临床医学急诊思维和常用急救技术.pptx

急诊思维和常用危重病急救技术急诊思维和常用危重病急救技术北京协和医院急诊科朱华栋PUMC Hospital2024/3/29 周五2 2急诊专业的理念及特点急诊专业的理念及特点“救人治病救人治病”原则原则 “治病治病”意味先要明确疾病诊断，再行相意味先要明确疾病诊断，再行相应治疗措施，这一逻辑支配医生首先要清楚疾应治疗措施，这一逻辑支配医生首先要清楚疾病的临床诊断。病的临床诊断。急诊患者最突出的表现是急性症状。急诊患者最突出的表现是急性症状。因病情多变、复杂，往往一时很难明确临因病情多变、复杂，往往一时很难明确临床诊断，病情危急，重点是立即抢救生命、稳床诊断，病情危急，重点是立即抢救生命、稳定病情定病情 首要问题首要问题救人救人 PUMC Hospital2024/3/29 周五3 3急性救治的时间性急性救治的时间性各种急重病人的救治都有黄金时间问题各种急重病人的救治都有黄金时间问题AMI溶栓溶栓“时间窗时间窗”严重感染与感染休克的救治存在黄金时间严重感染与感染休克的救治存在黄金时间Hayes在在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果迥异到急诊立即开始，同样积极，后果迥异 在在ICU内开始干预内开始干预 急诊开始干预急诊开始干预 死亡率死亡率 71%42.3%都是都是Collaborative Study，遵循，遵循EBM “黄金时间黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝常在医院内、在医师的不经意间流逝PUMC Hospital2024/3/29 周五4 4急性救治的时间性急性救治的时间性 创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时 间，间，强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内 成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残 率将至最低。率将至最低。“黄金时间黄金时间”没抓住，常有严重后果没抓住，常有严重后果PUMC Hospital2024/3/29 周五5 5急诊医学独特的临床思维急诊医学独特的临床思维有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方传统专科传统专科急诊科急诊科先瞄准先瞄准后开火后开火Aimingbeforefiring先开火先开火后瞄准后瞄准FiringbeforeaimingPUMC Hospital2024/3/29 周五6 6急诊工作内容急诊工作内容识别病情危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到只有经过训练才能达到PUMC Hospital2024/3/29 周五7 7危重病情判断危重病情判断即死的非即死的即死的非即死的下颌样呼吸，下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大，瞳孔不等大致死的非致死的致死的非致死的大面积大面积AMI胸膜炎胸膜炎器质性的功能性的器质性的功能性的PUMC Hospital2024/3/29 周五8 8急诊病人的病情分级急诊病人的病情分级病情严重度时 间危急 Critical急重 Emergent急 Urgent非急诊 Non-urgent治 疗诊 断PUMC Hospital2024/3/29 周五9 9急诊工作方法急诊工作方法确保病人确保病人ABC Aairway,B=breath,C=circulation 确保呼吸道通畅，确保呼吸道通畅，确保氧合确保氧合确保循环稳定确保循环稳定PUMC Hospital2024/3/29 周五1010急诊工作方法急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；管炎，肠系膜动脉栓塞；AMIPUMC Hospital2024/3/29 周五1111急诊工作方法急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症胸痛：胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒中毒呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘衰，重症哮喘PUMC Hospital2024/3/29 周五1212思维能力的培养思维能力的培养坚坚 持持 实实 践践 第第 一一勤勤 于于 思思 考考 分分 析析全全 面面 占占 有有 资资 料料逐逐 步步 深深 入入 本本 质质不不 断断 更更 新新 知知 识识提提 高高 扩扩 展展 兴兴 趣趣加加 强强 锻锻 炼炼 记记 忆忆PUMC Hospital2024/3/29 周五1313常用急救技术常用急救技术 心肺复苏技术心肺复苏技术 气道建立和管理技术气道建立和管理技术 呼吸支持技术呼吸支持技术 循环支持技术循环支持技术 肾脏替代技术肾脏替代技术 肝脏支持技术肝脏支持技术 穿刺技术穿刺技术 PUMC Hospital2024/3/29 周五1414急诊室的故事急诊室的故事今天晚上你在抢救室值夜班，护士一看你来今天晚上你在抢救室值夜班，护士一看你来了，立刻就哀声叹气起来，了，立刻就哀声叹气起来，“完啦！我们一完啦！我们一晚上消停不了了，今天是晚上消停不了了，今天是大忙命大忙命的班！的班！”PUMC Hospital2024/3/29 周五1515第一个病人第一个病人 院外送来，突然倒地不起院外送来，突然倒地不起 没有运动或反应没有运动或反应 拨打急救电话，取得拨打急救电话，取得AED/AED/除除颤仪，或让另一个救助者去颤仪，或让另一个救助者去 开放气道，检查呼吸开放气道，检查呼吸 如果没有呼吸，进行如果没有呼吸，进行2 2次人工呼吸，使胸廓起伏次人工呼吸，使胸廓起伏 如果没有反应，检查脉搏，如果没有反应，检查脉搏，你能在你能在1010秒中内确认脉搏吗？秒中内确认脉搏吗？进行胸外心脏按压和人工呼吸，以每分钟进行胸外心脏按压和人工呼吸，以每分钟100100次的速率按压，按压通气比为次的速率按压，按压通气比为3030：2 2，直至直至AED/AED/除颤仪到达。除颤仪到达。