职业性慢性正己烷中毒的诊断编制说明.docx

职业性慢性正己烷中毒的诊断编制说明
《职业性慢性正己烷中毒的诊断》编制说明
标准修订课题组
一、项目一般情况
1. 任务来源
本项目来源于原卫生部卫生政策法规司“2014年卫生标准制修订项目”，项目编号为20140716。
2. 参及协作单位
本标准主要起草单位包括：广东省职业病防治院、深圳市职业病防治院、上海市肺科医院。
3．起草经过
3.1 2014年2月，广东省职业病防治院和原卫生部卫生政策法规司签订了“2014年卫生标准制修订项目委托协议书”。
3.2 2014年3月至2014年4月，标准修订项目组收集国内外标准及相关文献资料，确定《职业性慢性正己烷中毒的诊断》标准框架和修订方案。
3.3 2014年4月课题组启动了《职业性慢性正己烷中毒的诊断》的修订工作，制订了标准修订的工作计划，并按照标准的研制安排进行分工协作。召开课题组会议进行分析研讨，进一步明确了修订本标准要解决的技术关键点，经过研讨达成共识，为完成标准的修订奠定了基础。
3.4 2014年5月项目课题组负责人樊春月、陈嘉斌以及江嘉欣到上海市肺科医院及孙道远主任等讨论标准修订方案。
3.5 2014年5月至2014年10月，收集了各协作单位的700多例职业性慢性正己烷中毒病例，并对1990年至2014年国内外公开报道的有关职业性慢性正己烷中毒相关文献进行了分析研究。
3.6 2014年11月至12月，编写《职业性慢性正己烷中毒诊断标准》（初稿），于2015年1月组织部分编写组成员对初稿进行了研讨，并发送给标委会委员以及相应单位进行征求意见，编写组成员结合有关专家的意见对《职业性慢性正己烷中毒诊断标准》初稿进行了修改。
4. 标准主要起草人
本标准主要起草人：樊春月、陈嘉斌、夏丽华、何坚、孙道远、李来玉、王艳艳、江嘉欣、郎丽、程樱。
二、本标准及我国有关法律法规和其它标准的关系
本标准及GBZ084—2002相比，主要修改内容如下：
本次修订工作的主要内容是在原标准的基础上，修改了诊断原则的描述；删除观察对象；着重对诊断分级的内容进行修改，进一步完善诊断标准中的临床指征，规范神经-肌电图的表达；细化治疗原则；完善“正确使用本标准的说明”的有关内容。结合《职业性慢性化学物中毒性周围神经病的诊断》（GBZ/T247-2013）及相关材料，按照《标准化工作导则》（GB/T1.1-2009）及《职业病诊断标准编写指南》（GBZ/T218-2009）的有关规则，对原标准进行了规范化处理，于2015年4月草拟了本标准的征求意见稿。
三、国外相关法律、法规和标准情况说明
正己烷属饱和脂肪族烃类，具高挥发性、高脂溶性的有机溶剂，并具有积蓄作用，可经呼吸道、消化道和皮肤吸收。其在工业上被广泛用于粘合剂、油漆、汽油的溶剂，用来除污、制鞋、制球、印刷、油漆、家具制造等。因长期接触可致多发性周围神经病变，我国多个省市经常发生慢性正己烷职业中毒事故。正己烷引起多发性神经病可能由于其代谢产物-原发性神经毒2,5-己二酮所致。其临床特点是起病隐匿及进展缓慢，轻症者多为远端感觉型周围神经病，较重者出现运动型周围神经病，严重者可发生下肢瘫痪及肌肉萎缩。神经-肌电图显示有神经源性损害。近年职业性慢性正己烷中毒的诊断技术日益发展，神经-肌电图检查在诊断及治疗效果评估上起到积极的意义。目前国外如美国、日本等国家对正己烷中毒诊断关键的指标明确为神经-肌电图。神经肌电图检查是慢性正己烷中毒所致周围神经病最重要的诊断手段，及病情严重程度相平行，且病情早期神经肌电图检查即可显示为神经源性损害，甚至神经肌电图异常可早于临床症状。而原《职业性慢性正己烷中毒诊断标准》（GBZ84-2002）中有关观察对象及诊断指标及目前我们的实际诊断病例有比较大的差异，首先是“观察对象”者，原定义是长期接触、无周围神经损害体征者，具有主观症状或可疑的神经源性损害的神经-肌电图之一即可诊断，而实际工作中，有主观症状者不一定神经-肌电图异常，无主观症状者可能神经-肌电图已经异常。