《使用林地申请表》式样.doc

《使用林地申请表》式样正式版

附件2
《使用林地申请表》、《使用林地现场查验表》式样

使用林地申请表

市（州、盟）县（市、区、旗）

申请单位或个人：（单位盖章）
通讯地址：
邮政编码：
联系人：
联系 ：
填表时间：
使用林地申请表

项目名称

项目类型

项目批准
机关

批准文号

使用林地性质

使用期限

应缴森林植被恢复费（元）

使用林地类型
总计
防护林林地
特用林林地
用材林林地
经济林林地
薪炭林林地
苗圃地
其他林地
面积（公顷）
计

国有

集体

蓄积（立方米）
计

国有

集体

林地保护等级
国家级公益林地
自然保护区林地
级别
面积（公顷）
级别
面积（公顷）
级别
面积（公顷）
Ⅰ

一

国家级

Ⅱ

二

省级

Ⅲ

三

Ⅳ

森林公园林地
湿地公园林地
风景名胜区林地
级别
面积
级别
面积
级别
面积
国家级

国家级

国家级

省级

省级

省级

重点保护野生动物栖息地
重点保护植物及生境
古树名木及保护范围
使用地方公益林地面积
有/无
有/无
有/无
省级公益林
其他公益林

备注

注：用材林林地、经济林林地、薪炭林林地均包含其采伐迹地。
声明：我单位承诺对本申请表所填写内容及所附文件和材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。
填表说明

1、本表采用A4规格用纸，分别县（市、区、旗）由申请单位或个人填写。
2、项目类型：按代码填写。1-基础设施项目，2-公共事业和民生项目，3-经营性项目，4-城镇、园区 项目，5-其他。
3、使用林地性质：分别填写“长期”、“临时”、“直接”，对应勘查、开采矿藏和各项建设工程使用林地，勘查、开采矿藏和各项建设工程临时占用林地，森林经营单位在所经 营的林地范围内修筑直接为林业生产服务的工程设施使用林地。临时占用林地填写使用期限，以月为单位。
4、面积单位为公顷，保留4位小数，蓄积单位为立方米，保留整数。

使用林地现场查验表

项目名称

查验时间

查验地点

现场查验意见

查验人
签字：
年月日
查验单位
负责人：（盖章）
年月日

使用林地申请表

市（州、盟）县（市、区、旗）

申请单位或个人：（单位盖章）
通讯地址：
邮政编码：
联系人：
联系 ：
填表时间：
使用林地申请表

项目名称

项目类型

项目批准
机关

批准文号

使用林地性质

使用期限

应缴森林植被恢复费（元）

使用林地类型
总计
防护林林地
特用林林地
用材林林地
经济林林地
薪炭林林地
苗圃地
其他林地
面积（公顷）
计

国有

集体

蓄积（立方米）
计

国有

集体

林地保护等级
国家级公益林地
自然保护区林地
级别
面积（公顷）
级别
面积（公顷）
级别
面积（公顷）
Ⅰ

一

国家级

Ⅱ

二

省级

Ⅲ

三

Ⅳ

森林公园林地
湿地公园林地
风景名胜区林地
级别
面积
级别
面积
级别
面积
国家级

国家级

国家级

省级

省级

省级

重点保护野生动物栖息地
重点保护植物及生境
古树名木及保护范围
使用地方公益林地面积
有/无
有/无
有/无
省级公益林
其他公益林

备注

注：用材林林地、经济林林地、薪炭林林地均包含其采伐迹地。
声明：我单位承诺对本申请表所填写内容及所附文件和材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。
填表说明

1、本表采用A4规格用纸，分别县（市、区、旗）由申请单位或个人填写。
2、项目类型：按代码填写。1-基础设施项目，2-公共事业和民生项目，3-经营性项目，4-城镇、园区建设项目，5-其他。
3、使用林地性质：分别填写“长期”、“临时”、“直接”，对应勘查、开采矿藏和各项建设工程使用林地，勘查、开采矿藏和各项建设工程临时占用林地，森林经营单位在所经营的林地范围内修筑直接为林业生产服务的工程设施使用林地。临时占用林地填写使用期限，以月为单位。
4、面积单位为公顷，保留4位小数，蓄积单位为立方米，保留整数。

绥阳县人民醫院
特殊使用级抗生素临床应用管理流程

根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。
一、 严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
二、 临床科室使用特殊使用级抗菌药物相关规定
1、住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用，包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。
绥阳县人民醫院
2、经会诊确需使用的，临床科室须填写《特殊使用抗菌药物申请表》见附件1，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。
3、使用过程中，严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药，并积极救治。
4、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
三、具体特殊使用抗菌药物应用流程如下：
填写《特殊使用抗菌药物申请表》

科室提出申请会诊

讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等

具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方

执行处方或医嘱并及时向医院汇报相关治疗

绥阳县人民醫院
特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
主要诊断：
申请使用药物
名称：
规格：
用法：
数量：
申请用药理由

