脑血管造影及分析.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑血管造影及分析,准 备 手 术,穿 刺 步 骤,常规脑血管造影的导管、导丝,正常脑血管造影的常规步骤,1,、主动脉弓双斜位,2,、颈总动脉正侧位,3,、颅内前组动脉正侧位,4,、椎动脉正侧位,5,、颅内后组动脉正侧位,6,、结合临床表现和有关检查结果，进行多体位造影,一、正常主动脉弓造影,主 动 脉 弓 上 血 管 变 异,二、颈总动脉造影,三、颅内前组动脉造影,ICA,分段：,*ACA,分段：,*MCA,分段：,大脑后动脉直接起自颈内动脉,前组血管造影时，经后交通动脉显示大脑后动脉,四、椎动脉造影,椎动脉分段：,*,椎基底动脉解剖：,*PCA,分段：,五、颅内后组循环造影,左侧小脑后下动脉起自颅外,六、多体位造影,正位,斜位,正位,斜位,脑血管造影资料分析,责任病变,侧支血供,形态学分型,血管内治疗风险,-,效益评价,症状性脑动脉狭窄的临床分型,（试行）,首都医科大学附属北京天坛医院,姜卫剑,背景,1,：,缺血性脑血管病是人类最常见的致死和致残原因,针对卒中危险因素的一级干预治疗已经取得明显效果,脑动脉狭窄是卒中的独立危险因素,脑动脉狭窄的血管重建术正在逐步开展，,CEA,疗效已得到公认，,CAS,正在被严格的检验,现代医学影像的迅速发展（,CT,、,MR,、,PET,、,TCD,、,DSA,），使得脑动脉狭窄的检出和,CBF,定量、半定量分析成为可能,乙酰唑胺激发试验,Acetazolamide challenge test,临床价值：,评价脑血管储备和侧支循环是否充足。用于血管重建术术前评估脑动脉狭窄病人术后能否获益。,评价方法：,先进行基础,CBF,检查，然后静注乙酰唑胺,1.0gm,15-20min,后重复,CBF,检查,比较区域性的,CBF,变化,(,血流重分配,),。供血不足区由于有局部血管扩张，在基础,CBF,时可以不显示异常。而在激发试验时，若靶区有足够的侧支，区域性的,CBF,无变化；若侧支不足，则有明显的区域性,CBF,减少，为激发试验异常。,已经提出的脑动脉狭窄分型均为形态学分型,背景,2,：,1,、按狭窄严重程度分型,(NASCET,适用于颅外动脉）,轻度,70%,2,、按狭窄病变形态学分型（适用于颅内动脉）,A,型病变,B,型病变,C,型病变,目前尚无合适的脑动脉狭窄的临床分型，简便,实用地解释临床表现和预见血管重建术的疗效,脑动脉狭窄,血流动力学,相应区域,CBF,区域缺血,血管扩张,CBF,侧支血供,狭窄区域,CBF,当代偿性,CBF,与狭窄所致的,CBF,相当时，,病人无症状,-,脑供血不足,级,当代偿性,CBF,不能代偿狭窄所致的,CBF,时，,病人表现为,TIAs,，进行性、持续性神经缺损,-,脑供血不足,、,、,级,当侧支血供为狭窄相应区域提供了足够的,CBF,时，狭窄相应区域无缺血表现,但提供侧支血供的相应区域可能发生了供血不足表现（盗血综合症）,临床分型：,非症状性狭窄,症状性狭窄,型：,狭窄血管供血区域缺血性症状,型：,狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（,盗血）性症状,型：,混合型或复杂型,亚型,A,型：相应区域无梗塞，或腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症,预计血管重建术后病人能获益,B,型：相应区域小面积梗塞,/,小卒中，或合并远端血管串联性狭窄，,或远端主干闭塞，但该支动脉参与其它狭窄血管的侧支血供,预计血管重建术后病人能部分获益,C,型：相应区域大面积梗塞,/,严重残疾,或远端主干慢性闭塞，该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供,预计血管重建术后病人不能获益,栓塞性,TIAs,栓塞性脑梗塞,低血流量性,TIAs,合并,Willis,环代偿不足,一过性黑朦,、,MCA,区神经缺损,型,狭窄：,颈动脉,颈总动脉、颈内动脉,C1-C5,段狭窄，,60%-70%,型,狭窄：大脑中动脉,MCA,狭窄合并,ACA,和,/,或,PCA,软脑膜侧支代偿不足,低血流量性,TIAs,复发性、刻板性、短暂性,MCA,区神经缺损,MCA,狭窄，纤维帽,破裂，血栓形成,血栓性脑梗塞,型,狭窄：大脑前动脉,ACA,狭窄合并对侧,A1,发育不良或缺如,低血流量性,ACA,区域,TIAs,PCA,和,/,或,MCA,代偿不足,型,狭窄：椎动脉,VA,狭窄,BA,尖端或,PCA,栓塞，,脑干、小脑多发栓塞,1,、,VA,狭窄合并