护理院感质控考核标准.doc

护理院感质控考核标准
护理院感质控考核表
考核项目
分值
考核方法
扣分原因
扣分
实得分

1、健全医院感染管理制度，定期组织培训考核

4
1、 查看制度是否齐全
2、 查看培训及考核记录
3、 提问1-2名护士院感相关知识
（1）制度及资料不齐全
1

（2）无定期组织培训考核，参加人员无签字
1

（3）护士院感相关知识不熟悉
1

（4）护士院感相关知识不知晓
1

2、严格执行无菌技术操作规范

11

1、现场查看一名护士加药、注射是否规范
2、查看抗菌药、化疗药是否现配现用
3、查看抽出、开启的药液及治疗巾等是否注明时间，有无过期
（1）加药、注射不规范
1

（2）操作跨越无菌区
1

（3）溶媒无注明开启时间
1

（4）溶媒开启大于4小时
1

（5）抽取的药液无注明时间
1

（6）抽取的药液大于2小时
1

（7）稀释的肝素钠液体无注明时间
1

（8）稀释的肝素钠液体大于4小时
1

（9）治疗巾无注明使用时间
1

（10）抗菌药、化疗药未现配现用
1

（11）治疗巾使用大于4小时
1

3、手卫生的依从性符合《医务人员手卫生规范》

9

1、现场查看一名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范
2、提问一名护士洗手原则/指征
3、现场查看一名工人手卫生、手套使用是否规范
（1）治疗车无备速干手消毒液
1

（2）未按洗手指征洗手
1

（3）护士未掌握正确的六步洗手法
2

（4）手套使用不规范
1

（5）护士对洗手原则/洗手指征不够熟悉
2

（6）护士对洗手原则/洗手指征不知晓
2

4、职业防护用品充足，护理人员个人防护用品的使用、防护措施符合《医院隔离技术规范》中的相关规定，掌握职业暴露的报告及处置流程

6
1、查看科室个人防护用品
2、查看护士标准预防措施是否落实到位
3、提问护士标准预防相关知识、职业暴露的处置及报告流程
4、查看医务人员职业暴露登记本
（1）护士未掌握个人防护用品的使用
1

（2）护士未按标准预防原则做好个人防护
1

（3）护士不知晓标准预防原则、概念、具体措施
1

（4）护士不熟悉职业暴露后报告处置流程
2

（5）科室未建立职业暴露登记本
1

5、无菌物品贮存、包装符合规范要求

15

1、现场查看无菌物品贮存、包装是否符合规范
2、包外灭菌化学指示物变色是否合格等
3、各种灭菌罐、灭菌包等的使用规范、无过期
（1）无菌物品无专柜放置
1

（2）无菌柜有积灰或霉斑
1

（3）包装材料或容器不符合要求
1

（4）纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破损
1

（5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格
2

（6）无菌包外物品名称标识不清
1

（7）开启无菌包无注明开启使用时间
2

（8）无菌包开启时间超过24小时
2

（9）无菌包潮湿
2

（10）每发现一件物品过期
2

（11）使用中灭菌罐关闭不全
1

6、一次性物品管理符合标准

5

1、现场查看无菌柜一次性物品有无去除包装，有无过期存放是否规范
2、是否存在一次性物品重复使用（或查看一次性物品领用量和使用量是否相符
（1）无菌柜内一次性物品未去除包装
1

（2）一次性物品重复使用
1

（3）每发现一件物品过期
1

（4）棉签无开启使用时间
1

（5）无菌物品及非无菌物品混放
1

7、外用消毒药品存放、使用符合管理规范

10

1、现场查看消毒药品贮存有无过期，标签是否清晰
2、提问一名护士消毒剂配制方法及注意事项
3、消毒效果监测
（1）无归类放置，柜内不整洁、潮湿
1

（2）消毒液标签不清晰
1

（3）消毒液每过期1瓶
2

（4）消毒液、速干消毒液无注明开启及失效时间、签名
2

（5）含氯消毒液无现配现用
1

（6）砂轮无消毒
1

（7）护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉
1

（8）护士对消毒剂配制、使用方法不知晓
1

（9） 空气、物表监测不合格
1

（10） 紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣
1

8、控制导尿管相关尿路感染的护理措施符合预防尿路感染标准操作规范（SOP）

5

1、现场查看预防导尿管相关尿路感染护理措施是否落实到位
2、提问护士预防尿路感染的护理措施
（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上
1

