CRRT的几个基本概念PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT,的几个,基本知识,孔 祥 栋,1,CRRT,的概念（,1,）,连续性肾脏替代治疗,（,continuous renal replacement therapy CRRT,）,1995,年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议规定采用每天连续,24,小时或接近,24,小时的一种连续性血液净化疗法替代受损的肾脏功能的净化方式即为连续性肾脏替代治疗。,2,CRRT,的概念（,2,）,单纯肾脏,全身危重病,连续性血液净化,(continuous blood purification,CBP),是指所有连续、缓慢清除机体过多水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称,。,3,CRRT,发展史及命名,1960,年,Scribner,等人提出,CBP,（,CRRT,）,1977,年,Kramer,等人将,CAVH,应用于临床,1983,年,Lauer,等人描述,CBP,（,CRRT,）理论,1982,年，美国,FDA,批准,CAVH,在,ICU,应用,1979,年，,Bischoff,和,Doehr,应用,CVVH,治疗心脏手术后,ARF,患者（,Colgne,）,1982,年，,Bischoff,和,Doehr,将这一疗法命名为,CVVH,，标志,CAVH,系统更加复杂,化,1984,年,10,月，,Kramer,去世,1984,年,召开国际,CRRT,学术会议，,CRRT,被全世界大多数学者认可,4,CRRT,发展史及命名,1995,年，第一届国际性,CRRT,学术会议在圣地,亚哥召开（命名）,1998,年，,Critical Care Nephrology(Kidney Int),1999,年，,Hemofiltration in MOF (Kidney Int),2000,年，,Renal support,（第五届国际会议）,2001,年,Evidence-based medicine Guideline,2002,年，,Peak concentration hypothesis,CRRT 2003Pathophysiology of critical illness,Emerging strategies in the management of sepsis,Multi-organ failure and acute renal failure,Emerging strategies in the management of sepsis,Multi-organ failure and acute renal failure,2004,年，多功能支持治疗,MOST,5,CRRT,发展史及命名,连续性动静脉血液滤过,CAVH,连续性肾脏替代治疗,CRRT,连续性血液净化,CBP,多器官功能支持治疗,MOST,6,Kramer,首次描述的,CAVH(1977),肝素泵,超滤液,动,脉,静脉,7,CRRT,溶质清除机制,扩散,/,弥散作用,Diffusion,对流作用,Convection,吸附作用,Adsorption,8,CRRT,溶质清除机制,弥散,在溶液中溶质总是从浓度高的部位向浓度低部位移动，它是依靠浓度梯度差进行物质移动的过程。,这是透析中溶质清除的主要机制。小分子物质 弥散清除好,对流,指在溶液中溶剂随压力梯度差移动，而溶质不受其分子量和浓度梯度的影响随溶剂移动方向而移动的过程。,吸附,通过正负电荷的相互作用或范德华（,Van der Wassls,）力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物（如,2,-M,、补体、炎症介质、内毒素等）。在血透中，选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。,9,CRRT,溶质清除机制,对流,弥散,半透膜,10,关于超滤,超滤作用,Ultrafiltration,利用利用对流的原理将溶液中的水分和溶质进行清除的过程。超滤一般用超滤率来表示,作用的压力可以是正压或负压,不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压,滤器模仿肾小球滤过,11,关于超滤,Uf=LPA,P,=Kuf,P,Uf,超滤率：单位时间内通过滤器的液体量。,P,膜内外压力差,KuF,为滤器的超滤系数,LP,为膜的超滤系数,根据,LP,可将膜分为低通量膜（,10,）和高通量膜（,LP,20,）,(ml/h.mmHg),12,关于超滤,清除体内过多水分的主要途径。超滤水量与跨膜压成正比。,临床上常在透析过程中用血泵增加膜内血压，同时增加透析液的负压，以促进水的清除。,13,关于超滤,影响超滤的因素：,跨膜压（,TMP),：最重要的影响因素。跨膜压越大，超滤作用越强。血液侧的正压由血泵、透析器对血流的阻力和患者的静脉压形成，一般,50,100mmHg,；透析液侧的负压由负压泵产生，通常为,150,200mmHg,，最大,450mmHg,，因此跨膜压的调节,0,500mmHg,。