入住老人综合评估.docx

第一部分：入住前调查
个人基本信息
姓名
\—f 、A

性另y
F
男
女
民族
汉回满蒙其他
文化程度
文盲小学初中高中大专本科及以上
出生年月

曾从事职业
工人农民干部科技教师医务其他
籍贯

婚姻状况

未婚
已婚丧偶离婚
居住地址
省市区/
&街区
楼门号
邮编
县住宅电诂

移动电话

宗教信仰 无 佛教 道教 回教’基督教 天主教 手其他
经济状况退休金子女补贴亲友资助其他收入 伤残津贴（档案编号:
）其他补贴
存在现状（有：在内划引”）
序号
症 状i
无
1-
-2次/周
二3次/周
持续状态
1 「
头痛

2
头晕

3
耳鸣

4
耳聋

5
心慌

6
气短
』/1

7:
之力

8
胸痛

9
食欲差

10
胃痛

11
腹胀

12
失眠

13
多梦

14
关节痛

15
便秘

疾病史（有：在内划“"”）
疾病
确诊日期
确诊医院
»_x-&
痊愈
病情稳定
病情不稳定
血压病

脑梗塞

脑出血
-4__^4^3__^4

动脉硬化症

中凤后遗症

脂血症

冠心病

慢性支气管炎

哮喘

糖尿病

胃溃疡

十二指肠溃疡

慢性胃炎

慢性肝炎

骨折

慢性关节炎

帕金森氏症

老年痴呆

跌倒
U.i
近1年次是否导致伤害：骨折软组织
手术史

其他

日常用药

药物过敏史：无有（请注明）

饮食
食物过敏史
T
」无 有
（请注明：）

日餐次数：次/日
王食（米或值
14 +RL4
n）食入量：两/日
喜欢的食物:
—Ih_aAu
>
不喜欢的食物
如：
禁忌食物
\ J A ,A

治疗饮食
低盐 低
糖尿病其他:
［蛋白
氐脂高热量
睡眠习惯
:午睡
L
」尢偶尔
经常午睡小时
每晚就寝时间
时分起床时间时分
每日实际睡眠
小时

活动方式
仃动状态——
自由彳丁
L
」借助工具：
手杖
助仃器轮椅
娱乐方式
;看电视
:阅读书写
L
T
」新闻电视
」阅览书报杂
H剧体下
W志
3栏目戏曲音乐书法绘画
聆听
新闻电
视剧体育戏曲音乐__JLtLJ4_uu

棋牌
L
」扑克
］象棋 麻将

手工
―_>-4
布艺 拼图

其他：

社会交往状态

与亲友交谈
经常
偶尔
不交谈
与邻居谈心交往：
经常
偶尔
不交谈
参加社交活动
经常
偶尔
不参加
近一年来生活事件及影响

序号事件无此事件对情绪影响
1
退离体

2
本人严重病、伤

3
老伴病重

4
与老伴不和

5
老伴去世

6
子女病重

7
子女去世

8
父母去世

9
搬家及照顾者变动

10
邻居不和

11
子女生活受挫

12
与子女不和

13
好友去世

14
经济困难

15
财产重大损失

16
法律纠纷

17
其他

八、日常生活活动能力评估（IADL ）

评估
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
评分
1.
使用
电话
独立使用电话，包括查电话簿、拨号等
仅能拨熟悉的电话号码
仅会接电话，
不会拨电话
完全不会使
用电话或不
适用
正常0分轻度依赖1分中度依赖2分重度依赖3分

2.
外出购物
独立完成所有购物需求
独立购买日常生活用品
每次外出购物都需要有人陪
完全不会
外出购物
正常0分轻度依赖1分中度依赖2分重度依赖3分
3.
烹饪
能独立计划，烹煮或摆设一顿适当的饭菜，
如果提供材料，能独立烹饪
能将已经做好的饭菜加执小、
完全需要别人的帮助
正常0分轻度依赖1分中度依赖2分重度依赖3分
4.
料理家务
能做较繁重的家务或偶尔需要协助，如搬动家具、擦地板、擦窗户等
只能做较简单的家务，如洗碗，铺床、叠被等
能做较简单的家务，但达不到可接受的整洁程度
完全需要别人帮助
正常0分轻度依赖1分中度依赖2分重度依赖3分
5.
洗衣服
能自己清洗所有衣物

只能自己洗小件衣物
完全不能自己清洗衣物
正常0分
轻度依赖分中度依赖1分重度依赖2分
6.
外出
能独立搭乘公交车、出租车或自己开车骑车外出
能独立搭乘出租车外出但不能搭乘公交车外出
外出需要有
人陪同协助
完全不能外出
正常0分轻度依赖1分中度依赖2分重度依赖3分
7.
服用药物
能按照医嘱在正确时间正确服用药物
需要提醒或少许协助
如果别人事先准备好药物，能自行服用
不能自己服用药物
正常0分轻度依赖1分中度依赖2分重度依赖3分

8.
处理财
务
能独立处理财务
只能处理日常生活用品的购买

完全不能处理财务
正常0分轻度依赖1分中度依赖分重度依赖2分
根据老年
卜人身体自理能力和日常生沽能力情况开展评估，评估结果分为三个等级：不能
自理（高等依赖），得分41分以上；半自理（中度依赖），得分11-40分；自理（轻度依赖和正常），得分1-10分。