肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径(年版).doc

肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径(年版)
肝硬化合并食管胃静脉曲张出血
(内科治疗)临床路径
（2011年版）

一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断与治疗指南。
1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。
2.食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血和喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。
3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72小时内出现以下表现之一者为继续出血。
①6小时内输血4个单位以上，生命体征不稳定（收缩压<70mmHg；心率>100次/分或心率增加>20次/分）；
②间断呕血或便血，收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；
③药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。
4.食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。
①出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或便血)；
②收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次／分；
③在没有输血的情况下血红蛋白含量下降>30g/L。
5.早期再出血：出血控制后72 小时–2周内出现活动性出血。
6.迟发性再出血：出血控制2周后出现活动性出血。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008 杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断与治疗指南。
1.药物治疗：是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。
2.气囊压迫止血：用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。
3.内科治疗无效，或发生早期再出血者，应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。
（四）标准住院日为13–14日。
（五）进入路径标准。
1.入院第一诊断必须符合ICD-10：(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。
2.没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。
3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径；迟发再出血者可以进入本路径。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规，血型与Rh因子；
（2）尿常规；
（3）大便常规+潜血；
（4）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨；
（5）凝血功能检查；
（6）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；
（7）甲胎蛋白；
（8）动脉血气分析；
（9）心电图；
（10）腹部B超（肝、胆、胰、脾、门静脉）；
（11）胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）自身免疫性肝病相关自身抗体（如ANA、AMA）；
（2）肝纤维化指标（如Ⅳ型胶原）；
（3）血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度；
（4）胸片、腹部增强CT；
（5）粪寄生虫卵（如血吸虫）。
（七）治疗方案与药物选择。
1.监测生命体征、出入量，禁食水，必要时置入鼻胃管，酌情吸氧。
2.恢复血容量：迅速建立静脉通道，纠正低血容量性休克。必要时输血与补充血浆、血小板等。纠正电解质紊乱。血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。
3.药物治疗：
（1）生长抑素与其类似物：能显著改善出血控制率，但病死率未获改善。此类药物不应与硝酸酯类药物联用。
（2）血管加压素与其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：包括血管加压素、垂体后叶素等。静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血，但病死率未获降低，且不良反应较多(如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血)。加用硝酸酯类药物可改善用药安全性与有效性。为减少不良反应。持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。
（3）H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)：静脉使用H2RA和PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。
（4）抗生素的应用：酌情可短期内应用抗菌药物。
（5）静脉营养支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。应给予相应静脉营养支持，但需要控制输入液体总量。
（6）其他药物：常用止血药物、维生素K1等，可酌情使用。
4.气囊压迫止血：气囊压迫可使部分出血得到有效控制，但出血复发率高。应注意观察并预防并发症。进行气囊压迫时，应根据病情8–24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时。一般先放气观察24小时，若无出血即可拔管。
5.病因治疗：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢与药物性肝病等。出血控制后应针对病因酌情进行治疗。
6.二级预防药物：出血控制后酌情开始二级预防，可应用非选择性β-受体阻滞剂，如普萘洛尔。并加强有关二级预防的宣教指导。
（八）出院标准。
1.出血停止，恢复少渣软食，无再出血，一般情况较好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（九）变异与原因分析。
1.治疗期间出现感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，进行相关的诊断和治疗，转入相应临床路径并适当延长住院时间。
2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病与凝血功能障碍者，进入特殊人群临床路径。
3.药物治疗难以控制出血，低血容量休克难以有效纠正时，可进行内镜下止血，必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）或外科手术，转入相应临床路径。
4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现其他出血原因，如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性胃炎等，应转入相应临床路径。
5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者,应转入相应临床路径。
二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13–14日
日期
住院第1天

主
要
诊
疗
工
作
□ 完成询问病史和体格检查
□ 完成“入院记录”与“首次病程记录”
□ 完善常规与相关检查
□ 上级医生查房
□ 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书
□ 患者家属签署自费用品协议书、输血知情同意书、静脉插管同意书
□ 监测生命体征、出入量，禁食水
□ 建立静脉通路，恢复血容量，必要时输血
□ 给予药物止血
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重/病危
□ 禁食水
□ 持续心电、血压、血氧监测
□ 记24小时出入量
□ 静脉营养支持
□ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI）
□ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素与其类似物；或血管加压素与其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时）
□ 止血药物与维生素K1
□ 保肝药
临时医嘱：
□ 血常规、血型、Rh因子、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指标筛查
□ 三腔二囊管置入压迫止血（必要时）
□ 放置鼻胃管并记量（必要时）
□ 吸氧（必要时）
□ 抗菌素（必要时）
□ 动脉血气分析、心电图、腹部增强CT（必要时）
□ 深静脉插管术（必要时）
□ 输血医嘱（必要时）
□ 胃镜检查（必要时）
□ 监测中心静脉压（必要时）
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备，进行入院宣教
□ 入院护理评估
□ 静脉输液
□ 并发症观察
□ 药物不良反应观察
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第2天

