下肢静脉血栓护理查房.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,下肢深静脉血栓的护理查房,主要内容,一、病史回顾,二、病情发展,三、治疗用药,四、护理诊断及护理措施,五、相关知识点链接,Company Logo,病史回顾,基本情况：,姓 名：委珍年 性 别：女,年 龄：,68,岁 职 业：农民,民 族：汉族 婚姻状况：已婚,入院时间：,2015,年,11,月,23,日,15,时,29,分,入院诊断：左下肢静脉血栓形成？,病史回顾,既往史：,否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史，否认外伤史，否认输血及血制品史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。,病史回顾,个人史：,生于原籍，居住至今。无疫区居住史。生活规律，无毒物及放射线接触史，无特殊不良嗜好。,护理查体,入院时：,T36.6,，,P88,次,/,分，,R18,次,/,分，,BP120/70mmHg,，,患者发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，,自动体位，扶入病室，问答切题，查体合作。左,下肢肿胀明显，上及大腿根部，下至踝部，尤以,大腿及小腿明显，皮肤紧张发亮，皮肤无青紫、,溃烂，足趾无发黑，表面皮温增高，压痛明显，,足背动脉搏动良好，双上肢及右下肢正常。,病情发展,入院前,1,周无明显诱因出现左下肢肿痛，上至左大腿根部，下至足背部，呈持续性胀痛，皮肤紧张发亮，表面皮温增高，压痛明显，足背动脉搏动良好。活动后症状加重，休息后无明显缓解，患肢皮肤无青紫、发黑及溃烂，无发冷及烧灼感。双上肢及右下肢正常，无肢体麻木、感觉障碍，无胸闷、胸痛，无心慌、气短，于当地医院就诊，未行任何诊治，建议上级医院就诊，我科以,“,左下肢静脉血栓形成？,”,收住。,病情发展,辅助检查：,双下肢动静脉血管彩超示：左侧髂外、股总、股浅、大隐静脉近心段及大腿段、肌间、胫后静脉血栓形成（部分性），左下肢皮下组织水肿。胸片示：主动脉粥样硬化。心电图示：窦性心率，,ST,改变。电解质,:,钾,3.46 mmol/L,。肝肾功、血脂、血凝、输血四项无异常。,病情发展,11,月,24,日,16:40,患者行,“,下腔静脉临时滤器置入,+,腘静脉插管导管内溶栓术,”,11,月,25,日,(,术后第,2,天,),左下肢包扎完好，腘静脉导管位置完好，左下肢肿胀程度未明显改变。遵医嘱给予尿激酶,25,万,U 2/,日 静脉注射溶栓治疗，并继续给予华法林钠片,7.5mg,口服,1/,日、低分子肝素钙,5000U,皮下注射,2/,日抗凝治疗，密切观察患者左下肢消肿情况。,病情发展,11,月,26,日,左下肢肿痛较前明显减轻。,11,月,29,日,左下肢肿痛基本消失。,12,月,02,日,左下肢肿痛消失。,病情发展,下肢周径,日期项目,11-24,11-25,11-26,11-27,11-28,11-29,11-30,大,腿,患侧,60.5,60.5,60,60,60,59.5,59.5,健侧,57.5,57.5,57.5,57.5,5,7.5,57.5,57.5,小,腿,患侧,3,9,.5,3,9,.5,3,9,.5,3,9,3,9,37,37,健侧,37,37,37,37,37,37,37,护理诊断及护理措施,科室：肿瘤内科 床号：,25,床 姓名：委珍年 年龄：,68,岁,住院号：,235713,诊断：,下肢深静脉血栓,开始时间：,2015,年,11,月,23,日,15:29,结束时间：,第,1,页,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,肺栓塞的危险,无肺栓塞发生,绝对卧床休息，严禁按摩患侧肢体，在患肢抽血及静脉输液,告知患者床上适当活动，经常活动脚趾防止下肢静脉血栓再形成，并禁烟酒,严密观察病情，若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯血等应引起高度重视，并及时报告医生。