,对侧狭窄、闭塞或发育不良,或对侧,VA,直接与,PICA,延续,2,、,PICA,仅接受狭窄,VA,血供,发作性中枢性眩晕、,一侧身体或面部麻木、,构语障碍或复视,低血流量性,TIAs,型,狭窄：基底动脉,BA,中部狭窄,双侧肢体无力或麻木，,复视,，头晕，头部沉重感,BA,尖端或,PCA,狭窄,表现同前，和不可抵御的睡意，,垂直性复视、眼睑下垂、不能,仰视,通常该部位的,TIA,系栓塞所致,锁骨下动脉,型狭窄：,型,狭窄：锁骨下动脉盗血,锁骨下动脉狭窄,椎动脉盗血,颈内动脉经,PcoA,代偿不足,椎基底动脉,供血不足,型,狭窄：,ICA-VBA,盗血、,MCA-VBA,盗血,CA,或,ICA-C,1-6,闭塞或狭窄,同侧颈外动脉代偿不足、,Willis,环前部缺如或代偿差,“,吸入”椎基底动脉血供,（经同侧,PcoA,）,ICA,系统缺血,获得代偿,MCA,主干闭塞,或严重狭窄,“,吸入”椎基底动脉血供,（经同侧,PCA,）,MCA,系统缺血,获得代偿,椎基底动脉,供血不足,双侧颈内动脉闭塞后椎动脉代偿情况,型,狭窄：,VBA-ICA,盗血,VBA,严重狭窄,或闭塞,ICA,或,MCA,脑供血不足,经,PcoA,获得,ICA,血供,无,VBA,供血不足,表现,型,狭窄：,ICA-ICA,盗血,Willis,环,颈动脉闭塞,或严重狭窄,病侧获得,代偿血供,对侧发生,供血不足,脑血管造影资料分析,责任病变,侧支血供,形态学分型,血管内治疗风险,-,效益评价,侧支循环评价,Willis,环,颅内外侧支,软脑膜侧支,WILLIS,环,:,颅内外交通：,软脑膜侧支：,脑血管造影资料分析,责任病变,侧支血供,形态学分型,血管内治疗风险,-,效益评价,常用的,ICA,狭窄率测量方法：,ICA,狭窄血管内治疗的高危形态学,-,狭窄段内有血栓,-,闭塞,-,线样征狭窄,-,严重环状管壁钙化,-,狭窄段扭曲,/,严重成角,-,合并,ICA,分叉处闭塞和,出现烟雾血管,LMA,Classifications,L,ocation,M,orphology,A,ccess,Bifurcation Lesions:,Type A:pre-,Type B:post-,Type C:lesion across the non-stenotic ostium of its branch,Type D:lesion across the stenotic ostium of its branch,Type E:stenosis of brach,Type F:stenoses of pre-bifurcation and its branch ostium,Non-Bifurcation Lesions:,Type N,Pre-trifurcation lesion of L-M1-B,Type A location,Post-bifurcation lesion of L-M1-B,Type B location,Lesion of V4 at the origin of PICA,Type C location,Lesion of L-M1-B,Type D location,Pre-bifurcation&smaller branch lesions,at L-M1-B Type F location,LMA,Classifications,L,ocation,M,orphology,A,ccess,Type A,Type B,Type C,45),irregular stenosis;,or total occlusion,(10mm,angulated(90);,or total occlusion,(3 months old);,or lesion with a,number of,neovascultures,all around,Type A lesion,Type B lesion of RV4,Angulated lesion,Type B lesion,Type C lesion,of L-M1-T,LMA,Classifications,L,ocation,M,orphology,A,ccess,Type,Type,Type,excessively,severe tortuosity,severe tortuosity,mild-to-moderate,tortuosity,Between guidecatheter and lesion,Type A lesion,Type,access,Type A location,Type A