主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 继续药物止血治疗
□ 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白等变化，判断出血有无停止
□ 完善必要的相关科室会诊
□ 患者家属签署消化内镜操作知情同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重/病危
□ 禁食水
□ 持续心电、血压、血氧监测
□ 记24小时出入量
□ 静脉营养支持
□ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI）
□ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素与其类似物，或血管加压素与其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时）
□ 止血药物与维生素K1
□ 保肝药
临时医嘱：
□ 鼻胃管引流记量（必要时）
□ 吸氧（必要时）
□ 抗菌素（必要时）
□ 监测中心静脉压（必要时）
□ 利尿剂（必要时）
□ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能
□ 肝纤维化指标（酌情选择）、甲胎蛋白
□ 输血医嘱（必要时）
□ 三腔二囊管压迫止血（必要时）
主要
护理
工作
□ 基本生活和心理护理
□ 静脉输液
□ 并发症观察
□ 药物不良反应观察
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第3–4天

主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房(至少一次)
□ 完成查房记录
□ 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白变化，判断出血有无停止或再出血
□ 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理
□ 酌情完善胃镜检查，帮助明确诊断与判断是否有活动性出血
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重/病危
□ 禁食水
□ 持续心电、血压、血氧监测
□ 记24小时出入量
□ 静脉营养支持
□ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI）
□ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素与其类似物；或血管加压素与其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时）
□ 止血药与维生素K1
□ 保肝药
临时医嘱：
□ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质、血氨（必要时）
□ 输血医嘱（必要时）
□ 胃镜检查（必要时）
□ 鼻胃管引流记量（必要时）
□ 监测中心静脉压（必要时）
□ 抗菌素（必要时）
□ 利尿剂（必要时）
□ 三腔二囊管压迫止血（必要时；如出血停止，准备拔管）
主要
护理
工作
□ 基本生活和心理护理
□ 静脉输液
□ 并发症观察
□ 药物不良反应观察
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第5–6天

主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房（一次）
□ 完成查房记录
□ 观察并判断出血有无停止或再出血，如出血停止，逐步药物减量
□ 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理
□ 逐步恢复饮水
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 消化内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重
□ 禁食不禁水
□ 持续心电、血压、血氧监测
□ 记24小时出入量
□ 静脉营养支持
□ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI）
□ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素与其类似物；或血管加压素与其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时）
□ 止血药与维生素K1
□ 保肝药

临时医嘱：
□ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时）
□ 输血医嘱（必要时）
□ 鼻胃管引流记量（必要时）
□ 腹部B超（必要时）
□ 监测中心静脉压（必要时）
□ 利尿剂（必要时）
□ 拔除三腔二囊管（如应用气囊压迫止血成功）

主要
护理
工作
□ 基本生活和心理护理
□ 并发症观察
□ 静脉输液
□ 药物不良反应观察

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第7–8天
住院第9–10天

主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 完成查房记录
□ 观察并判断有无再出血
□ 观察有无并发症出现，并给予相应的处理
□ 饮水饮食宣教，并指导恢复流食
□ 开始肝硬化门脉高压与其病因的相关口服药治疗
□ 上级医师查房
□ 完成查房记录
□ 观察并判断有无再出血
□ 观察有无并发症出现，并给予相应的处理
□ 饮食宣教，指导逐步恢复半流饮食

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 一级护理
□ 病重
□ 流食
□ 记24小时出入量
□ 口服药碎服
□ 二级预防用药
□ 病因治疗相关药物
□ 抑酸药物（H2RA或PPI）
□ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素与其类似物（无禁忌症时）；
□ 止血药物与维生素K1
□ 保肝药
临时医嘱：
□ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时）
□ 监测中心静脉压（必要时）
□ 利尿剂（必要时）
□ 必要时拔除鼻胃管
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 一级护理
□ 病重
□ 半流食
□ 记24小时出入量
□ 口服药碎服
□ 二级预防用药
□ 病因治疗相关药物
□ 停用静脉用降低门静脉压力药物：生长抑素与其类似物；或血管加压素与其类似物联用
□ 止血药物与维生素K1
□ 保肝药
临时医嘱：
□ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时）
□ 必要时拔除深静脉插管
□ 利尿药（必要时）

主要
护理
工作
□ 基本生活和心理护理
□ 饮食与服药指导
□ 静脉输液
□ 并发症观察
□ 药物不良反应观察

□ 基本生活和心理护理
□ 饮食与服药指导
□ 并发症观察
□ 药物不良反应观察

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第11–12天
住院第13–14天
（出院日）

主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 完成查房记录
□ 观察并判断有无再出血
□ 观察有无并发症
□ 继续指导恢复少渣软食
□ 继续肝硬化门脉高压与其病因的相关口服药治疗（如保肝药、必要时应用利尿剂）
□ 停用静脉用抑酸药物
□ 停止静脉输液
如果患者可以出院
□ 通知出院处
□ 通知患者与家属今日出院
□ 向患者与家属交代出院后注意事项，不适时与时就诊；
□ 饮食宣教，服药注意事项宣教
□ 指导继续二级预防方案
□ 预约复诊时间
□ 将出院记录的副本交给患者
□ 准备出院带药与出院证明
□ 如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 消化内科护理常规
□ 二级护理
□ 少渣软食
□ 口服药碎服
□ 二级预防用药
□ 病因治疗相关药物

临时医嘱：
□ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时）

长期医嘱：
□ 消化内科护理常规
□ 二级护理
□ 少渣软食
口 服药碎服
□ 二级预防用药
□ 病因治疗相关药物

临时医嘱：
□ 出院带药（如果建议患者药物预防，则带相应药物）

主要
护理
工作
□ 基本生活和心理护理
□ 饮食与服药指导
□ 并发症观察
□ 药物不良反应观察

□ 帮助患者办理出院手续
□ 出院指导

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

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