,造瘘、外 置、结肠 灌洗,术后并发症,少,结肠瘘,直 肠 损 伤,直肠损伤,表现,手术,盆底腹膜反折以上,腹膜炎,修补、切除吻合乙状结肠造瘘,盆底腹膜反折以下,1,、直肠周围感染。,2,、肛门排血。,3,、会阴部伤口溢粪。,4,、指检带血、破口。,5,、直肠镜。,引流乙状结肠造瘘，,期手术：,2,3,个月后闭合造口。,Thank You!,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,