因此，近10年来，随着神经-肌电图检查水平的发展，已很少出现“可疑的神经源性损害”类型的报告。另外，原诊断标准中，客观的神经-肌电图描述少，神经-肌电图在慢性正己烷中毒诊断分级中仅有定性作用,未能对病情严重程度进行较客观的评价。因此，在标准中神经-肌电图的表达再进一步细化十分有必要。同时，在治疗上，慢性正己烷中毒患者注射用神经生长因子肌注治疗，疗效肯定。在原标准的治疗原则当中并未提到。因此，迫切需要对原标准进行修改完善。
《职业性慢性化学物中毒性周围神经病的诊断》（GBZ/T 247-2013）已于2013年8月1日开始执行，该标准适合慢性化学物中毒所致周围神经病的诊断，因此，《职业性慢性正己烷中毒诊断标准》应及此标准的规则及内容密切衔接。另外，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业病诊断及鉴定管理办法》等法律法规的精神，为进一步保护劳动者的身体健康，保障职业病患者的权益。鉴于原《职业性慢性正己烷中毒诊断标准》中观察对象的诊断、临床表现的描述、诊断指标、分级标准以及处理原则等方面及近10年所发生的职业性慢性正己烷中毒有一定的差异，应用原诊断标准，已经很大程度影响到对职业性慢性正己烷中毒的诊断、治疗以及疗效的评估，很有必要对原诊断标准作进一步修改和完善，以保障作业工人的切身利益。
四、标准的制订及起草原则
在符合健康要求的情况下，结合我国经济技术可行性，参考国内外有关职业性慢性正己烷中毒的文献以及近年我国职业性慢性正己烷中毒的诊断病例资料，修订我国职业性慢性正己烷中毒诊断标准。
五、编制依据及说明
（一）适用范围
正己烷是一种工业溶剂，因具有高脂溶性，常作为皮鞋、箱包粘合剂及印刷、电子制造除污剂广泛应用于鞋厂、皮具厂、电子厂、印刷厂及电器制造厂等，所使用的溶剂的名称有正己烷、白电油、开油水、开胶水、天那水、胶水等，均含有不同程度浓度的正己烷。另外，从石油馆分、炼厂气、天然气中分离正己烷时及作为溶剂，特别在提取植物油和作为合成橡胶溶剂、化验试剂等也可接触到。生产、应用正己烷的劳动者，常因职业接触引起中毒。本标准适用于职业活动中接触正己烷引起的慢性中毒。
(二)毒性
正己烷属低毒类，且具有高挥发性、高脂溶性，并有蓄积作用。长期接触可致慢性中毒，其毒作用主要为多发性周围神经病变。特点是隐匿性和进展缓慢。轻症者多为远端感觉型周围神经病；较重者出现运动型周围神经病；严重者可发生下肢瘫痪及肌肉萎缩，并可伴有自主神经功能障碍。严重者可引起肝肾损害。大鼠每日吸入2.76g/m3，143天，仅有夜间活动减少，但体重、血象、血清蛋白及对照组无明显差异，处死后组织学检查见网状内皮系统有轻度反应，末梢神经有髓鞘退行性变、轴突轻度变性，腓肠肌纤维轻度萎缩。18000 mg/m3，每周16h，共4周，周围神经运动传导速度明显下降，肌力降低。小鼠吸入360 mg/m3，每周6天，经1年，未引起神经病；900mg/m3，引起轻度神经病；1800mg/m3，出现步态不稳、肌萎缩。
（三）发病机制
目前认为轴索肿胀及轴索变性为正己烷中毒性周围神经病的特征性形态损伤，学者们主要提出两类假说。（1）轴浆转运异常假说：正己烷引起多发性神经病可能由于其代谢产物——原发性神经毒2,5-己二酮(2，5-hexanedione，2,5-HD)所致，而糖代谢障碍又是其毒作用的关键机制。2,5-HD抑制神经细胞酶活性，特别抑制神经纤维中糖酵解酶——磷酸果糖激酶、甘油醛3-磷酸脱氢酶、2-磷酸甘油脱氢酶的活性，使糖酵解受到抑制，造成能量代谢障碍，引起轴突全长的酶活性抑制，轴突运输障碍而导致神经纤维变性。（2）吡咯假说：Graham等认为是2,5-HD及神经微丝结合使正常功能受影响而致，其能在神经微丝的特定部位选择性地作用于轴索骨架蛋白赖氨酸的氨基，形成2,5一二甲基吡咯加合物。然后吡咯环自然氧化成亲电性的吡咯甲基中间产物，该中间产物被未氧化的吡咯捕获后生成二聚体，在神经微丝蛋白中形成分子内或分子间的蛋白交联，引起轴索内神经微丝聚积或排列紊乱，远端轴索发生退行性样改变。
