类风湿性关节炎临床路径表单.doc

类风湿性关节炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为类风湿性关节炎
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天
时间
住院第1天
住院第2–5天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房
□ 向患者及其家属或委托人交待病情
□ 上级医师查房
□ 完成必要的相关科室会诊和重要的相关检查
□ 完成病历书写
□ 向患者及家属交待进入临床路径的相关事宜及下一步诊疗计划
□ 使用特殊药物及治疗签署知情同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 二级护理
□ 易消化饮食
□ 患者既往的基础用药
□NSAID类□激素类□DMARD□生物制剂
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血尿酸、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、结核等），免疫指标（ANA、ENA抗体谱、RF、抗CCP、免疫球蛋白+补体、ANCA、CRP、ESR、T细胞亚群），肿瘤标志物
□ 胸片、心电图、腹部B超、关节X线正侧位片，关节滑膜B超，必要时关节CT或MRI
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 二级护理
□ 易消化饮食
□ 患者既往基础用药
□ 新增的治疗药物
□NSAID类___________________________
□激素类 ___________________________
□DMARD ___________________________
□生物制剂__________________________
□其他药物__________________________
临时医嘱：
□ 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 类风湿性关节炎相关内容的健康宣教
病情
变异
记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第6–9天
住院第10–14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 完成病例记录
□ 综合分析检查结果，决定治疗方案或下一步检查计划
□ 完成病例记录
□ 向患者及家属交代病情及门诊随访注意事项
□ 办理出院手续

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 二级护理
□ 易消化饮食
□ 主要治疗药物
1.
2.
3.
4.
临时医嘱：
□ 其他特殊医嘱

长期医嘱：
□ 出院带药
□ 随访化验单
□ 门诊随诊
临时医嘱：
□ 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 心理与生活护理
□ 观察患者病情变化
□ 教育患者出院后应和医护人员保持密切联系
病情
变异
记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名