,患者未发生肺动脉栓塞,科室：肿瘤内科 床号：,25,床 姓名：委珍年 年龄：,68,岁,住院号：,235713,诊断：,下肢深静脉血栓,开始时间：,2015,年,11,月,23,日,15:29,结束时间：,第,1,页,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,疼痛,疼痛逐渐缓解,抬高患肢,20-30,度，但不要过度伸展下或在膝下垫软枕或其它物体至膝关节屈曲,遵医嘱使用止痛剂,绝对卧床休息,2,周，栓塞静脉周围的侧枝循环重建后，遵医嘱予中药烫疗、外敷、活血化瘀、行气止痛等对症治疗,科室：肿瘤内科 床号：,25,床 姓名：委珍年 年龄：,68,岁,住院号：,235713,诊断：,下肢深静脉血栓,开始时间：,2015,年,11,月,24,日,15:29,结束时间：,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,躯体移动障碍：,与左下肢高度肿胀有关,病人能独立进行躯体活动,1.,评估病人躯体移动障碍的程度。,2.,提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。,3.,预防不活动的并发症，如：保持肢体功能位，协助病人经常翻身，更换体位，被动活动肢体。严密观察肢体血运和受压情况。,目标未实现,科室：肿瘤内科 床号：,25,床 姓名：委珍年 年龄：,68,岁,住院号：,235713,诊断：,下肢深静脉血栓,开始时间：,2015,年,11,月,24,日,15:29,结束时间：,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,感染的危险：与呼吸机辅助呼吸、机体免疫力差、创伤性检查或治疗有关,病人无感染发生，或已有感染控制,1.,评估引起感染的危险因素。,2.,密切观察病人的体温变化并记录，及早发现感染现象。,3.,加强病房管理，合理安排探视时间，避免频繁的人员流动。,4.,每日空气消毒,2,次，每次消毒,1,小时，物体表面及地面用含氯消毒剂擦拖。,5.,口腔护理、会阴护理每日,2,次，气管插管期间每天更换牙垫及固定带,2,次。,6.,加强气道管理。,7.,防止坠积性肺炎的发生。,8.,加强中心静脉置管的护理。,目标部分实现,科室：肿瘤内科 床号：,25,床 姓名：委珍年 年龄：,68,岁,住院号：,235713,诊断：,下肢深静脉血栓,开始时间：,2015,年,11,月,24,日,15:29,结束时间：,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,潜在并发症：,出血,与持续使用抗凝药有关,出血或有出血倾向及时发现,1.,严密观察出血先兆症状，如牙龈出血、皮肤瘀斑、注射部位出血、鼻出血、便血。,2.,准备急救物品及药品，一旦发生大出血配合医生抢救。,3.,遵医嘱监测血红蛋白及红细胞压积变化。,4.,出现呕血、黑便时，给予平卧位，头偏向一侧，防止窒息。,目标完全实现,（目前）,科室：肿瘤内科 床号：,25,床 姓名：委珍年 年龄：,68,岁,住院号：,235713,诊断：,下肢深静脉血栓,开始时间：,2015,年,11,月,24,日,15:29,结束时间：,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部受压有关,病人皮肤保持完整,1.,翻身并按摩骨突部，每,2,小时,1,次。,2.,保持衣被清洁、干燥，床单平整、无渣屑。,3.,及时更换汗湿、渗湿的衣被，并擦洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。,4.,使用气垫床及翻身枕。,目标完全实现,（目前）,科室：肿瘤内科 床号：,25,床 姓名：委珍年 年龄：,68,岁,住院号：,235713,诊断：,下肢深静脉血栓,开始时间：,2015,年,11,月,24,日,15:29,结束时间：,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,便秘：,与长期卧床，活动过少以及饮食结构改变有关,患者排便形态正常,1.,遵医嘱予以灌肠，观察灌肠后排便情况、量、性状等。,2.,每天给予腹部环形按摩。,3.,调整患者饮食，如增加果汁鼻饲等。,目标部分实现,谢谢聆听！,请批评指正！,