另外，也有学者Lopachin等人提出“轴索萎缩”假说，认为2,5-HD作用于骨架蛋白，如神经微丝(neurofilament，NF)等引起轴索萎缩，最终导致周围神经受损。也有研究发现，2,5-HD染毒大鼠坐骨神经的神经生长因子(nerve growth factor，NGF)两类受体表达水平显著下降，正己烷中毒性周围神经病的发病机制可能及干扰NGF的信号转导通路有关。
（四）临床表现
轻者主要表现为肢体远端感觉型神经病，出现指趾端感觉异常，如麻木、蚁爬感、触电样、疼痛或乏力、下肢沉重感。触、痛觉和震动、位置觉减退，以下肢为重，腱反射减退。感觉减退一般呈手套、袜套样分布。重者出现运动型神经病，首先表现下肢远端无力，合并肌肉疼痛或痉挛。腱反射减弱或消失，跟腱反射异常出现最早及最明显, 其次为膝反射, 部分累及上肢反射。感觉运动型多发性周围神经病也以运动障碍为主。严重者出现下肢瘫痪及肌肉萎缩，并伴有自主神经系统功能障碍。
（五）治疗及转归
目前尚无特效治疗药物，主要以促进神经修复为主中西医综合治疗方法，包括给予神经生长因子、B族维生素等药营养神经，丹参、舒血宁等药活血化瘀及通络补肾的中药，辅以针灸、理疗、和四肢运动功能锻炼等。
（六）本次修改的主要内容

1.修改了诊断原则的描述
原诊断原则为：根据长期接触正己烷的职业史，出现以多发性周围神经损害为主的临床表现，结合实验室检查结果及作业场所卫生学调查，综合分析，排除其他原因所致类似疾病后，方可诊断。其中“长期”改为“较长时间”，较长时间接触正己烷是指至少接触3个月以上。根据课题组收集的68篇文献累计病例1027例中，接触工龄为1月～5年，以3～10月多见，部分患者接触较高浓度可1～3个月发病，出现多发性周围神经病。课题组对2012年在广东省职业病防治院住院的职业性慢性正己烷中毒的38例病例进行分析，接触2个月发病者3例，接触4个月～1年发病者20例，接触1～2年发病者10例，接触2～5年者发病5例。因此，“长期”改为“较长时间”更准确，并在附录A中增加说明：A.2 较长时间接触正己烷是指至少接触3个月以上，部分患者接触较高浓度正己烷可1～3个月发病，出现多发性周围神经病，可参考此标准。为突出神经-肌电图检查在诊治中的重要性，“实验室检查”改为“神经-肌电图检查”；参考目前新近修订的标准，“作业场所卫生学调查”改为“现场职业卫生学调查”更为准确。即原诊断原则修改为：根据较长时间接触正己烷的职业史，出现以多发性周围神经损害为主的临床表现，结合神经-肌电图检查结果及现场职业卫生学调查，综合分析，排除其他原因所致类似疾病后，方可诊断。
2.删除观察对象
课题组收集的近10余年来的慢性正己烷中毒病例文献资料显示，诊断为观察对象案例少：原《标准》对观察对象的评定，为长期接触、无周围神经损害体征者，具有自主症状或可疑的神经源性损害的神经-肌电图之一即可诊断。但从国内外报道的病历资料及实际临床工作中，有主观症状者不一定有神经-肌电图异常，无主观症状者可能神经-肌电图已经异常。如孙素梅等报道的28例正己烷中毒病人中，以临床表现确诊或疑诊为周围神经病者只有16例(57.1% )，经电生理检查确诊为周围神经病28例(100% )，故单纯以临床表现作为诊断依据尚不可靠，神经肌电图检查作为诊断的金指标，且技术发展较快，及病情严重程度相平行，且病情早期神经-肌电图检查即可显示为神经源性损害，甚至神经-肌电图异常可早于临床症状。因此，原标准中主观症状多，将主观症状作为评判标准之一不够准确，神经肌电图检查已很少出现“可疑的神经源性损害”的报告。因此，建议去除“观察对象”，把“观察对象”中的有客观损害的患者考虑到轻度中毒分级中。
