高血压病例-缺血性卒中一例诊断与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,缺血性卒中一例诊断与治疗,大港油田总医院神经内科,田方起,1.,病例介绍,1,2.,病例分析,2,3.,讨论,3,内 容,1.,病例介绍,1,2.,病例分析,2,3.,讨论,3,内 容,病例摘要,患者，男，,28,岁，主因头晕伴,右肢麻木无力,20,小时于,2011,年,05,月,02,日,10,：,00,入院，,查体：,BP,：,160/110mmHg,，,HR:75,次,/,分钟，体重,110KG,神清，语利，查体合作，右侧中枢性轻面瘫，右上肢肌力,级，下肢肌力,-,级，,双侧浅感觉正常，右侧巴氏征（,+,）。,入院,NIHSS 1,分。,ESSEN,评分,3,分。,在天津总医院诊断脑梗死病史,2,年，既往高血压病史,2,年，口服拜心同,+,贝那普利等药物,血压控制一般，血压波动在,140-180/90-120mmHg,左右。,个人史：吸烟,10,年，每天,1-2,包，少量饮酒。,家族史：家族性高血压病史。,病例摘要,卒中病因相关检查,血 脂,血 糖,高血压三项,其 它,TG,：,2.29,mmol,/L,TC,：,5.72,mmol/L,HDL-C,：,1.17,mmol,/L LDL-C,：,3.77,mmol/L,空腹,GLU,：,4.5mmol/L,。糖化血红蛋白,4.7%,血管紧张素,78.8,ng/ml,，血浆肾素活性,5.72ng/ml.hr,醛固酮,178.9pg/ml,血常规、肝肾功能、血凝四项、血小板聚集率、超敏,CRP,及,HCY,及免疫全项正常,心电图及超声检查,胸片、腹部,B,超未见异常。,心电图：窦性心律。,心脏超声：未见异常。,门诊行头,CT,（,2010-5-2,）：提示左侧基地节区多发腔隙性脑梗死,影像学检查,脑血管检查,颈部血管彩超示：双侧颈动脉管径正常，内膜毛糙，内中膜略增厚，右侧颈总动脉内,-,中膜厚均,1.0mm,，左侧颈总动脉内,-,中膜厚均,1.1mm,椎动脉未见异常。,脑血管检查,TCD,：,右侧大脑中动脉流速稍快,其它检查,24,小时动态血压：,白天,159/108mmHg,，夜间,167/117mmHg,平均血压：,160/110mmHg,CTA,：未见明显异常,1.,病例介绍,1,2.,病例分析,2,3.,讨论,3,内 容,诊断,分类：急性脑梗死,病因诊断：,穿支动脉闭塞,发病机制：脂质玻璃样变性,风险评估：高危（,Essen,：,3,分）,其他诊断：高血压病,高脂血症,规范化的治疗路径,根据患者情况进行个体化选择,缺血性卒中,调 脂,调节血压,血糖等,其他,:,中药等,溶 栓,抗血小板,抗 凝,脑梗死,4.5h,，,NIHSS,评分,1,分，,不予溶栓,波立维,75mgQD,无主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤、房颤等证据，不推荐,阿托伐他汀,40mg/qn,抗氧化修饰：普罗布考,500mg bid,发病时间超过,24,小时后控制血压，,血糖：正常，不处理,中药改善脑循环，促进脑代谢，清除自由基,降压药物如何选择？,方案,1,：,CCB+ACEI,方案,2,：,CCB+ACEI+,受体阻滞剂,方案,3,：,CCB+ACEI+,利尿类,该患者以上效果均差,方案,4,：,CCB+ARB+,利尿类（非洛地平,+,安博诺,）患者住院期间,监测血压在,120-130/82-95mmHg,1.,病例介绍,1,2.,病例分析,2,3.,讨论,3,内 容,穿支动脉疾病,心源性,大动脉粥样硬化,其他病因,病因不确定,纤维样坏死,微小动脉瘤,脂质玻璃样变性,缺血性卒中,高血压、长期吸烟、,高脂血症、,体力活动少,病因,危险因素,发病机制,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,控制血压、戒烟、,降血脂，加强活动,抗血小板、他汀,抗血小板、他汀,主动脉弓,颅内外,大动脉,脑卒中病人的二级预防,（中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,2010,）推荐意见：对于缺血性脑卒中和,TIA,，建议进行抗高血压治疗，降压目标一般应该达到,140/90 mmHg,，理想应达到,130/80 mmHg,，,该患者给予非洛地平,+,安搏诺,控制血压。,其它缺血性卒中或,TIA,（除外心源性）,缺血性卒中或,TIA,，属于以下任一种情况：,有动脉,-,动脉栓塞证据,有动脉粥样硬化易损斑块证据,介入治疗,缺血性卒中或,TIA,，伴以下任一危险因素：糖尿病、,冠心病、,代谢综合征、,持续吸烟,、,颅内外动脉狭窄的证据,脑卒中,/TIA,预防危险分层及他汀干预策略,启动他汀,的,LDL-C,危险分层,高危,2.1mmol/l,(80mg/dl),他汀,治疗方案,LDL-C,目标值,强化降脂,强化降脂,立即启动,标准降脂,极,高,危,2.1mmol/l,(80mg/dl),或,降低,40%,极,高,危,2.6mmol/l (100mg/dl),2.6mmol/l (100mg/dl),或,降低幅度,30-40%,临床描述,根据指南推荐意见：,使用他汀类药物，目标是使,LDL-c,水平降至,2.59mmol/L,以下或使,LDL-C,下降幅度达到,30,-40%(,I,级推荐，,A,级证据,）。,故给予,阿托伐他汀降脂治疗,脑卒中病人的二级预防,其,它缺血性卒中或,TIA,脑卒中,/TIA,预防中抗血小板治疗的分层用药,只有危险因素的高危人群,（一级预防）,缺血性卒中或,TIA,，,伴有,1.,动脉粥样硬化性动脉狭窄,2.,有重要危险因素（糖尿病、,冠心病、代谢综合征,、,持续吸烟,）,脑动脉支架或其他成形,动脉,-,动脉栓塞事件,伴不稳定心绞痛,伴无,Q,波心肌梗死,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极,高,危,高 危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林,或,氯吡格雷,阿司匹林,脑卒中病人的二级预防,ESRS :Essen Stroke Risk Score Essen,卒中风险量表,危险因素,分值,75,岁,2,高血压,1,糖尿病,1,既往,MI,1,其他心血管疾病（除外心房颤动和,MI）,1,PAD,1,吸烟者,1,既往缺血性卒中,/TIA,史,1,最高分值（,9,分）,3,3,分为高危患者，卒中风险,4%/,年,ESSEN,评分为,3,分，显示为高危，故给予,波立维,75mg/QD,治疗。,防治动脉粥样硬化性卒中的基石,Antiplatelet,抗血小板药,Statins,他汀,Antihypertensive,降压药,根据,（中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,2010,）,，该患者出院后继续给予波立维抗血小板聚集、非洛地平,+,安搏诺,控制血压、阿托伐他汀降脂等治疗，并嘱患者戒烟、加强康复锻炼及体力活动。,谢谢大家！请专家多指导！,