生育服务登记表模板.doc

生育服务登记表模板
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生育服务登记表
女方
姓名

联系

夫妻合影照片
（二寸）
公民身份号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

男方
姓名

联系

公民身份号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

婚姻状况
1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚
结婚时间

结婚证号

子女数量： 个
其中亲生： 个 其他：
第一个
子女
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日

妊娠情况
1.未孕 2.已孕（怀孕时间： 年 月） 3.已生育
已生育
补登记
新生儿姓名： 性别： 孩次：
出生医学证明编号：
出生日期： 年 月 日
健康情况： 出生地点：
男女双方系合法夫妻，共有个子女，其中亲生个。现依法登记生育
第 个子女。
我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。
承诺人（签名、指纹）：
女方： 男方： 代办人：
代办人身份证号及联系方式年 月日
以上内容由登记对象填写
承办
村（居）登记

（单位盖章）
经手人： ： 年 月 日
乡镇
（街道）
意见

（单位盖章）
经手人： ：年 月 日
生育服务证编号

生 育 服 务 登 记 须 知
1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。
3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。
5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。
6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

一孩承诺书

XXX计生办：
我们二人系合法夫妻，双方初婚。
男方，身份证号码 ，
女方，身份证号码，双方于年月日结婚。
双方均未生育子女，也未收养子女，没有法律规定禁止生育的情形，现申请办理《生育服务证》。我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。
特此承诺。
男方姓名（手模）： 女方姓名（手模）：
身份证号码：身份证号码：
户籍地址：户籍地址：
现居住地地址：现居住地地址：
联系 ：

年月 日 年月 日

长治市个人计划生育情况登记表

登记时间： 年 月 日
姓 名

性别

出生年月

政治面貌

工作单位

职务

身份证号码

配偶姓名

性别

出生年月

政治面貌

工作单位

职务

身份证号码

初婚时间

再婚时间

户籍地
夫
县（市、区） 乡（镇、办） 村（社区）
妻
县（市、区） 乡（镇、办） 村（社区）
现居住地

联系

生育或
收养子
女情况
子女
姓名
性别
孩次
出生
年月
性 质
审批
依据
发证机关及证件号码
政策内
政策外

领取《独生子女父母光荣证》时间

证件号码

违法生
育处理
情 况
基本事实
处理情况
处理时间
处理机关

党纪

政纪

经济

需要向组织说明的问 题

本人单位审核意见

负责人签字：
（单位公章）
配偶单位审核意见

负责人签字：
（单位公章）

注：此页由个人如实填写，单位审核后存入本人档案。

全员人口信息管理系统核对情况

核对人签字： 核对时间：
年度计划生育工作目标管理责任制
完成情况

审核人签字： 审核时间：
（注：主管或分管计划生育工作的同志填写此项内容。）
乡（镇、办）计生办
审核意见

主任签字： 审核人签字： 审核时间：
（计生部门公章）

县（市、区）卫生计生局审核
意见

局长签字： 审核人签字： 审核时间：
（计生部门公章）

备 注

广东省生育登记表
女方姓名

出生日期

联系

身份证号码

户籍地地址

现居住地地址

居住证发证机关

办理时间

男方姓名

出生日期

联系

身份证号码

户籍地地址

现居住地地址

目前婚姻状况
女方：□未婚 □初婚 □再婚；男方：□未婚 □初婚 □再婚
结婚日期：
目前孕育状况
当前子女状况：女方：已生育男女
　 男方：已生育男女
当前孕情：□未怀孕；□现孕周；□已生育，生育时间年月，出生医学证明号码：
承 诺
本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，所取得的生育登记自动失效，无条件退还申领到的各项奖励、待遇，并承担一切法律责任。
夫妻双方（签名并按手印）：
年 月 日
信息核查情况 □ 属实 □ 无法核实
受理机构意见（盖办证专用章） 联系 ：
经办人

审核人

登记时间

编号：
注：本登记表本一式两份：县（市、区）或市级卫生计生局、镇（街）卫生计生机构各存一份。

申领广东省计划生育服务证信息登记表
编号：
申请人姓名
女方：
男方：
出生日期
年 月 日
民族

年 月 日
民族

户口性质
①农业（农村）②非农业（城镇） ③其他
①农业（农村）②非农业（城镇） ③其他
证件类型
①身份证 ②户口簿 ③其他
①身份证 ②户口簿 ③其他
证件号码

户口所在地

户口地详址

现居住地

现居住地详址

工作单位

联系

婚姻状况
①初婚 ②再婚 ③离婚 ④丧偶 ⑤未婚⑥复婚
①初婚 ②再婚 ③离婚 ④丧偶 ⑤未婚⑥复婚
婚姻登记时间
年 月 日
婚姻登记号码

申请时 生育\收养 子女情况
（含夫妻双方）
个
姓名

出生日期

生父姓名

生母姓名

姓名

出生日期

生父姓名

生母姓名

姓名

出生日期

生父姓名

生母姓名

姓名

出生日期

生父姓名

生母姓名

姓名

出生日期

生父姓名

生母姓名

姓名

出生日期

生父姓名

生母姓名

本孕次预产期
年 月 日
申请人夫妻
声明（单身\亲申请人只需本人 签署）
我们夫妻（本人）郑重声明：上述所载信息均为我们夫妻（本人）真实、完整的婚育情况并由我们填写，可以作为申办广东省《计划生育服务证》和计划生育部门建立育龄信息之依据。如果我们（本人）所填写内容存在虚假，据此取得的广东省《服务证》自动失效并愿承担一切法律责任。
声明人：（男方） （女方） 年 月 日
声明签署地点： 见证人：
以下由发证机构负责填写
收到的材料：
核查方法：
办理结果：
经办人

办理时间

求职登记表

应聘岗位：填表日期：年月日
基本情况
姓名

性别

民族

一寸相片
身高

体重

籍贯

学历

专业

毕业院校

政治面貌

婚姻状况
□未婚□已婚□离异 □已婚育
电子邮箱

现所在地

通信地址

联系

紧急联系

求职意向
期望薪水

最低薪资

工作地点

到岗时间

其他要求

教育/培训经历
时间
院校名称/培训机构
专业/内容
荣誉/成果

工作/实践经历
时间
公司名称
职务
离职原因

自我评价

本人承若：
本人提供的以上信息完全真实可靠，并同意对此表中的任何信息进行调查，本人明白并同意提供虚假不实信息会成为该求职申请被拒绝或以后被立即辞退的原因。而公司无须对此作出任何经济补偿。
签名：时间：年月日