lesion,Type,access,脑血管造影资料分析,责任病变,侧支血供,形态学分型,血管内治疗风险,-,效益评价,血管内治疗的风险,-,效益评价,各部位狭窄的自然病程,综合评价内科与外科治疗,综合分析临床分型、形态学分型、侧支循环和其他影像学资料以及临床资料,TIAs,病理生理分型,经典治疗,抗血小板,、抗凝,年卒中率：,BA 10.7%,VA 7.8%,PICA&PCA 6.0%,MCA 8.0%,ICA-intracranial 10%,颅内动脉狭窄,的自然病程,无症状性颈内动脉狭窄,:,VACSG:,1993,年,444 men,50%,4,年,1,组药物治疗,另,1,组外科治疗,药物治疗组,:,同侧卒中,9.4%(2.3%/,年,),同侧神经事件,20.6%(5.1%/,年,),ECST:,1991,年,127/2295,70%-99%,4.5,年,同侧卒中,5.7%(1.2%/,年,),ICA-O,动脉粥样硬化,狭窄的自然,病程,症状性颈内动脉狭窄,:,ECST:,狭窄,70%-99%,药物治疗,3,年,同侧卒中,:16.8%(5.6%/,年,),Denis.et al:,重度狭窄发生,TIAs,者,同侧卒中,:13%,第,1,年,1/3,头,5,年,ICA-O,动脉粥样硬化,狭窄的自然,病程,NASCET:,狭窄,70%-99%,2,年,药物治疗 外科治疗,卒中,:26%9%,13%/,年,4.5%/,年,NASCET,亚组分析,(659,例,),经典,TIA,Fisher CM,（,Arch Neurol Psychiatry,1951,65:346,）,血供的短暂减少与血供的适时恢复,使得缺血呈短暂性，避免了梗塞,忽略了发生缺血的病理过程,当缺血性神经事件时间,1h,，,缺血区内梗塞成分已经形成,对,TIA,病人进行卒中预防治疗,时，需要精确的病理生理定义,症状性颈动脉狭窄的内膜剥,脱术（,CEA,）,症状性脑动脉狭窄的血管内治疗,房颤的华法令治疗,缺陷,？,TIA,病理生理分型,Large artery low flow TIA,（,true TIA,）,Embolic TIA,Lacunar or small penetrating vessel TIA,栓塞性,TIA,栓子源：,动脉,-,动脉,心源性,起源不明性,栓子自溶或移位,可遗留寂静性梗塞灶,临床表现：,取决于栓子大小及,被栓塞的动脉的大小和部位,发作特征：,稀疏性（通常为单次）,持续时间较长（数小时）,前组,后组,Kimura,等（,Neurology 1999,；,52,：,976,）,将,TIA,病人分成两组（,60min,和,20mmHg,？,锁骨下动脉狭窄可能性大,Y,双超声检查、,TCD,提示,VA,、,BA,、,PICA,等大血管狭窄,佐证：,双超声显示锁骨下动脉狭窄,多谱勒超声显示：椎动脉逆向血流,锁骨下动脉窃血综合症,-,型狭窄？,双超声显示：同侧椎动脉正向血流，对侧椎动脉闭塞或血流量低,锁骨下动脉,型狭窄？,主动脉弓双斜位造影,+,全脑血管造影,在造影证实锁骨下动脉狭窄为“罪犯”病变后,血管重建术,主动脉弓,+,全脑血管造影,重点关注,VA,开口部、,V4,段、,VBA-J,、,BA,，,多体位投照，,注意,willis,环、双侧,VA,情况,VA/BA,狭窄,50%,，,A,、,B,型病变,制定诊疗方案,激发试验,狭窄,1h,特征：,刻板性,反复性,局限性,短暂性,强烈提示颈内动脉系统严重狭窄,强烈提示颈段颈动脉狭窄,无创性检查,：,颈、椎动脉双超声检查、,TCD,无创性检查,：,CT,、,MRI,（,T1,、,T2,、,FLARE,）,MRA,除外心源性栓塞、高凝状态等非动脉,-,动脉栓塞原因,有一过性黑矇、颈动脉听诊区杂音吗？,ICA-MCA,狭窄均有可能,N,Y,需除外,大动脉,低血流,量性,TIA,大动脉低血流量性,？,栓塞性,？,腔隙性,？,不明起源,？,其它动脉源？,N,超声和,/,或,MRA,提示脑动脉狭窄或闭塞,主动脉弓,+,全脑血管造影,（多体位投照）,小卒中后遗症,急性卒中,栓塞性？,血栓形成？,动力性？,检出脑动脉狭窄,/,闭塞病变,制定诊治方案,狭窄,30%,内科诊治,狭窄,30-60%,内科诊治为主,狭窄,60%,进一步评定,症状性狭窄：,临床分型,中的,A,、,B,亚型,形态学分型中的,A,、,B,型,症状性狭窄：,临床分型,C,亚型,形态学型,内科诊治为主,血管重建术,无创性检查,：,CT,灌注,MR,灌注,/,弥散,SPECT,Diamox,激发试验,无症状性狭窄：,ICA,狭窄、,溃疡性斑块、,血管重建有助于提高其它区域的血供,前组,症状性,脑动脉,狭窄,诊治,流程图,溶栓治疗或血管内治疗,时间窗内,Thanks,