若大于,500mmHg,时易破膜。,14,关于超滤,超滤系数（,Kuf),：指在,1mmHg,的跨膜压力下，每小时通过膜超滤的液体毫升数，是衡量透析膜对水通透性的一个指标。不同的,Kuf,值透析器，在相同,TMP,下水的清除量不同。当患者血蛋白质浓度增高或透析器中出现部分凝血时，超滤系数明显降低。,超滤率 单位时间内通过滤器的液体量,血流量：当,TMP,固定时，血流量增多，脱水量增加。,红细胞压积：,TMP,固定，红细胞压积增高，在管道内阻力增大，从而会增加透析器压力，使脱水量增加。,血浆胶体渗透压,透析液渗透压,15,对溶质的清除,对溶质的清除,超滤时不同溶质从血液侧通过透析膜的速率不同，取决于膜的筛选系数、膜孔径、溶质分子大小及膜的选择通透性。,筛选系数为物质通过透析膜的能力,两条途径：,增加超滤率（容易做到）,增加筛选系数（较难，且过程中逐渐下降）,16,对溶质的清除,尿素与,Kt/v,只代表小分子溶质清除。,（,Kt/v,一室尿素清除指数,),中、大分子溶质清除，透析面积与时间仍是决定因素。前者受体外循环量限制，因此延长透析时间或加大超滤量是当前的唯一出路,17,CRRT,技术组成一,目前已问世的,CBP,装置,BM25,，,Accurate,Prisa,，,Prisa flux,Diapact CRRT,Multi Filtrate,Multimat-B-ICU,EQUAsmart,HF400,多功能血液净化机（珠海）,18,技术组成,机器要求,5,个泵（,血泵，置换液泵，滤液泵，肝素泵）,加热装置好,液体平衡精确度高,大置换量，高容量滤过,（,5000,6000ml/h),相应安全检测功能（,空气、压力报警,）,19,技术组成二,血管通路,目前多采用颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管,血流量,250-350ml/min,再循环率,20%,保证稳定血流量 避免动脉穿刺危险,20,技术组成三,滤器,聚砜膜（,AV400,及,AV600,）滤器,聚丙烯腈膜（,AN69,）滤器,AV600,AN 69,21,血液滤过器的结构,透析液和滤,出液出口,透析液入口,血液入口,血液出口,空心纤维膜,横断面,空心纤维外面（滤出液）,空心纤维里面（血液）,22,血滤器,种类,聚砜膜,聚丙烯晴膜,聚酰胺,膜通透性,低通量滤器,10000D,高通量滤器,30000D,超高通量,此数值）,23,技术组成四,置换液配置,林格乳酸盐溶液,Kaplan,配方,Port,配方,大多数国家尚无商品化的固定置换液 同时表明置换液成分因人而已,置换液输入方法（见前述）,24,技术组成五,抗凝（讲义,18,页）,全身肝素抗凝法（目前,CRRT,中最常用的抗凝方法）,局部肝素抗凝法,局部枸橼酸盐抗凝法,低分子肝素抗凝法,无肝素抗凝法,前列腺素抗凝法,25,前列腺素抗凝法,原理：阻断血小板粘附功能和聚集功能,有人认为比肝素安全，半衰期极短（,2min),缺点：停用后抗血小板活性时间长（,24H,）,无中和制剂,调整需依赖血小板聚集试验,药物剂量依赖性低血压发生率高,应用,可作为,CRRT,的辅助抗凝方法,26,置换液补充途径,前稀释法 滤器前输入 特点：血流阻力小，滤过率稳定，残余血量少，不易形成蛋白覆盖层，肝素用量小、滤器不易凝血、滤器使用时间长 但溶质浓度低于血浆（每日超滤量,12l,足以弥补），置换液量大，价格昂贵。临床常用。,后稀释法 滤器后输入 节省置换液用量、血液和滤过液溶质浓度相同，但容易凝血，特别是血细胞比容,45%,或超滤量达到,25L/D,容易凝血。,适用于所有无特殊需要的,CRRT,治疗。,27,治疗中的典型压力,28,治疗中的典型压力,动脉压,Access Pressure,测量当血液离开病人血液通路,(,例如双腔导管,),时的压力,(,体外的,),动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸,动脉压力测量位置是在血泵之前，典型压力是,-50,至,-150 mmHg,。,29,治疗中的典型压力,静脉压,Return Pressure,测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力,静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力,因为静脉压力测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力,+50,至,+150 mmHg,30,治疗中的典型压力,滤器压,Filter Pressure,测量当血液进入血滤器时的压力,这压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前,因为在滤器前测量，故它的数值是正压力,(,也是,Prisma,配套中最高的正压力,),，典型压力是,+100,至,+250 mmHg,。,31,治疗中的典型压力,废液压,Effluent Pressure,测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力,根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是,+50,至,-150 mmHg,。