3.修改诊断分级中肌力及神经-肌电图的内容，使之及职业性慢性化学物中毒性周围神经病的诊断标准相符合
3.1 肌力分级
据课题组查阅的文献共1027例慢性正己烷中毒致周围神经损害患者，累及双侧上下肢周围神经，基本对称，其四肢肌力损害程度由近端至远端有明显差别，以四肢远端为重，下肢较上肢严重，且下肢肌力下降出现较上肢早。以课题组收集的我院近年收治215例慢性正己烷中毒病例为例，对患者入院时肌力的体格检查结果进行统计分析，肌力减退多见于下肢，多数病例有步态异常，重者出现垂足，少数甚至无法站立和持筷，呈不同程度的瘫痪。其中195例（90.7%）的患者下肢肌力减退较上肢严重，20例(9.3%)下肢肌力及上肢肌力减退程度相同。因此，标准仍以四肢肌力减退最为严重的级别即以双下肢肌力作为分级标准。可参考《职业性慢性化学物中毒性周围神经病的诊断标准》（GBZ/T 247-2013），将分级定为轻、中、重三级，符合慢性中毒致周围神经病的发病规律和病情严重程度。该标准将四肢受累肌肉肌力减退至4级列为轻度，四肢受累肌肉肌力减退至3级，可伴有肌肉萎缩，列为中度，四肢受累肌肉肌力减退至2级及以下列为重度，而原职业性慢性正己烷中毒诊断标准中，下肢肌力4度为中度，下肢肌力3度或以下为重度，轻度的分级中无含肌力的分级标准，为使本标准及《职业性慢性化学物中毒性周围神经病的诊断标准》（GBZ/T 247-2013）的总论标准分级一致，可将双下肢肌力Ⅳ级列为轻度，双下肢肌力Ⅲ级列为中度，双下肢肌力Ⅱ级或以下为重度。
3.2 神经-肌电图分级
正己烷中毒主要引起轴索变性，可继发脱髓鞘病变，但临床上也有文献报道慢性正己烷中毒以髓鞘损害为主，轴突病变相对轻的病例。例如陈华强报道的121例中毒患者，神经-肌电图改变有如下特点：感觉、运动神经损害表现为神经传导速度（NCV）轻度或中度减慢，有远端潜伏期延长，但波幅改变不明显，说明病变的神经以脱髓鞘为主，轴索损害较轻，主要影响快速传导纤维；肌电图（EMG）改变阳性率较低，表现在重收缩时MUP募集差，呈单纯相或混合相，而自发电位，轻收缩MUP时限延长，波幅增高见于有明显肌肉萎缩、肌力降低、腱反射减弱和（或）消失者，且以远端肌肉为主，也表明本组患者轴索损害程度较轻。黄丽蓉等报道的92例慢性正己烷中毒病人，神经-肌电图结果显示：NCV检测结果显示慢性正己烷中毒患者运动神经传导远端潜伏期（DAL）、运动神经传导速度（MCV）减慢, 感觉神经动作电位波幅（SNAP）下降、感觉神经传导速度（SCV）减慢,且各指标随着中毒程度加重而明显下降,严重的可出现对刺激无反应,MCV总异常率97.83%，SCV总异常率96.74%，说明本组病人NCV明显减慢,程度及病情平行,运动神经和感觉神经同时受损。肌电图结果呈神经源性损害占38.04%，但相对于NCV减慢，中毒早期EMG显示神经源性损害阳性率相对较低。提示周围神经损伤的特征主要为远端脱髓鞘,同时伴有轴索变性,这及邝守仁、冯永仁、武祺、邵蓓等文献报道一致。故NCV检查可作为正己烷中毒性周围神经病客观敏感的诊断指标之一。综述所述，神经-肌电图出现上述表现考虑原因主要有以下方面：a）在临床实践中，完全属于脱髓鞘或完全属于轴索型的神经病是很少的，多数以一种类型为主，同时有另一种类型的轻度损害；b）中毒病变发生发展过程中，可能在某个阶段以某种病理改变为主，也可能在某个阶段存在几种不同的病理损害类型。
