大肠癌讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,大 肠 癌,中山大学肿瘤医院 腹科,讲 课 大 纲,临床解剖及生理,流行病学,病因与预防,病理,临床表现,诊断与鉴别诊断,分期,治疗,预后,一,.,临 床 解 剖 及 生 理,分段及临床意义,生理,一,.,临 床 解 剖 及 生 理,结肠的动脉血供,右：肠系膜上,A.,左：肠系膜下,A.,结肠的静脉回流,右：肠系膜上,V.,左：肠系膜下,V.,门静脉,结肠的动脉供应示意图,结肠的淋巴引流示意图,临 床 解 剖 及 生 理,肠壁肠旁中间中央,结肠的淋巴回流,1,2,3,4,1,1,4,3,2,3,4,直肠的动脉血供,直肠上、下,A,，中,A.,？,直肠的静脉回流,齿线上：直肠上,V.,肠 系膜下,V.,门,V.,齿线下：直肠中、下,V.,髂内,V.,临 床 解 剖 及 生 理,三向：上、下、侧向,直肠的淋巴回流,临 床 解 剖 及 生 理,直肠的淋巴引流示意图,二,.,流行病学,发病率,：,全球呈上升趋势,分布差异：高发区,35,50/,10,万,中发区,10,20/,10,万,（上海,13.37/10,万）,低发区,2,8/,10,万,上升趋势,：每年,2%,性别年龄：国外无差异，国内男女（,2,：,1,）,部位：直肠多见（,50,+,%,），但有向近侧结肠移动的趋势（右移）,种族：无关（饮食、生活习惯和环境因素？）,中国大肠癌的流行病学特点：,发病年龄提前（,12-18,年）,直肠癌比结肠癌多见,中下段直肠癌多见,三,.,病 因 与 预 防,具体病因尚不清楚，与下列因素有关：,大肠癌,饮食,高动物蛋白,高脂肪,低纤维素,遗传,FAP,恶变,HNPCC,癌前病变,腺瘤,溃疡性结肠炎,息肉病,其他,大便习惯改变,吸烟,寄生虫,合理饮食,筛查、预测,普查、积极治疗,四,.,病理,大体分类：,隆起型,溃疡型,浸润型,隆起型多原发大肠癌（直肠）,隆起型大肠癌（回盲部）,溃疡型大肠癌（横结肠）,浸润型大肠癌,（直肠）,浸润型大肠癌（直肠）,FAP,组织学分类：,90%,以上为腺癌,腺癌（,乳头状、管状）,粘液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌,类癌,腺鳞癌,鳞癌,病 理,扩散途径：,局部扩散（壁内环行、纵行扩散，壁外蔓延）,淋巴道扩散：,血道扩散：肝脏最常见,种植转移（粘膜面、浆膜面）,病 理,大体类型,好发部位,组织学,侵袭性,预后,隆起型,右半结肠,分化较好,较低,较好,溃疡型,多见,低分化,恶性度高，,淋巴转移早,较差,浸润型,乙状结肠、直肠,未分化,恶性度高，,转移早,最差,病 理,各种类型大肠癌的临床病理特性,五,.,临床表现,常见临床表现（五大症状）,左、右半结肠癌临床表现的差异,直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻）,晚期的临床表现,体征,肠刺激症状和排便习惯改变,便血,肠梗阻,腹部肿块,贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状,临床表现,五大症状：,左、右半结肠癌的临床特征成因,右半结肠,左半结肠,胚胎发生,中原肠,后原肠,解剖学,动脉供应,肠系膜上动脉,肠系膜下动脉,静脉回流,肠系膜上,V,门,V,右肝,肠系膜下,V,脾,V,门,V,左肝,肠腔大小,大,小,内容物,稀、糜粥样,成形、干、块状,生理功能,吸收水电解质为主,贮存大便、排便,病理学,以隆起型（肿块型）多见,常广泛溃烂、出血、感染,浸润型（缩窄型）多见,易引起梗阻,临床表现,腹块、全身症状,非特异性胃肠症状,肠梗阻、便血、,肠刺激症状,临床表现,临床表现,晚期表现：,局部侵袭骶部疼痛；,穿孔急性腹膜炎、腹部脓肿；,压迫梗阻肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻；,肝转移肝大、黄疸、腹水；,肺转移咳嗽、气促、血痰；,脑转移昏迷；,骨转移骨痛、跛行等。,最后会引起恶液质、全身衰竭。,体征：,肠腔肿块；,腹块；,贫血；,区域淋巴结肿大；,晚期体征。,临床表现,确诊、分期，制定治疗方案,仍可疑时剖腹探查,辅助检查：,钡剂灌肠，电子肠镜，,B,超（腔内）、,CT,、,MRI,、病理细胞学,实验室检查：,血常规，粪潜血试验、血,CEA,、血,CA19-9,体 格 检 查：,肛门指检！,详细的病史询问,可疑大肠癌患者,六、结直肠癌的诊断程序,直肠指检,直肠内有无肿块,肿块位置（距肛缘距离、在直肠的位置）,肿块大小、形态、质地,肿块占肠腔的周径,肠腔狭窄程度,肿块与邻近器官关系（活动度）,盆底有无结节,指套有无血染,所需物品,直肠指检,受检体位,检查手法,检查指套是否血染,直肠癌,钡灌肠：,对肿瘤准确定位,了解肿瘤局部情况,有助于发现多原发癌,乙状结肠癌,结肠镜：,直视下观察肠道及病灶,了解病灶局部情况,有助于发现多原发癌,病理组织活检,直肠腔内超声：,可以显示肠壁,5,层结构和周围组织器官,了解直肠癌的壁内浸润深度、毗邻脏器的受累程度,是直肠癌术前,T,分期的重要手段,阑尾炎,消化性溃疡、胆囊炎,结肠结核、痢疾,痔,肛瘘,大肠其他恶性肿瘤,七,.,鉴别诊断,*,诊断大肠癌时需注意：,原发灶的诊断,并发症的诊断,多原发大肠癌的诊断,八,.,分期,Dukes,分类法,TNM,分类法（,UICC,）,Dukes,分类：,A,期,癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。