医院内科杵状指(趾)体征临床思维诊疗指南.docx

低血压与休克体征临床思维
成人肱动脉血压低于12.0/8.0kPa(90/60mmHg),称为低血压。血压由正常或较高水平突然明显下降时，称为休克。休克是临床急症，它是机体受到各种有害因素侵袭后迅速出现循环系统及其他系统机能活动急剧降低的一种病理状态。
一、临床思维的必要前提
(一) 病史询问要点
1. 基础血压是多少 有些人基础血压经常在12.0 〜13.3/6.67 〜8.0kPa(90 — 1/50 〜60mmHg),但健康如常，并无意义。
2. 是急性低血压还是慢性低血压急性低血压者
血压突然显著降低，可有休克表现，如神志迟钝、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱及尿量减少等；慢性低血压可有困倦无力、嗜睡、健忘及头晕等，但有些低血压病人无任何自觉症状，而是因其他疾病就诊或体检时发现。
3. 急性低血压者，需询问有无创伤、失血、服毒、糖尿病、剧烈呕吐、腹泻、腹痛、胸痛及严重感染病史。
4. 慢性低血压者，需询问有无慢性肾上腺皮质、脑垂体前叶或甲状腺功能不全、结核病或其他慢性感染。消耗性疾病引起恶病质、显著的营养不良。降压药及血管扩张药可导致低血压，还要询问低血压及体位的关系。
(二) 体格检查重点

1. 血压、心、率、脉搏、呼吸、神志及四肢末梢血循
环。
2. 皮肤与粘膜有无显著苍白、失水、创伤及出血。
3. 淋巴结肿大，应除外肿瘤转移。
4. 颈静脉有无怒张、有无肝颈静脉回流征及心力衰竭等体循环瘀血的表现，
5. 肺部有无 音，应除外肺部感染。
6. 有无心脏增大、心律失常、奔马律及杂音，应除外心脏病。
7. 肝脏肿大、黄疸、脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等，应除外肝炎、肝硬化、肝癌。
8. 腹部压痛、腹块，应除外腹膜炎及胃肠道梗阻。
9. 直肠指检（必要时做），除外直肠及其周围器质性病变。
（三）实验室及辅助检查
1. 必须要做的检查 血常规（红细胞及血红蛋白下降，提示有出血；白细胞增高提示有感染）、粪常规、血钾、血钠、血氯化物、二氧化碳结合力。
2. 应选择做的检查血气分析、血糖、血酮、肝功能、肾功能、呕吐物（隐血、药物及毒物测定），细菌培养（血、渗出物、排泄物）、X线胸片；腹部B超、24小时尿儿茶酚胺及T3、T4测定、中心静脉压测定等。

二、思维程序
第一步 是否为病理性低血压或假性低血压
有些人基础血压经常在12.0〜13.3/6.67 一8.0kPa(90〜1/50〜60mmHg),并无不适，不属于病理性低血压。若左、右上肢及下肢血压明显差异，桡动脉不能扪及，可能为多发性动脉炎；老年人锁骨下动脉严重硬化、狭窄，左右上肢血压差别＞2.67kPa(20mmHg)，低血压侧锁骨下部位可闻及血管杂音，也不属于低血压，后两者为假性低血压。
第二步是否为直立性低血压
直立性低血压者，常从卧位突然坐起或站立时出现头昏、眼花、眩晕等症状。卧位血压正常，站立后每分钟或更短间隔测量血压一次，发现血压逐渐下降，收缩压下降＞4.OkPa(30mmHg)或舒张压下降＞1・3kPa(10mmHg)。
第三步 如为急性低血压，是否有休克，原因如何休克为急性发生的低血压，常见的原因有五大类：
1. 低血容量性休克
(1) 体外丢失血液、血浆或体液的病因有：①外出血。②胃液或肠液从胃肠道丢失，如大量呕吐、腹泻。⑧尿液从肾脏丢失，如糖尿病、尿崩症和过度利尿。④体液从皮肤丢失，如烧伤、渗出性病变、大量出汗。
(2) 体内丢失的病因有：①严重创伤、骨折、挤压伤等内出血。②大量渗出液或漏出液积聚在胸、腹腔(如腹膜炎、

肝硬化腹水和胸膜炎）。⑧胸腔或腹腔内积血。
2. 感染性休克 腹腔感染、胆道感染、泌尿系感染、中毒性菌痢、流行性脑脊髓膜炎及中毒性肺炎、暴发型肝炎、流行性出血热、感染性流产等。
3・心源性休克常见病因有急性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎、严重心肌病变、急性心包填塞、严重心律失常等。
4. 过敏性休克有否接触某些生物制品或药品发生过敏，常见的是青霉素过敏性休克。
5. 神经源性休克常见病因有药物（如神经节阻滞剂或其他交感神经抑制剂、巴比妥类、吩嚷嗪类）、麻醉（腰麻、硬膜外麻醉、全麻）、直立性低血压、剧烈疼痛、外伤、骨折和精神创伤等。
第四步 如为慢性低血压，原因如何
慢性低血压常见原因有：
1・心血管疾病 主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣狭窄，原发性肺动脉高压，肥厚性梗阻型心肌病及法洛四联症，严重心功能不全，如急性心肌梗死后、严重扩张型心肌病等。
2.代谢及内分泌病 如慢性肾上腺皮质功能不全（Addison病）、垂体前叶功能减退症（Simmond病）、产后垂体坏死引起的席汉综合征（Sheehansyndrome）、甲状腺功能减

退及各种消耗性疾病、严重营养不良等。
3. 体质性低血压 无器质性疾病及营养不良表现，多见于体质较弱、有神经官能症的女性病人，一般临床意义不大。
第五步如何处理
1. 直立性低血压 只要让病人平卧，症状即可缓解。缓慢改变体位，可防止低血压发作。
2. 慢性低血压者，应根据病因进行相应治疗。
3. 休克的抢救原则 补充血容量，纠正酸中毒，酌情应用血管活性药物（如血管扩张药或血管收缩药）。去除诱因，治疗病因。