（2）尿袋无按时更换
1

（3）尿道口及会阴部无每日清洁消毒
1

（4）处理尿液前后未洗手/手消毒
1

（5）长期留置尿管无定期更换（1次/2周）
1

（6）护士不知晓预防导尿管感染措施
2

9、控制院内肺炎护理措施符合预防院内肺炎标准操作规程（SOP）

5

1、现场查看预防院内肺炎护理措施是否落实到位
2、提问护士预防肺部感染的护理措施
（1）病情允许的病人无半卧位（30-45度）
1

（2）口腔不清洁、有异味、食物残渣等
1

（3）呼吸机导管未及时更换/消毒（1次/周）
1

（4）呼吸机及其配件清洗消毒方法不符合规范
1

（5）呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气管插管水平
1

（6）气切内套管无每日清洁、消毒
1

（7）气切敷料潮湿，有渗液未及时更换
1

（8）吸痰生理盐水无开瓶时间或过期使用
1

（9）吸痰时未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引气管内的顺序进行
1

（10）吸痰违反无菌操作规程及手卫生规范
1

（11）提问护士不知晓预防院内肺炎措施
1

10、控制导管相关性血流感染护理措施符合预防导管相关性血流感染标准操作规程（SOP）

5

1、现场查看预防导管相关性血流感染护理措施是否落实到位
2、提问护士预防导管相关性血流感染护理措施
（1）深静脉穿刺敷料未注明穿刺及更换时间
1

（2）深静脉穿刺敷料污染、潮湿
1

（3）深静脉穿刺敷料未及时更换
1

（4）接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范
2

（5）静脉推注药液前、后没有消毒导管接头
1

（6）三通开关等各类导管接头未按规定更换
1

（7）没有每日评估留置导管的必要性
1

（8）护士不知晓导管相关性血流感染预防措施
2

11、各种管路（胃管、胸腔管、T型管、腹腔引流等）按规定管理
5
现场查各种管路护理常规是否落实到位
（1）留置胃管口腔不清洁、有臭味
1

（2）引流袋无按时更换（看记录）
1

（3）引流袋未及时倾倒
1

（4）引流液高于引流管创口
1

（5）敷料污染、潮湿未及时更换
1

12、四室（治疗室、换药室、检查室、处置室）符合规范

5
现场查看治疗车洁污是否分开放置，医疗废物分类是否规范
（1）污染物品放在治疗车上层
1

（2）医疗废物处置不规范
1

现场检查仪器、物体表面是否清洁
（1）仪器表面有污迹、灰尘
1

现场查看雾化器、氧气湿化瓶、血压计袖带、听诊器等物品的清洁消毒情况
（1）雾化吸入器面罩及管道有污染
1

（2）使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒（每周两次）
1

（3） 氧气湿化瓶无干燥保存
1

（4）血压计及袖带脏，无定期消毒（每周一次）
1

13、出院/转科/迁床/死亡病人床单位做好终末消毒

3
现场查看出院、转科、迁床、死亡病人床单位
未及时做好终末消毒
1

14、污染被服管理符合院感管理规定
1
现场查看污染被服处理情况
（1）在病区清点污被服
1

（2）隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识
1

15、拖把标识清楚，放置规范，分区域使用
1
1、现场查看拖把有无标识/是否悬挂备用
（1）标识不清楚或无标识
1

（2）无分区域使用
1

16、医疗废物管理符合《医疗废物管理条例》

10
1、现场查看垃圾是否定点放置
2、医疗废物分类、收集、转运、暂存是否规范
3、现场此次锐器是否直接放入锐气盒
（1）医疗、生活垃圾无定位放置
1

（2）垃圾混放每发现一次
1

（3）医疗废物容器不符合规范
1

（4）医疗废物桶/箱无随时加盖
1

（5）医疗废物无标识
1

（6）锐器无置入锐气盒
1

合计
100

检查日期： 检查者：
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