○预防性用药：（ ）
○治疗性用药，感染部位：_______________________
○经验性用药：（ ）
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
____________________________________________
○专科会诊意见
会诊科室：______________________
会诊医师：______________________
○其它：
申请医师：
科室主任：
申请日期：
药学部审核人：
发药日期：
说明：
1.门诊一律不得使用特殊使用级抗菌药物。
2.未持会诊单到药房取药的，药房一律拒发。
3.使用特殊使用级抗菌药物，原则上必须进行药物敏感性试验。
4.参与会诊的专家需2名以上，其中内科专家至少1人，会诊后在会诊单相应位置签字。
5.具有会诊资格人员为：陈云端，李波，罗太行，余锋，邓伟，陶光培，何修林，冯华，黄安华，赵文强，潘恩凤，佘勇。
6.会诊单须有医务部签字盖章方可取药，特殊情况下须陈云端院长、李波副院长，罗太行副院长审批签字。
7.我院目前可供使用的特殊使用级抗菌药物有：万古霉素、亚胺培南/西司他丁。

电梯使用登记（变更）申请表
登记机构

登记日期

注册代码

更新日期

*识别码

登记类别

登记人员

产权单位

组织机构代码

产权单位地址
______市______区/县______路/街_____号
邮政编码

产权单位法人

联系人

联系

使用单位

组织机构代码

使用单位地址
______市______区/县______路/街_____号
邮政编码

使用单位法人

安全管理部门

安全管理人员

设备使用地点
______区/县_________路/街____号_______(项目)
应急联络

设计单位

组织机构代码

土建施工单位

开始施工日期

土建验收单位

竣工验收编号

安装单位

资质证书编号

安装日期

项目负责人

联系

检验机构

安装告知编号

检验类别

检验周期

检验报告编号

维修保养单位

资质证书编号

业务范围

有效日期

资质备案编号

业务主管

联系

维保合同编号

维保负责人

联系

合同备案编号

设备信息
制造单位

资质证书编号

设备类别

设备名称

制造日期
_____年___月
设备型号

设备编号

投用日期
_____年___月
额定载荷
_________Kg
额定速度
_______m/s
层站数
______/_____
工作长度
__________m
梯级宽度
_________m
倾斜角
___________o
变更项目

设备变动日期

承办单位

项目责任人

检验单位

检验报告编号

使用登记编号：
注：请参照《填写说明》，没有该项目或不需要填写的可划“/”，不得空项。
《电梯使用登记申请表》填写说明

1．使用登记编号：使用登记证编号（编码规则参考市质监发〔2021〕号附件6）。
2．登记机构：填写具体办理该设备使用登记的监察单位，如：西安市质量技术监督局莲湖分局；
登记日期：按受理日期填写；
更新日期：当设备过户、参数变更时填写，新装设备无需填写。
3．注册代码：填写该台设备按相关规定确定的注册代码。
4．识别码:电梯用于应急救援的定位识别码，编码规则另行通知。
5．登记类别：按新装、过户、变更实际项目填写；
登记人员：填写具体办理该台设备使用登记的监察单位的监察人员。
1-5项及使用登记证编号为监察机构填写，必填。
6．产权单位：填写特种设备产权单位名称，全称，加盖公章。
7．产权单位地址：填写产权单位的注册地址。
8．产权单位法人：填写产权单位的法定代表人姓名。
9． 使用单位：填写该台设备的使用单位名称，全称，加盖公章。
10．使用单位地址：填写该台设备的使用单位的通讯地址，区（县）后，应继续填写街（镇、乡）号（村）。
11．安全管理部门：填写该台设备的使用单位负责特种设备管理的内部机构，如安技处（科）。
12．安全管理人员：填写该台设备的使用单位主要负责特种设备管理人员的姓名。
13．设备使用地点：填写该台设备使用地点的详细地址，区（县）后，应继续填写街（镇、乡）号（村）。
14．应急联络 ：填写安全管理部门或安全管理人员的紧急联系 ，应保证24小时接通。
5-14项为使用单位填写，除第5项外均为必填项。
15．设计单位：填写设计该台特种设备的设计单位全称，没有时填“/”。
16．土建施工单位：如需土建支撑需填写施工单位名称，没有时填“/”。
17．土建验收单位：对土建工程的验收单位名称，没有时填“/”；
竣工验收编号：对土建工程的验收报告编号，没有时填“/”。
18．安装单位：填写设备安装单位名称；
资质证书编号：填写安装单位所取得的资格证书上的编号；
安装日期：安装人员进场开始安装的日期；
项目负责人：该安装项目的安全负责人姓名；
安装告知编号：安装单位把该设备安装行为对特种设备监察部门进行告知的告知书编号。
19．检验机构：填写负责现场安装监督检验的检验检测机构名称；
检验报告编号：检验检测机构对该设备出具的检验报告的编号；
检验类别：检验检测机构对该设备进行检验的类别；
检验周期：该台设备的法定定期检验周期；
下次检验日期：该台设备本次检验日期加上检验周期的日期，或检验机构确定的下次检验日期。
18-19项针对需要现场安装的特种设备，如不需要安装可填“/”。
20．维修保养单位：填写负责该台设备维修保养的单位名称；
资质证书编号：填写维修保养单位所取得的资格证书上的编号；
维保负责人：填写维修保养单位的主要负责人；
维保合同编号：设备使用单位与维保单位签订的维保合同的编号；电梯必填。
21．制造单位：填写该台设备的制造单位全称。必填；
资质证书编号：填写该制造单位所取得的资格证书上的编号。
22．设备种类、设备类别、设备名称：按《特种设备目录》填写，必填。
23．设备型号、设备编号、制造日期及主要性能参数：按照设备种类及类别填写相应的性能参数，参照设备出厂合格证明的信息填写，如与设备实际情况不符应责成制造单位对信息进行更正，必填。