胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径表单.docx
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- 关 键 词：
- 胃溃疡 合并 出血 药物 治疗 临床 路径 表单
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胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径表单 适用对象：第一诊断为胃溃疡合并出血（ICD-10： K25.0/K25.1/K25.4/K25.401 ） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：—年 月—日 出院日期：年 月—日 标准住院日：10〜12日 日期 住院第1天 主要 诊疗 工作 完成询问病史及系统体格检查 完成住院病历和首次病程记录 完善入院检查 评估病情轻重，注意消化道出血量及速度，有休克者监测生命体征 禁食、抑酸、补液治疗，必要时可使用生长抑素，出血量大时可输血支持 进行营养筛查与评估 重 点 医 嘱 长期医嘱 内科护理常规 □ 一级/特级护理 病重/病危 禁食 记24小时出入量 保留胃管记量（必要时） □ PPI类药物（静脉） 静脉补液（视患者情况定） 对症治疗 营养治疗药物（视评估情况） 临时医嘱 心电、血氧、血压监护（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 输血医嘱（必要时） 生长抑素静脉泵入（必要时） 止血药（必要时） 冰盐水+去甲肾上腺素或凝血酶灌胃（必要时） 血常规、血型、Rh因子 尿常规 粪便常规+隐血 肝肾功能、电解质、血糖 肿瘤指标筛查 感染指标筛查 凝血功能 心电图、X线胸片及立位腹平片、腹部超声 主要 护理 工作 协助患者及家属办理入院手续，进行入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估：一级护理 静脉抽血 填写营养评估表 营养治疗护理（遵医嘱） 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第2天 住院第3〜4天 住院第5〜7天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 监测粪便颜色及便隐血、 血色素、血清尿素氮，注 意生命体征及腹部体征， 警惕活动性出血 如有活动性大出血，考虑 请相应科室会诊，或转出 路径 上级医师查房 完成上级医师查房记录 观察腹部症状及体征，监 测血红蛋白及粪便隐血变 化 进行治疗评估，仍有活动 性出血，保守治疗无法控 制，可考虑复查胃镜，请 相关科室（外科、介入科、 ICU ）会诊，必要时转入其 他路径 若出血停止，可逐步恢复 饮食，了解幽门螺杆菌检 测情况，若合并幽门螺杆 菌感染可予以根治 观察腹部体征、监测血色 素和粪便隐血 观察药物疗效和不良反应 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 再次进行营养筛查与评 估 对患者饮食、坚持治疗和 预防复发等方面进行宣教 重 点 医 嘱 长期医嘱 内科护理常规 □ 一级/特级护理 病重/病危 禁食 记24小时出入量 保留胃管记量（必要时） □ PPI类药物（静脉） 静脉补液（视患者情况定） 对症治疗 营养治疗药物 临时医嘱 心电、血氧、血压（必要 时） 监测中心静脉压（必要时） 生长抑素静脉泵入（必要 时） 血常规 肝肾功能、电解质 长期医嘱 内科护理常规 二级护理 流食 伴幽门螺杆菌感染者服 药物根治幽门螺杆菌 不伴幽门螺杆菌感染者应 用PPI类药物（静脉或 服） 胃黏膜保护剂 临时医嘱 血常规 粪便常规+隐血 肝肾功能、电解质 胃镜检查（必要时） 营养治疗药物 长期医嘱 内科护理常规 二级护理 半流食 药物治疗同前（PPI 服） 营养治疗药物（视评估情 况） 临时医嘱 血常规 粪便常规+隐血 主要 护理 工作 基本生活和心理护理 观察生命体征和临床症状 营养治疗护理 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行疾病宣教、饮 食指导 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行营养宣教 填写营养评估表 营养治疗护理（遵医嘱） 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第8〜9天 住院第10〜12天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 逐步恢复饮食，继续用药，观察腹部症状 体征及粪便情况 等待胃镜黏膜活检结果 上级医师查房及诊疗评估 营养治疗药物 完成查房记录 如果患者可以出院 通知出院处 通知患者及家属明日出院 向患者及家属交代出院后注意事项，如 坚持服药、复诊时间、发生紧急情况处 理等 交待药物治疗疗程及观察事宜 合并幽门螺杆菌感染者停药1个月复查 14C呼气试验，明确是否幽门螺杆菌是否 已根除，必要时复查胃镜 营养治疗药物 完成出院记录、出院证明书、病案首页 等，并将出院记录的副本交给患者 准备出院带药 如果患者不能出院，请在病程记录中说 明原因和继续治疗的方案，必要时转入 其他路径 重 点 医 嘱 长期医嘱 内科护理常规 二级护理 软食 药物治疗同前 出院医嘱 今日出院 出院带药：参见标准药物治疗方案 抑酸治疗6〜8周，合并幽门螺杆菌感染 者抗幽门螺杆菌治疗10〜14天 主要 护理 工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导 营养、防护等健康宣教 病情 变异 记录 无有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名展开阅读全文
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