心脏二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣替换手术临床路径表单.docx
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- 心脏 二尖瓣 合并 主动脉 人工 替换 手术 临床 路径 表单
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心脏二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣替换手术临床路径表单 适用对象：第一诊断是心脏二尖瓣和主动脉瓣疾患病变（ICD-10: I08.0）而行二尖瓣人工 瓣替换术（机械瓣：ICD-9-CM-3:35.241 ；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.231）合并 主动脉瓣人工瓣膜置换术（机械瓣：ICD-9-CM-3:35.221；生物瓣： ICD-9-CM-3:35.211） 患者姓名： 性别： —年龄：—门诊号： 住院号： 住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日标准住院日：10〜18天 术前危险因素： 糖尿病 既往心肌梗死既往脑卒中 急迫或急诊手术 NYHA： I 级 11级 111级 ^IV级LVEF： 血脂： 肌酐： 时间 住院第1〜2天 住院第2〜3天 （完成术前准备日） 住院第2〜4天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 初步的诊断和治疗方 案 住院医师完成住院志、 首次病程、上级医师查 房等病历 □ 开检查单 上级医师查房 继续完成术前实验室检查 完成必要的相关科室会诊 调整心脏及重要脏器功能 上级医师查房，术前评估 和决定手术方案 住院医师完成上级医师 查房记录等 向患者和（或）家属交待 围术期注意事项并签署 手术知情同意书、自费用 品协议书、输血同意书、 委托书（患者本人不能 签字时） 麻醉医师查房并与患者 和（或）家属交待麻醉注 意事项并签署麻醉知情 同意书 完成各项术前准备 重点 医嘱 长期医嘱 心外科二级护理常规 饮食 术前调整心、功能 □ 患者既往基础用药 临时医嘱 血常规、尿常规 □ 血型，凝血功能，血电 解质，肝肾功能，感染 性疾病筛查，风湿活动 筛查 □ 心电图、胸部X线平 长期医嘱 患者基础用药 既往用药 临时医嘱 根据会诊科室要求开检查 单 对症处理 长期医嘱： 同前 临时医嘱 术前医嘱 □ 准备明日在全身麻醉体 外循环下行二尖瓣合并 主动脉瓣人工瓣置换术 术前禁食、禁水 □ 术前用抗菌药物皮试 术区备皮 术前灌肠 □ 配血 片、超声心、动图 根据患者情况选择肺 功能、冠状动脉造影 术中特殊用药 其他特殊医嘱 主 要 护 理 工 作 入院宣教（环境、设 施、人员等） 入院护理评估（营养 状况、性格变化等） 病史询问，相应查体 联系相关检查 □ 汇总检查结果 完成术前评估 术前宣教（提醒患者按时 禁水等） □ 完成术前准备（备皮等） 汇总检查结果 完成术前评估 术前宣教（提醒患者按 时禁水等） 完成术前准备（备皮等 重要监测指标 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2〜5天 （手术日） 住院第3〜6天 （术后第1天） 住院第4〜7天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 手术 术中使用食管超声评估 人工瓣启闭状态 向家属交代病情、手术 过程及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 □ 上级医师查房 麻醉医师查房 □ 观察生命体征及有无术 后并发症并做相应处理 上级医师查房 住院医师完成常规病程 记录 根据病情变化及时完成 病程记录 观察伤、引流量、体 温、生命体征情况、有 无并发症等并做出相应 处理 上级医师查房 住院医师完成病程记录 根据引流量拔除引流管， 伤换药 观察生命体征情况、有无 并发症等并做出相应处理 抗菌药物：如体温正常， 伤情况良好，无明显红 肿时可以停止抗菌药物治 疗 重点 医嘱 长期医嘱 特级护理常规 饮食 □ 留置引流管并计引流量 生命体征/血流动力学 监测 □ 强心、利尿药 抗菌药物 □ 呼吸机辅助呼吸 保留尿管并记录尿量 胃黏膜保护剂 其他特殊医嘱 临时医嘱 今日在全身麻醉体外循 环下行二尖瓣合并主动 脉瓣人工瓣置换术 □ 血管活性药 血常规、肝肾功能、电 解质、床旁胸部X线平 片、血气分析、凝血功 能检查 输血和（或）补晶体、 胶体液（必要时） 其他特殊医嘱 长期医嘱 特级或一级护理，余同 前 临时医嘱 □ 复查血常规 输血和（或）补晶体、胶 体液（必要时） 换药 镇痛等对症处理 血管活性药 □ 强心、利尿药 拔除气管插管后开始常 规抗凝治疗、抗凝监测 长期医嘱 同前 临时医嘱 复查血常规、肝肾功能、 电解质（必要时） 输血和（或）补晶体、胶 体液（必要时） 换药，拔引流管 镇痛等对症处理 常规抗凝治疗、根据情况 进行抗凝监测 主要 护理 工作 协助手术 观察患者病情变化并 及时通报医师 定时记录重要监测指 标 观察患者情况 记录生命体征 记录24小时出入量 术后康复指导 □ 患者一般状况及切情 况 联系相关复查 □ 鼓励患者下床活动，利于 恢复观察情况 术后康复指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5〜8天 （术后第3日） 住院第6〜17天 （术后第4天至出院前） 住院第9〜18天 （术后第7〜13天） 主要 诊疗 工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤换药（必要时） 常规抗凝治疗 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤换药或拆线（必要 时） 调整各重要脏器功能 指导抗凝治疗 预防感染 上级医师查房，评估患 者是否达到出院标准， 明确是否出院 完成出院志、病案首页、 出院诊断证明书等所有 病历 向患者交代出院后的后 续治疗及相关注意事 项，如抗凝治疗、心功 能调整等 重点 医嘱 长期医嘱 同前 临时医嘱 复查血尿常规、血电解 质（必要时） 输血和（或）补晶体、 胶体液（必要时） 换药（必要时） 镇痛等对症处理 常规抗凝治疗、根据情 况进行抗凝监测 长期医嘱 根据病情变化调整抗菌 药物等 临时医嘱 □ 复查血尿常规、生化（必 要时） 输血和（或）补晶体、胶 体液（必要时） 换药（必要时） 对症处理 抗凝治疗 □ 复查心电图、胸部X线 平片、超声心、动图 出院医嘱 出院带药 抗凝治疗 定期复查 不适随诊 主要 护理 工作 患者一般状况及切 情况 联系相关复查 鼓励患者下床活动，利 于恢复观察情况 术后康复指导 患者一般状况及切 情况 联系相关复查 鼓励患者下床活动，利 于恢复观察情况 术后康复指导 向患者交代出院注意 事项及复查日期 帮助患者办理出院手 续 通知出院处 康复宣教 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 医师 签名 护士 表单展开阅读全文
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