原诊断分级标准神经-肌电图描述偏笼统，未能很好反映周围神经损害程度。随着神经-肌电图的发展，其在慢性正己烷中毒病情的判断及观察中具有重要作用，及其神经损害程度之间具有肯定的关系。但在原标准中，仅起b到定性作用，如轻度中毒显示有肯定的神经源性损害，中度中毒显示神经源性损害，并有较多的自发性失神经电位，显然，这些表述已经落后于神经-肌电图的发展。胡宗谋、张华等指出：肌电图可用于判断神经有无损伤，而对损伤程度无诊断价值。这是因为肌电图的解释可因为主观因素、神经损伤的时间长短及肌肉受异位神经支配等而有所不同，神经传导速度的测定是一个比较客观的定量检查方法，故如肌电图及运神经传导速度一起测定，则对周围神经损伤的诊断正确性可更高。因此，可考虑将标准中神经-肌电图的表达可再进一步细化，如潜伏期、波幅、传导速度等对病情严重程度进行较客观的评价。即对正己烷中毒性周围神经病的分级诊断，可以结合NCV的减慢程度,进行综合考虑。以经传导速度（NCV）减慢的程度进行分级，参考胡宗谋、张华的文献研究及参照《职业性慢性化学物中毒性周围神经病的诊断标准》（GBZ/T247-2013），周围神经轻度损害指MCV或SCV的测定值及正常下限值相比，速度减慢或波幅下降25%以内；周围神经明显损害指MCV或SCV的测定值及正常下限值或及健侧对照相比，速度减慢或波幅下降25(45%；周围神经严重损害MCV或SCV的测定值及正常下限值相比，速度减慢或波幅下降45%以上。本课题组对近年在广东省职业病防治院住院215例职业性慢性正己烷中毒患者的临床资料及神经-肌电图分析发现，轻、中、重度患者神经传导速度减慢的程度及胡宗某、张华等的研究基本一致。但需注意，每个实验室均应建立自己的正常值，如果参考使用其他实验室的正常值时，应注意保证测定条件的一致性。
另外，标准中“并有较多的自发性失神经电位”来评定中度中毒以偏盖全，失神经电位一般出现在轴索病变的急性期，而在部分以脱髓鞘损害为主的神经源损害患者中，由于轴索损害较轻可不出现失神经电位。在慢性神经源性损害的情况下，自发性失神经电位也会明显减少或消失。在实际临床工作中，部分慢性正己烷中毒患者早期神经-肌电图的其他参数已明显异常,但失神经电位却不多。且判断失电位多少也带有主观性，是根据肌电图医师的经验来判定的。因此，原标准“并有较多的自发性失神经电位”改为“可有较多的自发性失神经电位。”
综述所述，原诊断标准中神经-肌电图内容修改如下：轻度中毒增加神经肌电图分级：c) 神经-肌电图显示轻度周围神经损害（见GBZ/T 247）；中度中毒：“c) 神经-肌电图显示神经源性损害，并有较多的自发性失神经电位。”改为“c) 神经-肌电图显示周围神经损害明显（见GBZ/T 247），可有较多的自发性失神经电位。”；重度中毒增加神经肌电图分级：c) 神经-肌电图显示周围神经损害严重（见GBZ/T 247）。
4.神经生长因子治疗
慢性正己烷中毒目前尚无特效治疗药物，以促进神经修复为主的综合治疗方法：主要包括B族维生素及其复方维生素制剂等营养神经药物、改善微循环药物、中药活血化淤、针灸理疗及功能锻炼等治疗。传统的治疗方法虽然能够使患者得到完全治愈，但患者的康复缓慢，病程较长。神经生长因子（NGF）是神经系统最重要的生物活性分子之一，研究表明NGF是参及损伤神经再生和功能修复的重要因素，是兼有神经营养因子及促进神经突起生长因子双重作用的蛋白质，对正常细胞起营养因子作用。目前有研究发现在常规治疗基础上加用鼠神经生长因子治疗效果更显著。其作用原理及神经生长因子(NGF)信号转导通路在正己烷中毒性周围神经病发病机制中的作用有关：刘强、何凤生等人在对正己烷中毒性周围神经病患者血清NGF水平的研究中发现，正己烷中毒性周围神经病患者血清NGF水平低于正常人群，提示，正己烷中毒有可能导致患者血清中的NGF水平降低。体外实验研究结果表明，2，5-HD染毒后感觉、运动神经元NGF的内源性表达明显降低，随着染毒剂量的增加，下调的趋势愈为明显。整体动物实验研究表明，2,5-HD染毒大鼠坐骨神经的NGF两类受体表达水平显著下降。正己烷中毒性周围神经病的发病机制可能及干扰NGF的信号转导通路有关。