,B,期,癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。,C,期,癌瘤伴有淋巴结转移。,D,期,癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛 转移而切除后无法治愈或无法切除者。,分期,T,原发肿瘤,TX,原发肿瘤无法估计。,T0,无原发肿瘤证据。,Tis,原位癌,T1,肿瘤侵及粘膜下层。,T2,肿瘤侵及固有肌层。,T3,肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织。,T4,肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织。,N,区域淋巴结,NX,区域淋巴结转移无法估计。,N0,无区域淋巴结转移。,N1 13,个区域淋巴结转移。,N2 4,个或,4,个以上的区域淋巴结转移。,M,远处转移,MX,远处转移无法估计。,M0,无远处转移。,M1,有远处转移。,TNM,分类，,UICC,，,2002,：,(,第六版,),分期,大肠癌的,Dukes,分类法和,TNM,分类法,分期,Dukes,分期,TNM,分期,Stage,0,Tis,N0,M0,A,Stage,T1,T2,N0,M0,Stage,A,T3,N0,M0,B,B,T4,N0,M0,Stage,A,T1,T2,N1,M0,C,B,T3,T4,N1,M0,C,Any T,N2,M0,Stage,Any T,Any N,M1,D,九,.,治疗,根治性,姑息性,减状性,手术,术前,术中,术后,化疗,放疗,其它,大肠癌治疗,中医、生物,综合治疗,根治性手术,基本原则：,距离肿瘤至少,5,10,厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；（,en bloc,）,术中防止癌细胞扩散和局部种植,;,（无瘤原则）,在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个“最大”原则）,基本术式：,扩散途径,预防措施,静脉侵入,淋巴侵入,直接浸润,腔内扩散,种植转移,早期结扎静脉,高位结扎动脉及淋巴,腔内注射抗癌药,5-FU,保护肿瘤表面,肠腔阻断,结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施,右半结肠切除术,横结肠切除术,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,直肠癌,Mile,术,直肠前切除术,大肠癌基本术式,化 疗,化疗对部分大肠癌有效！,适应证：,姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者,辅助化疗：,化疗方式,术前：直肠癌术前放化疗,术中：肠腔、腹腔、门静脉,术后：辅助性、姑息性,药物,期（,DukesC,）；,高危,期，亦即,T4,、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔；,分期不准确者（如：送检淋巴结小于,12,枚）,有明显家族史且年轻发病者,家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者,术前,CEA,升高，术后,4,6,周未降至正常者,多原发大肠癌者,大肠癌辅助化疗的适应证,术中,5-FU,肠腔化疗示意图,化 疗,肠腔化疗,术中,:5-FU 30mg/kg,体重注入肠腔,术后,:,第,1,、,2,天,5-FU 10mg/kg,体重静脉注射,术中,5-FU,肠腔化疗示意图,化 疗,常用药物：,FU,及其衍生物，草酸铂（乐沙定,L-OHP,）,喜树碱类（开普拓,CPT-11,）、希罗达,常用方案：,Mayo,方案：,CF/5-FU iv d1-d5,CF/5-FU2 (5-Fu,持续,48,小时灌注）,CF/5-FU/,草酸铂（,FOLFOX,系列,),CF/5-FU/CPT-11,（,FOLFIRI,）,Xeloda/L-OHP(XELOX),CF/UFT,靶向药物：,Avastin(,贝伐单抗，,VEGFR,拮抗剂）,C225(EGFR,拮抗剂）,放 疗,主要用于直肠癌：,术前放疗：降期，提高手术切除率,术中放疗：较少应用,术后放疗：,术后局部控制,局部复发或远处转移的姑息治疗,综合治疗原则,以手术治疗为主,辅助放化疗等,强调个体化治疗的原则,十,.,预 后,影响预后的因素：,淋巴结转移,病期,年龄,肿瘤大小,恶性程度（类型、分化、,p53,、,CEA,等）,免疫状态,治疗方式,小结,临床解剖及生理（临床应用）,发病情况（发病特点）,病因与预防（了解）,病理,（分类、扩散途径、预后）,临床表现,（左右半结肠癌特征症状）,诊断,与鉴别诊断（诊断措施，直肠指检！）,分期,（,Dukes,TNM,分类）,治疗,（手术为主的综合治疗）,预后（强调“三早”）,