胫骨平台骨折临床路径.docx

胫骨平台骨折临床路径
一、胫骨平台骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胫骨平台骨折（ICDT0： S82.10）
行切开复位内固定术（ICD-9-CM-3:79.36）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
1. 病史：外伤史。
2. 体检有明确体征：患侧膝关节肿胀、疼痛、活动受限。
3. 辅助检查：膝关节X线片显示胫骨平台骨折。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
1. 明显移位的关节内骨折。
2. 无手术禁忌证。
（四）标准住院日为10-28天（部分病人患侧膝关节严重肿胀，需要等待2周方能手术）。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD-10： S82.10胫骨平台骨折疾病编码。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3. 闭合性胫骨平台骨折。
4. 除外病理性骨折。
（六）术前准备0-14天。
1. 必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖；
（3）凝血功能；
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）膝关节正侧位X线片；
（6）胸片、心电图。
2. 根据患者病情可选择：
（1）膝关节三维重建CT，膝关节MRI；
（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；
（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔24〕285号）执行。
（八）手术日为入院第0-14天（急诊手术为入院0天）。
1. 麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。
2. 手术方式：切开复位内固定术。
3. 手术内植物：接骨板、螺钉，必要时植骨。
4. 输血：视术中出血情况而定。
（九）术后住院恢复5-14天。
1. 必须复查的检查项目：血常规、膝关节正侧位片。
2. 必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。
3. 术后处理：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔24〕285号）执行；
（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。
（十）出院标准。
1. 体温正常，常规化验指标无明显异常。
2. 伤愈合良好：引流管拔除，伤无感染征象（或可在门诊处理的伤情况），无皮瓣坏死。
3. 术后X线片证实复位固定满意。
4. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1. 围手术期并发症：骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、伤感染等造成住院日延长和费用增加。
2. 内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
3. 内植物的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。
二、胫骨平台骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为胫骨平台骨折（ICD-10： S82.10）
行切开复位内固定术（ICD-9VM -3:79.36
患者姓名：性别：—年龄：—门诊号：住院号：
住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰标准住院日10-28天
时间
住院第0-1天
住院第0-13天（术前日）

询问病史及体格检查
上级医师查房，术前评估和决定手术方案

上级医师查房
完成上级医师查房记录等病历书写
主
初步诊断和治疗方案
向患者及/或家属交待围术期注意事项并
要
完成住院志、首次病程、上级医师查房等病
签署手术知情同意书、自费用品协议书、
诊
历书写
输血同意书、委托书（患者本人不能签字
疗
开检查、化验单
时）
工
临时患肢石膏/牵引固定
麻醉医师查房并向患者及/或家属交待麻
作
完成必要的相关科室会诊
醉注意事项并签署麻醉知情同意书

完成各项术前准备

长期医嘱：
长期医嘱：

骨科护理常规
患肢石膏/牵引固定

二级护理
临时医嘱：
重
饮食
术前医嘱：拟明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管

患肢石膏/牵引固定
内麻醉^全麻下行切开复位内固定/植骨术
点
患者既往基础内科疾病用药
术前禁食水

临时医嘱：
术前抗生素皮试
医
血、尿常规；凝血功能；感染性疾病筛查；
术前留置导尿管

肝肾功能、电解质、血糖
术区备皮
嘱
胸片、心电图
术前灌肠

膝关节正侧位X线片
配血

患侧膝关节CT/三维重建检查、膝关节MRI、
其他特殊医嘱

超声心动（视患者情况而定）

镇痛等对症处理

主要
介绍病房环境、设施和设备
做好备皮等术前准备
护理
入院护理评估
提醒患者术前禁食水
工作
防止皮肤压疮护理
术前心理护理

观察患者病情变化

心理和生活护理

病情
无 有，原因：
无 有，原因：
变异
1.
1.
记录
2.
2.
护士

签名

医师

签名

5
日期
住院第0-14天
（手术日）
住院第1-15天（术后第1日）
住院第2-16天（术后第2日）
主要诊疗工作
手术
向患者及或家属交代手术过
程概况及术后注意事项
术者完成手术记录
完成术后病程
上级医师查房
麻醉医师查房
观察有无术后并发症并做相
应处理
上级医师查房
完成常规病程记录
观察伤、引流量、体温、
生命体征情况等并作出相应处理
上级医师查房
完成病程记录
拔除引流管，伤换药
指导患者功能锻炼
重
点
医
嘱
长期医嘱：
骨科护理常规
□ 一级护理
饮食
患肢抬高、制动
留置引流管并记引流量
抗生素
其他特殊医嘱
临时医嘱：
今日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位内固定术
□ /心电监护、吸氧6小时
补液
止吐、镇痛等对症处理
伤换药（必要时）
长期医嘱：
骨科护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高、制动
留置引流管并记引流量
抗生素
其他特殊医嘱
临时医嘱：
伤换药
镇痛等对症处理
长期医嘱：
骨科护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高、制动
抗生素
其他特殊医嘱
临时医嘱：
复查血常规（必要时）
换药，拔引流管
镇痛等对症处理
主要
护理
工作
观察患者病情变化并及时报
告医生
术后心理与生活护理
观察患者病情并做好引流量
等相关记录
术后心理与生活护理
指导患者术后功能锻炼
观察患者病情变化
术后心理与生活护理
指导患者术后功能锻炼
病情变异记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名
.
.
.
医师
签名

日期
住院第3-17天（术后第3日）
住院第4-18天（术后第4日）
术后第5-28日（术后第5-14日）
主要诊疗工作
上级医师查房
完成病程记录
伤换药（必要时）
指导患者功能锻炼
上级医师查房
完成病程记录
伤换药（必要时）
指导患者功能锻炼
摄患侧膝关节正侧位片
上级医师查房，进行手术及伤评估，确定有无手术并发症和切愈合不良情况，明确是否出院
完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料
向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
骨科护理常规
一/二级护理
饮食
患肢抬高、制动
抗生素
下肢功能锻炼
临时医嘱：
伤换药（必要时）
镇痛等对症处理
长期医嘱：
骨科护理常规
一/二级护理
饮食
患肢抬高、制动
如体温正常，伤情况良好，
无明显红肿时可以停止抗生
素治疗
下肢功能锻炼
临时医嘱：
复查血尿常规、肝肾功能、电
解质（必要时）
伤换药（必要时）
镇痛等对症处理
出院医嘱：
出院带药
嘱—日后拆线换药（根据
出院时间决定）
一月后门诊复查
如有不适，随时来诊
主要
护理
工作
观察患者病情变化
术后心理与生活护理
指导患者功能锻炼
观察患者病情变化
指导患者功能锻炼
心理和生活护理
指导患者办理出院手续
出院宣教
病情变异记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名
.
.
.
医师
签名