参照国内外有关研究资料，我院课题组在国际上首次在人体上进行了NCF对慢性正己烷中毒所致周围神经病的疗效研究，2001年10月至2003年1月期间，研究者严格按照国家新药临床试验规范，以成组序贯法，采用随机、双盲、安慰剂平行对照的方法，对入住广东省职业病防治院并确诊为慢性正己烷中毒的51例正己烷中毒患者进行了注射用鼠NGF肌注治疗的Ⅱ期临床试验，结果显示用药组（34例）比对照组（17例）在神经症状、神经体征（包括感觉、肌力、腱反射）及生活能力等方面均有不同程度的改善。在临床试验结束后，课题组实际应用外源性NGF对在广东省职业病防治院住院治疗的200余例正己烷中毒性周围神经病的患者进行了治疗，结果显示外源性NGF能显著地改善患者神经系统受损的症状和体征，极大地缩短病程，减少患者的住院时间。另外，课题组查阅的文献1027例中毒患者约47.2%也采用了神经生长因子治疗，如孙素梅等、林丽颖等报道均表明用NGF治疗慢性正己烷中毒效果优于常规治疗。因此，NGF可作为治疗正己烷中毒性周围神经病的新方法加以推广应用，建议在诊断标准中增加神经生长因子作为主要药物进行治疗。
5. 修改了附录A的内容
附录A的内容作了如下修改：（1）参考目前新近修订的标准，将A.1内容改为介绍正己烷的职业接触机会，即“A.1 本标准适用于职业活动中长期接触正己烷所致慢性中毒病例的诊断和处理。非职业性慢性正己烷中毒也可参照执行。”改为“A.1 正己烷主要用作印刷、五金、电子等行业的除污清洁剂，皮革鞋业、箱包业的黏合剂，油漆行业的稀释剂，食品制造业的粗油浸出，日用化学品制造业的花香溶剂萃取，塑料制造业的丙烯溶剂回收等。也可作为汽油添加剂以提高其辛烷值。此外，在石油馏分、炼气、天然气分离时亦可接触正己烷。”；（2）因删除观察对象，故删除A.5关于观察对象的补充说明。（3）因目前GBZ 76为2002年制定，有10余年，若此标准未来修订，则《肌力分级标准》不一定为附录C中的内容，故将“A.3 诊断分级标准中提及的肌力检查方法及分级原则按GBZ 76中的附录C《肌力分级标准》执行。”修改为“肌力检查方法及分级原则按GBZ 76执行。”，因神经系统体格检查有主观判断的差异，故在A.3中增加内容“四肢感觉障碍及跟腱反射减弱是慢性轻度中毒的早期表现，应反复仔细检查这两项体征。”。（4）将“A.4 诊断分级标准中所提及的肌电图检查方法及异常结果的判断基准按GBZ/T 76中的附录B1及B2执行。”改为“神经-肌电图检查对本病早期诊断有重要意义。慢性正己烷中毒以周围神经轴索损害为主，可伴脱髓鞘病变，临床病例资料显示以运动神经传导速度减慢为主的改变，应重点检查四肢远端肌肉的肌电图及四肢感觉、运动神经传导速度。肌电图检查方法及异常结果的判断基准按GBZ/T 247执行。”。理由为GBZ76是职业性急性化学物中毒神经系统疾病的诊断标准，目前版本为2002年制定的，且无神经传导速度及波幅降低的轻重分级的判定方法，而GBZ/T 247为2013年制定的职业性慢性化学物中毒周围神经病诊断标准的，采用更合适。（5)将“A.5 尿2,5-己二酮仅为近期正己烷接触的指标，不及慢性正己烷中毒的临床表现不相关，故未列为诊断指标。”改为“尿2,5-己二酮仅为正己烷近期接触指标，其及中毒程度不平行，亦不能以尿2,5-己二酮正常否定诊断，故未列为诊断指标。”表达更准确。（6）增加慢性正己烷中毒的鉴别诊断，A.7 慢性正己烷中毒需要排除其他原因引起的周围神经病，如呋喃类、异烟肼、砷、三氯乙烯、氯丙烯、磷酸三邻甲苯酯(TOCP)、甲基正丁基酮、丙烯酰胺、有机磷等中毒及糖尿病、感染性多发性神经炎、原发性侧索硬化等。（7）A.8中增加“神经生长因子”药物，改为“A.8 慢性正己烷中毒的治疗应使用综合疗法，包括：脱离接触，保证患者有足够营养，给予B族维生素、神经生长因子、能量合剂、活血化瘀、通络补肾的中药，及辅以针灸、理疗和四肢运动功能锻炼等。”。
