急性冠脉综合征-GRACE评分及其临床意义.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性冠脉综合征,GRACE,评分及其临床意义,为什么要进行危险分层评估？,ACS,患者存在不同的临床、,ECG,、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大,二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，,ECG,正常或异常）的准确性不够,危险分层有助于正确选择早期治疗策略,(,介入或药物,),ACS,患者为什么要进行风险分层评估？,“To provide more accurate prognostic information,and to target treatment more appropriately,more precise yet user friendly risk stratification is required”,临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗,Fox KA,et al.BMJ 2006;333:1091.,以实为镜，尽知风险,GRACE,危险分层,什么是,GRACE,评分？,GRACE,评分基于,GRACE,研究制定,危险因素来自对住院死亡和出院后,6,个月时死亡具有独立预测能力的因素,模型在多项研究中得到印证,GRACE,和,GUSTO-2B,研究；,以及外部研究如,Mayo,临床人群；,加拿大,ACS,登记研究,葡萄牙登记研究,国际指南推荐,GRACE,为,ACS,入院和出院时以及院外的主要评分工具之一,Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.,什么是,GRACE,研究？,目前最大规模的多国、前瞻性注册研究；,在,真实环境,里，不干涉现有的治疗模式，真实反映医生治疗决策和病情转归,覆盖,ACS,整个疾病谱,进行住院期间和,6,个月或者更长时间的随访,记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料,GRACE,主研究,亚研究,1,亚研究,2,亚研究,3,GRACE,研究网页,www.outcomes.org/grace,GRACE,研究的进程,截至,2011,年,3,月,10,日,全球,30,个国家,247,家医院,102,341,例,ACS,患者录入,发表摘要,118,篇,论文,114,篇,GRACE,研究的目的,发现可以提高,ACS,诊疗水平的机遇；,对现有治疗及诊断策略，以及院内，出院后临床转归的分析以提高目前的治疗水平；,为以后的临床研究提出假设；,传播科学结果为让更多的医生了解诊疗现状，提供提高诊疗水平的依据。,GRACE,评分是,ACS,患者危险分层及个体化治疗的有效依据,GRACE,评分有效预测患者临床预后,n=460,例冠脉监护病房,ACS,患者,评估,3,种,ACS,危险评分的预后价值,de Araujo Goncalves P,et al.Eur Heart J 2005;26:865-72.,GRACE,危险评分可准确预测,ACS,院内临床结局,GRACE,高危患者的临床结局更差：,院内死亡率,(13%),显著高于低危和中危患者，,C,统计值为,0.85,死亡或再梗的发生率,(21%),也显著高于低危或中危的患者,高危患者的不良事件发生率更高：,卒中的发生率为,1.3%,卒中或大出血的发生率为,5.1%,Heart,2007,93:177-182,ACS,患者出院后进行,GRACE,危险评分可准确预测远期临床结局,出院后应用,GRACE,评分评估,ACS,患者的远期风险,注：,C,统计值大于,0.7,的模型即有临床应用价值；,0.8-0.9,之间的模型被认为有非常好的预测,/,判断准确性,Am Heart J 2007;153:29235.,出院,（年）,0.5,1,2,3,4,C,统计值,0.81,0.82,0.81,0.81,0.80,GRACE,最新,5,年随访结果显示：,GRACE,评分可准确预测,ACS,患者远期死亡风险,与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（,HR,）为,2.14,（,95%CI 1.63-2.81,），高危患者,HR,达,6.36(95%CI 4.95,8.16),低危,中危,高危,European Heart Journal(2010)31,27552764,Cox,比例风险分析（,P0.0001,）,2007,年,ACC/AHA,治疗指南均推荐,GRACE,危险分层,为,ACS,患者危险评估的主要标准之一,Use of risk-stratification models,such as the thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)or,Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE)risk score,or the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in UA,(LOE:B),应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如,GRACE,）给患者做危险分层评估,（,IB,）,2007 ACC/AHA,UA/NSTEMI,指南,2,危险分层工具，如,TIMI,积分、,GRACE,评分或,PURSUIT,危险评分，都可在临床中使用，对可能符合,ACS,诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略,（,IIa B,）,2007 ESC,UA/NSTEMI,指南,1,1.