风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单.docx

风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单
适用对象：第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变（ICD-10： I05） 行二尖瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3： 35.24）
患者姓名： 性别：年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日标准住院日：＜18天 术前危险因素：
糖尿病 既往心肌梗死既往脑卒中 急迫或急诊手术
NYHA： I 级 11级 111级 ^IV级LVEF： 血脂： 肌酐：
时间
住院第1〜2天
住院第2〜5天
（完成术前准备日）
住院第6天 （术前日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房
初步的诊断和治疗方 案
住院医师完成住院志、 首次病程、上级医师查 房等病历书写
□ 开检查单
上级医师查房
继续完成术前检查
完成必要的相关科室 会诊
调整心脏及重要脏器 功能
上级医师查房，术前评 估和讨论，确定手术方 案
住院医师完成上级医 师查房记录等
向患者和（或）家属交 待围术期注意事项并 签署手术知情同意书、 自费用品协议书、输血 同意书、委托书（患者 本人不能签字时）
麻醉医师查房并与患 者和（或）家属交待麻 醉注意事项并签署麻 醉知情同意书
完成各项术前准备
重点
医嘱
长期医嘱
心外科二级护理常规
饮食
□ 强心、利尿、补钾治疗
□ 患者既往基础用药
临时医嘱
□ 血常规、尿常规、大便 常规、凝血功能、术前 感染疾病筛查、肝肾功 能、电解质、血气分析、
长期医嘱
同前
临时医嘱
根据会诊科室要求开
检查单
对症处理
长期医嘱
同前
临时医嘱
术前医嘱
□ 拟于明日在全身麻醉 体外循环下行
□ 二尖瓣人工机械瓣置 换术
术前禁食、禁水
□ 术前用抗菌药物皮试

风湿活动指标、甲状腺 功能筛查
X线胸片、心电图、超 声心、动图
根据患者情况选择肺 功能、脑血管检查、冠 状动脉造影

术区备皮
术前灌肠
配血
术前镇静药（酌情）
其他特殊医嘱
主 要 护 理 工
作
入院宣教（环境、设施、 人员等）
入院护理评估（营养状 况、性格变化等）
病史询问，相应查体
防止皮肤压疮护理
联系相关检查
观察患者病情变化
□ 防止皮肤压疮护理
□ 心理和生活护理
继续完成术前检查
□ 汇总检查结果
完成术前评估
术前宣教（提醒患者术 前禁食、禁水）
□ 术前心理护理
完成术前准备（备皮 等）
病情
变异
记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第7天
（手术日）
住院第8天 （术后第1天）
住院第9天 （术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
向家属交代病情、手术过 程及术后注意事项
气管插管，建立深静脉通 路
手术
术中使用经食管超声评 估瓣膜功能
术后转入重症监护病房
术者完成手术记录
完成术后病程记录
向患者家属交代手术情 况及术后注意事项
观察生命体征及有无术
后并发症并做相应处理
上级医师查房
住院医师完成常规病 程记录
根据病情变化及时完 成病程记录
观察伤、引流量、体 温、生命体征情况、有 无并发症等并做出相 应处理
上级医师查房
住院医师完成病程记
录
根据引流量拔除引流
管，伤换药
观察生命体征情况、有
无并发症等并做出相
应处理
重点
医嘱
长期医嘱
特级护理常规
□ 禁食、禁水
氧气吸入
□ 留置引流管并计引流量
□ 心电、血压及经皮血氧 饱和度监测
酌情用抗菌药物
□ 呼吸机辅助呼吸
保留尿管并记录尿量
胃黏膜保护剂
其他特殊医嘱
临时医嘱
二尖瓣人工机械瓣置换 术
□ 血管活性药
血常规、生化全套、心 电图、X线床旁像、血 气分析、凝血功能检查
输血和（或）补晶体、 胶体液（必要时）
长期医嘱
特级或一级护理
流质饮食或半流质饮
食
□ 强心、利尿、补钾治疗
余同前
临时医嘱
□ 复查血常规
输血和（或）补晶体、 胶体液（必要时）
换药
镇痛等对症处理
补液
血管活性药
□ 强心利尿药
抗凝药物
拔除气管插管后开始
常规抗凝治疗、抗凝监 测
长期医嘱
同前
临时医嘱
复查血常规、生化全套
（必要时）
输血和（或）补晶体、 胶体液（必要时）
换药，拔引流管
镇痛等对症处理
常规抗凝治疗、根据情 况进行抗凝监测

其他特殊医嘱

主要
护理
工作
协助手术
监测生命体征情况及有 无电解质紊乱
做好引流量、24小时出 入量等相关记录
观察患者病情变化并及 时报告医师
术后心理与生活护理
防止皮肤压疮处理
监测生命体征情况， 观察有无并发症等
走时记录重要监测指 标
术后心理与生活护理
术后康复指导
防止皮肤压疮处理
观察生命体征情况、有 无并发症等
观察患者切情况
鼓励患者下床活动，利 于恢复
联系相关复查
术后心理与生活护理
术后康复指导
防止皮肤压疮处理
病情
变异
记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第10天 （术后第3天）
住院第11天至出院
（术后第4天至出院前）
住院第＜18天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 住院医师完成病程记 录
伤换药（必要时）
常规抗凝治疗
上级医师查房
住院医师完成病程记 录
伤换药或拆线（必要 时）
调整各重要脏器功能
指导抗凝治疗
预防感染
□ 上级医师查房，评估患 者是否达到出院标准， 明确是否出院
完成出院志、病案首 页、出院诊断证明书等 所有病历
□ 向患者交代出院后的 后续治疗及相关注意 事项，如抗凝治疗、心 功能调整等
重点
医嘱
长期医嘱
一级或二级护理，余同 前
临时医嘱
复查血尿常规、生化
（必要时）
输血和（或）补晶体、 胶体液（必要时）
换药（必要时）
镇痛等对症处理
常规抗凝治疗、根据情 况进行抗凝监测
长期医嘱
根据病情变化调整抗 菌药物等
临时医嘱
复查血尿常规、生化
（必要时）
输血和（或）补晶体、 胶体液（必要时）
换药（必要时）
对症处理
抗凝治疗
出院医嘱
□ 出院带药：华法林或新
型服抗凝药
终身抗凝
定期复查
□ 如有不适，随诊
主要
护理
工作
观察患者一般状况及
切情况
鼓励患者下床活动，利
于恢复
联系相关复查
术后心理与生活护理
术后康复指导
观察患者病情变化
联系相关复查
指导患者功能锻炼
心理和生活护理
术后康复指导
□ 出院宣教
□ 向患者交代出院注意 事项及复查日期
帮助患者办理出院手 续
通知出院处
病情
变异
记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.

护士
签名

医师
签名