六、征求意见和采纳意见情况
本标准在制定过程中通过会议和信件的形式，不断向国家职业病诊断标准委员会委员以及各职业病诊断机构专家广泛征求意见，向72名职业卫生标准委员会委员共发出标准的征求意见稿，共收到36名标委会专家、6个职业病诊断机构有关专家几十条意见。编写组成员结合有关专家的意见对标准进行了修改，具体情况见附件（专家征求意见总汇）。
七、重大意见分歧的处理结果和依据
没有重大分歧。
八、实施本标准的建议
对各职业病诊断机构、职业健康监护机构标准使用人员进行培训。
九、其它应予说明的事项
无。
十、参考文献：
[1]何凤生,王世俊,任引津,主编.中华职业医学.北京：人民卫生出版社，1999.437-439.
[2]邝守仁,黄汉林,刘惠芳等.慢性正己烷中毒102例临床分析[J]. 中华内科杂志,2001,40(5) :329-331.
[3] 赵风玲,许雪春,王小丽.己烷中毒致神经损害的临床观察[J].中国工业医学杂志,2005, 18
(5):276-277.）
[4] 吴小炼,朱松华.75例正己烷中毒性周围神经病临床分析[J].临床神经病学杂志,2002,15(3):179-180.
[5] 施健,童智.正己烷中毒23例临床观察分析[J]. 工业卫生及职业病, 2007,33(1):49-50.
[6] 王治华,梁霄,钱乐宜等. 23例职业性慢性正己烷中毒临床分析[J].中国工业医学杂志,
2006,19(4):213-214.
[7] Graham DG，Anthony DC，Boekelheide K．Studiesof the molecular pathogenesis of hexane neuropathy.Ⅱ.Evidence that pyrr0le derivatization of lysylresidues leads to protein crosslinking[J].ToxicoI ApplPharmac01,1982,64:415~422.
[8]LoPachin RM.Redefining toxic distal axonopathies[J].Toxicol Lett,2000,15:112-113,23-33.
[9] 包章法,阔秀荣,余彬等.19例慢性正己烷中毒临床跟踪分析[J]. 环境及职业医学,2005, 22(3): 256-258.
[10] 赵春香,肖振彬.慢性正己烷中毒4例[J].中国煤炭工业医学杂志,2001,4(10):777.
[11] 孔玉林,陈玉雯,莫星帆.慢性正己烷中毒致周围神经病变57例临床观察[J].中国工业医学杂志,2011,24(6):434-435.
[12] Sendur OF1, Turan Y, Bal S, Gurgan A. Toxic neuropathy due to N-hexane: report of three cases. Inhal Toxicol.2009 Feb;21(3):210-4.
[13]司徒洁,钦卓辉,张健杰等.对现行《职业性慢性正己烷中毒诊断标准》思考[J].中国职业医学,2011,38(3):248-249.
[14]杨文英,安榕榕,林文珍.68例慢性正己烷中毒的肌电图神经传导速度分析[J].临床神经电生理学杂志,2003,12(2):95-96.
[15]邝明子,肖卫民,王世芳等.慢性正乙烷中毒周围神经病的临床及肌电图分析[J].中山大学学报.2004;25(3s):364-365.