,32,治疗中的典型压力,跨膜压,(TMP)=(,滤器压,+,静脉压,)/2,减去废液压,机器自动纪录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，已连续监测滤膜的阻塞状况,33,治疗中的典型压力,滤器下降压,P,=,滤器压减去静脉压,机器自动纪录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，已连续监测空心纤维的阻塞状况,34,CRRT,方式及原理,连续性动,静脉血液滤过,CAVH,连续性静脉,静脉血液滤过,CVVH,动,静脉缓慢连续性超滤,AVSCUF,静脉,静脉缓慢连续性超滤,VVSCUF,连续性动,静脉血液透析,CAVHD,连续性动,静脉血液透析,CVVHD,连续性动,静脉血液透析滤过,CAVHDF,连续性静脉,静脉血液透析滤过,CVVHDF,连续性高流量透析,CHFD,高容量血液滤过,HVHF,连续性血浆吸附滤过,CPFA,日间连续性肾脏替代治疗,DCRRT,中文,缩写,35,连续性静脉,-,静脉血液滤过,CVVH,目前最常用的临床治疗方法之一,目标,:,通过对流清除溶质和安全清除液体,中心静脉留置单针双腔导管,血泵驱动血液循环,置换液流量：常规,1-2l/h,或超滤率为,25ml/kg/h,高容量,Quf35ml/kg/h,36,CVVH,模式图,37,高容量血液滤过（,HVHF,）,定义？,Quf35ml/kg/h(2000,ADQI),随机对照试验证明 败血症休克患者在,HF,中输入置换液速度可达,6L/h,如果持续进行,CVVH,，每天输入置换液超过,50L,，则成为,HVHF,。,38,高容量血液滤过（,HVHF,）,Ronco,等认为,超滤率,20,35 mL/(kg,h),为传统剂量,超过,42.8 mL/(kg,h),则可以认为是大剂量。,Bellomo,等将超滤量,60 L/d,定义为,HVHF,。,2006,年，,Ratanarat,提出间歇性高容量血液滤过（,PHVHF,）用于治疗脓毒症休克患者，总超滤为,48ml/kg/h,39,亦有建议将血液滤过根据置换液不同分成,4,类,Very low volume HF+50 to-150 mmHg,Return Pressure,Positive,+50 to+150 mmHg,43,高容量血液滤过（,HVHF,）,改善血流动力学和氧代谢,清除炎性介质,调节免疫功能,重建机体免疫内稳状态,44,高容量血液滤过（,HVHF,）,改善患者预后,维持生命体征及生理指标更加稳定，为原发病的救治赢得时间,45,高容量血液滤过（,HVHF,）,没有资料显示,Quf35ml/kg/h,能够改善,水,电解质,酸碱,尿毒症毒素,Quf35ml/kg/h,既已足够,46,对于,HVHF,治疗重症脓毒血症需要大量置换液,单纯前稀释 可能清除毒素等氮质不够,单纯后稀释 可能需要增加血流量和超滤 增加滤器的凝血机会,同时前后稀释 增加泵前血液稀释,大大增加毒素、炎症介质的清除，同时减少滤器的凝血,47,HVHF,与,CVVH,相比,显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量明显减少,增加炎症介质的清除量,在,SIRS,及,MODS,的治疗中有很大的潜力,48,CRRT,优点,缓慢、连续性的疗法,膜的生物相容性好,膜的筛选系数高,膜的吸附能力强,溶质的清除以对流为主,可清除中,-,大分子物质,等渗性清除水份,血流动力学稳定,代谢控制更佳,能及时清除过多的体液,便于营养支持,能清除细胞因子,有利于肾脏损伤的恢复,49,CRRT,临床应用指症,AKI-ARF,SIRS-Sepsis,ARDS,创伤,烧伤,MODS,重症急性胰腺炎,水、电解质紊乱,容量负荷过重,心肺旁路手术,慢性心力衰竭,肝功能衰竭,药物和毒物中毒,代谢障碍,乳酸酸中毒,急性肿瘤溶解综合征,50,CRRT,与,IHD,比较,CRRT IHD,血流动力学稳定性 ,病人耐受性 ,液体平衡控制 ,养支持 ,水、电解质平衡 ,调节体温 ,清除炎症因子 ,51,CRRT,的器官支持作用,内环境稳定：,CRRT,可迅速纠正钠和其它电解质的紊乱，对水的摄入不受限制，由于是持续、缓慢以对流方式清除溶质，比,IHD,更符合生理性。,液体平衡和心脏支持：,CRRT,容易达到液体平衡，降低组织和器官的水肿，恢复心脏理想的前,-,后负荷。有研究显示,CVVH,能恢复心肌的弹性，维持血液动力学的稳定性包括平均动脉压、心率、周围血管的阻力。,热能交换：,体外循环有潜在的体温调节作用，可丢失,100 KJ/h,的热能，可调节机体对炎症反应和减少器官氧消耗。,脑保护：,IHD,时由于快速的溶质清除容易导致脑水肿，另外加重脑损伤的因素包括低血压、败血症时的一些氨基酸代谢产物的蓄积、酸中毒，而,CRRT,可降低这方面的损伤。,52,CRRT,的器官支持作用,骨髓支持：,败血症和尿毒症都可导致骨髓抑制，尿毒症毒素的蓄积可影响红细胞的生成和血小板的功能，,CRRT,时可有效清除小分子、中分子毒素，可恢复骨髓功能。,在,MODS,中免疫调节作用,53,Thanks for your attention!,54,