浅谈股骨粗隆间骨折.doc

股骨粗隆间骨折
【定义】
股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人。
本病属于中医“髀杵骨骨折”的范畴。
【诊断标准】
（一） 外伤史
老年人遭受轻微的扭转暴力可发生骨折，多数是在走路时滑倒，身体扭转，臀部着地而发生。青壮年发生该骨折较少，多由车祸、高处下坠等强大暴力而引起。
（二） 症状
髋部疼痛肿胀，下肢活动受限，不能站立和行走。
（三） 体症
1、 畸形：患肢多有短缩、外旋畸形。
2、 压痛和叩击并痛：大粗隆部有压痛，患肢纵轴叩击痛阳性。
3、 肿胀：局部肿胀及瘀斑。
4、 功能障碍：骨折患者下肢活动受限，不能站立和行走。
（四） 辅助检查
X线：摄髋关节正侧位X线片可明确骨折部位、类型和移位情况。
【辩证分型】
（一） 中医分型
1、 早期：髋部疼痛，肿胀明显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉涩，舌下络脉青紫。
2、 中期：髋部疼痛有所减轻，但未消失，肿胀减退，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
3、 后期：髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未能负重行走，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。
（二） 西医分型
AO分型
　　AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中归为A类骨折。A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿粗隆间线；2、通过大粗隆；3、通过小粗隆。A2型：经粗隆的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小粗隆下延伸超过1cm。A3型：反粗隆间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3、粉碎。AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨粗隆间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。
Evans分型
　　Evans根据骨折线方向分为两种主要类型。Ⅰ型中，骨折线从小粗隆向上外延伸；Ⅱ型中，骨折线是反斜形。其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度属于稳定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型属于不稳定型占28％。

【治疗方案】
（一） 治疗原则
1、 内治：早期活血化瘀、消肿止痛，中期接骨续筋，和营止痛，后期补养气血、补益肝肾、强壮筋骨。
2、 外治：诊断明确后，患肢应立即制动，有手术适应征者尽快手术治疗，保守治疗者予患肢牵引。
（二） 辩证施治
1、 辩证论治
（1）早期
治法：活血化瘀，消肿止痛，
方药：桃红四物汤。
桃仁9g 红花6g 川芎6g 当归9g 白芍g 生地黄12g
中成药：①七厘胶囊，口服，每次3粒，每日3次。②云南白药胶囊，口服，每次2粒，每日3次。③活血通脉胶囊，口服，每次3粒，每日3次。
（2）中期
治法：接骨续筋，和营止痛。
方药：续骨活血汤。
当归10g 赤芍10g 生地15g 红花3g 地鳖虫6g 骨碎补12g 煅自然铜先煎15g 川断12g 落得打10g 乳香6g 没药6g 白芍10g
中成药：①麝香接骨丹，口服，每次5粒，每日3次。②伤科接骨片，口服，每次5粒，每日3次。
（3）后期
治法：补养气血、补益肝肾、强壮筋骨。
方药：八珍汤、六味地黄丸、金匮肾气丸。①八珍汤：党参15g 白术10g 茯苓10g 炙甘草5g 川芎9g 当归10g 熟地30g 白芍10g;②六味地黄丸：熟地24g 淮山药12g 茯苓9g 泽泻9g 山萸肉12g 丹皮9g;③金匮肾气丸：熟地30g 淮山药12g 茯苓10g 泽泻15g 山萸肉9g 牡丹皮10g 肉桂3g 附子先煎6g.
中成药：①六味地黄丸，口服，每次6g，每日2次。②金匮肾气丸，口服，每次6g，每日2次。
2、 其他治法：卧床，牵引8-12周。
（三） 西医治疗
1、非手术治疗：卧床，采用伤肢外展位，骨牵引。适用于：患者或家属拒绝手术者；具有多系统疾病的老年患者、存在手术禁忌证的患者。
2、手术治疗
（1） 动力髋螺钉DHS、DCS。
（2） 髓内固定系统Gamma钉、PFN、PFNA。
【诊疗策略选择】
（一） 诊疗流程
髋部外伤史
症状、体症
X线检查
股骨粗隆间骨折
中医治疗
西医治疗
辩证论治
早期
中期
后期
非手术治疗
手术治疗
活血化瘀
消肿止痛
接骨续筋
和营止痛
补养气血、补益
肝肾、强壮筋骨