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.,2.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.,ESC/ACC/AHA,指南指出：,ACS,患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估,GRACE,评分是,ACS,患者危险分层及个体化治疗的有效依据,1.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.,2.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.,建议入院，出院，门诊随访均需行,GRACE,危险分层,GRACE,危险分层高危者更应积极抗血小板治疗,GRACE,高危是,ACS,患者,1,年结局的强预测因子,GRACE,高危是,ACS,患者,1,年结局的强预测因子,加拿大,ACS,患者,1,年时的累积死亡率为,8.2%,，,GRACE,评分可很好的预测院内和,1,年时死亡，,C,统计值分别为,0.82,和,0.79,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20,低危,=1,P,值,0.03,0.001,0.07,0.001,0.06,0.93,2.14(1.08-4.25),10.67(5.80-19.61),1.33(0.97-1.82),1.82(1.26-2.64),1.37(1.00-1.88),1.06(0.34-3.32),OR(95%CI),GRACE,中危,GRACE,高危,既往,MI,既往心衰,糖尿病,院内再次血运重建,1,年结局多变量分析,变量,Am J Cardiol 2005;96:913916,GRACE,评分是有力的,ACS,危险分层工具，,GRACE,评分为高危的患者应进行更为积极的治疗,小结,GRACE,评分是,ACS,患者危险分层及个体化治疗的有效依据；,国际指南推荐在入院，出院，门诊均应行,GRACE,危险分层,;,GRACE,危险分层,高危者更应积极抗血小板治疗；,GRACE,评分计算方法,1,手算,记录各项评分,计算总分,对应的,Y,轴数据即患者死亡风险,BM J.2006;online,38985.646481.55,危险,级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108,140,3,危险,级别,GRACE,评分,出院后,6,个月死亡风险,(%),低危,88,118,8,GRACE,评分计算方法,2,网络下载软件,GRACE,评分简易计算器快速指引,按键功能,医院评分 设定参数 用于计算院内死亡风险的,GRACE,评分,出院评分 设定参数 用于计算出院死亡风险的,GRACE,评分,肌酐清除率 计算肌酐清除率,男,/,女 男性或女性,重置 清除所有数据，开始新病人的计算,单位,Cr,单位转换，可则用,umol/L,（或,mg/dl,）,浏览 最后浏览所有输入的参数,开,/,关 计算器开关,清除 清除输错的数据，用于修改参数,输入 输入数据,入院时,8,项评估指标值：,年龄,心率,血压,血清肌酐水平,心力衰竭的,Killip,分级,入院时心脏停搏,ST,段偏离,心肌酶水平升高,GRACE,评分计算器可计算院内以及出院,6,个月时死亡以及死亡,/,心梗风险,出院及门诊,9,项评估指标值：,年龄,心力衰竭史,心肌梗死史,心率,血压,ST,段压低,初始血清肌酐,心肌酶升高,非院内,PCI,史,GRACE,评分计算方法,3,计算器更加方便可靠,GRACE,评分计算器操作步骤,例子：,患者男性,70,岁，因急性发作胸前区剧烈疼痛到医院急诊，就诊时心率,120,次,/,分、,SBP140mmHg,，无心衰表现，,CPK,高于正常范围，血清肌酐,Cr89umol/L,，心电图检查,ST,端压低，初步诊断为,ACS,，立即将患者收入心内科病房，患者既往无心梗发作史，按照以下步骤根据患者病史和急诊（或入院）时情况计算患者在院内死亡风险,GRACE,评分计算器操作步骤,第一步 打开计算器,开,/,关 屏幕显示,“,MEDICAL CAL PLS SELECT,”,，提示选择计算公式,医院评分,U,按着计算院内死亡风险评分，显示,“,GRACE SCORE IN HOSAPITAL,”,第二步,跟随屏幕提示键入患者信息，如果输错，可按,“,清除,”,键后重新输入，每输入一项后均需按,“,输入,”,键。,GRACE,评分计算器操作步骤,屏幕显示 提示 操作,AGE18,100,输入年龄,70,输入,KILLIP CLASS1,4,输入,KILLIP,分级,I-IV I,输入,RESTG H-R BPM 40-240,计算肌酐清除率,WEIGHT KG 10-180,输入体重,AGE 18-100,输入年龄,GRER MG/DL,输入,Cr,（,mg/dl,），如果更换,Cr,单位,GRER UMOL/L 9-620,输入,CR,（,umol/L,）,SEX M-F,按男女性别,SEXM-F F,输入女性须再次按男,/,女键,CRER CL ML/MIN,计算出的肌酐清除率,ml/,分,谢谢！,