[16]Głuszcz-Zielińska A. [Occupational N-hexane neuropathy: clinical and neurophysiological investigation]. Med Pr. 1999;50(1):31-6.
[17]Misirli H1, Domaç FM, Somay G, Araal O, Ozer B, Adigüzel T. N-hexane induced poly-
neuropathy: a clinical and electrophysiological follow up. Electromyogr Clin Neurophy- siol. 2008 Mar;48(2):103-8.
[18]王玲玲,慢性正己烷中毒神经电生理分析[J].中国预防医学杂志,2007;8(1):74-75.
[19]黄丽蓉,陈甦生,李敏等.慢性正己烷中毒92例神经肌电图分析[J].中国职业医学,2010,37(2):129-134.
[20]冯永仁,俞茶梅,覃淑.正己烷中毒病例的临床及神经肌电图观察[J].职业及健康,2007,
23(10):206-209.
[21]陈华强.慢性正己烷中毒121例的神经肌电图观察[J].临床神经电生理学杂志,2005,14
(4):797-798.
[22]武祺,李欣.正己烷慢性中毒的临床和神经肌电图观察[J].中国基层医药,2010,17:1-2.
[23]邵蓓,何金彩,倪佩琦等.慢性正己烷中毒的肌电图表现[J].临床脑电学杂志,1999,8(2):87-89.
[24]Valentino M. Residual electroneurographic modifications in subjects with n-hexane Induced polyneuropathy: a follow-up study. Med Lav. 1996 Jul-Aug;87(4):289-96.
[25]孙素梅,赵莉莎,于晓. 28例正己烷中毒性周围神经病电生理学检查分析[J].中国工业医学
杂志,2009,22(1):25-26.
[26]陈华强.慢性正已烷中毒121例的神经肌电图观察[J]. 临床神经电生理学杂志,2005,14(4):206-209.
[27]Neghab M, Soleimani E, Khamoushian K. Electrophysiological studies of shoemakers exposed to sub-TLV levels of n-hexane. J Occup Health. 2012;54(5):376-82.
[28]王洁,闫丽丽,傅绪珍等.神经生长因子治疗正己烷中毒性：周围神经病效果观察[J]. 中国职业医学,2012, 39(5): 391-392.
[29]林丽颖,俞永熹,陈美祥等.神经生长因子治疗慢性正己烷中毒疗效观察[J].广东医学,
2005,26(7):992-993.
[30]黄汉林,陈甦生,刘惠芳等. 神经生长因子治疗慢性正己烷中毒周围神经病效果分析[J]. 中国职业医学,2004, 31(5): 11-13.
[31]周强,管继如.鼠神经生长因子治疗正己烷中毒的疗效观察[J]. 中国工业医学杂志,2005,
18(5): 277.
[32]胡志兵,刘薇薇,江朝强等. 神经生长因子用于治疗正己烷中毒性周围神经病的临床研究[J]. 中国康复医学杂志,2007, 22(4): 347-348.
[33]张华.肌电图在周围神经损伤诊断中的应用价值[J].临床神经电生理学杂志，2007,16
（2）:74-77.
[34]胡宗谋.肌电图和神经传导速度检查对判断周围神经损伤的价值[J].上海医学,1984,7（4）:207-208.
[35]汤晓芙,刘秀琴主编.神经系统临床电生理学[M] （王新德总主编．神经病学）第2卷.北京：人民军医出版社,第一版,2009：24-49;62-86.
[36]黄丽蓉,林锦明,梁晓阳等.成人周围神经传导速度支持参考值在职业病诊断中的应用研究[J].职业卫生及应急救援,2007,25（3）:120-123.
[37] Maestri L, et al.Detormination of 2,5-hexan dione by high-performance liquid chroma to graphy after derivatizantion with dansythydrazine.J Chromat ogr B Biomed Appl 1994,657
(1):111.
[38] Graham DG, Amarnath V, Valent ine WM,et al.Pathogenetic studies of hexane andcarbon
disulfide neurotoxicity[ J].Crit Rev Toxicol,1995,25(2):91-112.
[39]李来玉,黄建勋,邝守仁.正己烷的毒理学研究近况[J].中国职业医学,2000,27(5):42-44.
[40] 刘强,何凤生,杨东仁,郑玉新.正己烷中毒性周围神经病发病机制研究概况[J].工业卫生及职业病,2007,33(2):113-116.

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