强壮苗

骨牵引
动力髋螺钉
髓内钉系统

老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和行走，查体下肢畸形
大粗隆部有叩击痛，局部肿胀、功能障碍，经X线检查诊断为股骨粗隆间骨折。对本病的治疗，应根据患者的年龄、骨折的类型（部位及移位程度）、全身健康情况（包括预期生存时间与生活活动能力）和骨的质量来制订方案。具体有中医的三期辨证论治：早期活血化瘀、消肿止痛，中期接骨续筋、和营止痛，后期补养气血、补益肝肾、强壮筋骨；西医的非手术治疗和手术治疗，手术治疗时可按AD分型选择合适的治疗方法。
（二） 辩证要点
无论何种类型内治都应强调三期辩证论治，本病为外伤引起，
外伤后早期骨断筋伤，离经之血溢于脉外，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，症见髋部疼痛，肿胀，活动受限，动则痛甚，故其病位在股骨粗隆，病性为实证，辩证气滞血瘀。经早期治疗后，中期患者表现为瘀血消而未尽，疼痛减而未退，症见髋部疼痛有所减轻，但未消失，肿胀减退，活动仍有受限。经早中期治疗后，后期表现为髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显。可轻微活动，但尚未能负重行走，因病必虚，通常辩证为肝肾气血亏虚。
（三） 用药特点
1、 骨折早期：证属气滞血瘀用活血化瘀，消肿止痛，瘀肿
严重者在桃红四物汤基础上加玄胡索、川牛膝、炒陈皮、生米仁、泽泻、泽兰等内服，同时外敷散瘀膏。对中老年人伤前即有气血虚弱、肝肾亏虚，受伤暴力不大，髋部肿胀又不明显，即应按益气活血兼补肝肾的原则用药，不宜过分重用活血化瘀之品，以免祛瘀而伤正，因此常选用八珍汤加生姜、大枣、川断、补骨脂等内服。
2、 骨折中期：宜接骨续筋，和营止痛。平时体健，胃纳佳
者，内服伤科接骨片；脾胃虚弱者在续骨活血汤基础上加茯苓、莲米、丁香、广木香、甘草等。
3、 骨折后期：宜益气血，补肝肾，强筋骨。肾阴虚者服六
味地黄丸，肾阳虚者服金匮肾气丸。
（四） 治疗特色
1、 早期辩证施治应用中药，活血化瘀，消肿止痛，并注意
对骨折又伴有其他严重疾患的治疗。
2、 适当应用中医手法及练功促进骨折愈合、关节功能恢复
以及改善全身情况。
3，中西医结合治疗，综合考虑治疗方案。采用先进内固定方式和技术，改进内固定质量，尽早骨折解剖复位。根据骨折解剖部位、骨折的移位程度、患者年龄、患者的骨质情况，选用最适合自身情况的内固定方式和材料。动力髋螺钉具有静力性和动力性加压原理，一度成为治疗股骨粗隆性骨折的金标准。但其属于偏心的钉板结构，剪切力大，容易发生内翻畸形，钉板连接处断裂，髋螺钉切割等并发症。由于设计上的原因，单螺钉固定无法防止其在股骨，颈内旋转，髋螺钉易出现松动。髓内固定系统，更符合生物力学特性，大大提高了内固定装置的牢度和强度，使之在治疗不稳定骨折的成功率明显上升，同时使病人早期功能锻炼和完全负重成为可能，髓内系统的强度明显大于DHS。
（五） 注意事项
骨折的治疗、并发症的预防及全身性骨质疏松的治疗三者不可偏废。股骨粗隆间骨折使老年患者不能下地行走、负重、失去正常生活活动能力，长时间卧床易引起肺炎、褥疮、泌尿系统感染、痴呆、心脑血管等并发症，这些并发症上造成老年股骨粗隆间骨折患者死亡的主要原因。
【疗效评判】
1、 治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，无跛行及疼痛，能恢复正常行走、下蹲及劳动者。
2、 好转：骨折线模糊，对位尚满意，髋内翻25°以内，短缩畸形在某些方面2CM以内，轻度跛行及下蹲受限，能参加一般劳动和自理生活者。
3、 未愈：骨折畸形愈合，髋内翻25°以上，患肢缩短2CM以上，或骨折不愈合，伤肢不能负重。

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