第二类精神药品原料药需用计划备案表.docx

广东省第二类精神药品原料药需用计划备案表
编号:
企业名称（盖章）

法定代表人（签字）

经办人

联系电话
需用原料药名称

数量公斤）

拟生产制剂名称
数量
特殊药品含量
批准文号

是否为首次申购

首次申购的日期

上年计划编号

实际购买（公斤）

现有库存（公斤）

原料药需用计划
万 仟 佰 拾 公斤（公斤）
需用原料药审核数量
万 仟 佰 拾 公斤（公斤）
市局核实材料意见：
经办人：复核人：年 月 日
省局意见：
省药品监督管理局（盖章）
经办人：负责人：年 月 日
原料药分次购买记录{供应单位填写}
供应单位
购买
日期
购买
数量
累计购
买数量
经办人 签字

有效期
自年月日至年月日
备注：1.本表既作为制剂生产计划备案资料，又作为购用原料药凭据;
2. 本表一式三份，一份返回备案单位，一份由省药品监督管理局留存，一份抄送市食品药品监督 管理局；
3. 本表作为购用原料药凭据，供应单位需在单位名称前加盖公章;
4. 本表经省、自治区、直辖市药品监督管理部门盖章有效。