检查心律，可以除颤检查心律，可以除颤每每5-65-6秒一次人秒一次人工呼吸，每工呼吸，每2 2分分钟检查脉搏钟检查脉搏脉搏确定脉搏确定 电击电击1 1次，再立即次，再立即进行进行5 5周期周期CPRCPR立即进行立即进行5 5周期周期CPRCPR，每，每5 5周周期检查节律，直到医务人员期检查节律，直到医务人员接手，或者受害者开始活动接手，或者受害者开始活动不可除颤不可除颤可以除颤可以除颤基本生命基本生命支持流程支持流程没有脉搏没有脉搏没有脉搏没有脉搏第二个病人第二个病人 进食过程中突然出现呼吸困难进食过程中突然出现呼吸困难PUMC Hospital2024/3/29 周五1818Hemlich手法当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道息症状，或在头后仰或三步法开放气道息症状，或在头后仰或三步法开放气道息症状，或在头后仰或三步法开放气道(仰头、仰头、仰头、仰头、开口、托下颌开口、托下颌开口、托下颌开口、托下颌)后，仍不能进行有效正压通气，后，仍不能进行有效正压通气，后，仍不能进行有效正压通气，后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或分泌物阻塞分泌物阻塞分泌物阻塞分泌物阻塞PUMC Hospital2024/3/29 周五1919HemlichHemlich手法操作要领手法操作要领 急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击，用力将拳头压向腹部，反复冲速向内、向上冲击，用力将拳头压向腹部，反复冲击腹部，直到把异物从气道内排出来。击腹部，直到把异物从气道内排出来。如患者出现意识丧失，也不能停下来，每次冲击要如患者出现意识丧失，也不能停下来，每次冲击要干脆、明确，争取把异物排出来。干脆、明确，争取把异物排出来。PUMC Hospital2024/3/29 周五2020第三个病人第三个病人 75 75岁男性，突然发生意识丧失，呼吸岁男性，突然发生意识丧失，呼吸有鼾声，有鼾声，CTCT提示脑出血破入脑室。在提示脑出血破入脑室。在等待手术过程中，有呼吸暂停。等待手术过程中，有呼吸暂停。PUMC Hospital2024/3/29 周五2121建立人工气道的方法建立人工气道的方法简易人工气道简易人工气道气管插管气管插管喉罩喉罩气管食管联合导管气管食管联合导管气管切开气管切开PUMC Hospital2024/3/29 周五2222口咽通气道口咽通气道PUMC Hospital2024/3/29 周五2323鼻咽通气道鼻咽通气道PUMC Hospital2024/3/29 周五2424经口：口腔气管插管经鼻：鼻气管插管气管插管气管插管按按 路路 径径PUMC Hospital2024/3/29 周五2525经口气管插管前需要做何评估经口气管插管前需要做何评估张口度正常为张口度正常为 3.55.6cm，平均，平均4.5cm下颌间隙下颌间隙 甲甲-颏距颏距6cm舌相对于咽部大小舌相对于咽部大小 一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭 二级：只可见咽腭弓、软腭二级：只可见咽腭弓、软腭 三级：只可见软腭三级：只可见软腭 四级：仅可见硬腭四级：仅可见硬腭PUMC Hospital2024/3/29 周五2626经口困难插管怎么办经口困难插管怎么办选择经鼻气管插管选择经鼻气管插管应用喉罩应用喉罩应用阻塞食道通气管应用阻塞食道通气管可视喉镜插管可视喉镜插管纤维支气管镜引导下插管纤维支气管镜引导下插管气管切开气管切开PUMC Hospital2024/3/29 周五2727门诊手术、保留自主呼吸、辅助呼吸、控制呼吸（门诊手术、保留自主呼吸、辅助呼吸、控制呼吸（20 cm H20）喉罩喉罩PUMC Hospital2024/3/29 周五2828可视喉镜可视喉镜PUMC Hospital2024/3/29 周五2929VideobronchoscopePUMC Hospital2024/3/29 周五3030纤维支气管镜纤维支气管镜PUMC Hospital2024/3/29 周五3131最后一招最后一招 球囊面罩通气球囊面罩通气PUMC Hospital2024/3/29 周五3232第四个病人第四个病人 25 25岁女性，岁女性，SLESLE病史，发热病史，发热3 3天，喘天，喘憋憋2 2小时来诊，紫绀，面罩吸氧后小时来诊，紫绀，面罩吸氧后SP02 85%SP02 85%，血气示，血气示PaO2 50 mmHgPaO2 50 mmHg，PaCO2 25 mmHgPaCO2 25 mmHg，你怎么办？，你怎么办？PUMC Hospital2024/3/29 周五3333呼吸支持技术呼吸支持技术无创通气无创通气 无须建立人工气道无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩借助面罩、鼻罩 有创通气有创通气 需建立人工气道需建立人工气道 气管插管、气管切开气管插管、气管切开PUMC Hospital2024/3/29 周五3434有创机械通气的适应症有创机械通气的适应症 窒息窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症：严重低氧血症：FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg 严重高碳酸血症严重高碳酸血症 PUMC Hospital2024/3/29 周五3535第五个病人第五个病人 60 60岁男性，冠心病史，胸痛岁男性，冠心病史，胸痛4 4小时来小时来诊，血压诊，血压70/40 mmHg70/40 mmHg，ECGECG示示V1-V6V1-V6、avL STavL ST段抬高，你怎么办？段抬高，你怎么办？你想到了溶栓、你想到了溶栓、PCI,PCI,但病人血压仍然但病人血压仍然很低，难道没有别的办法了？很低，难道没有别的办法了？PUMC Hospital2024/3/29 周五3636呼吸、循环支持呼吸、循环支持ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation PUMC Hospital2024/3/29 周五3737第六个病人第六个病人 70 70岁男性，糖尿病肾病，近来尿少，岁男性，糖尿病肾病，近来尿少，喘憋、不能平卧喘憋、不能平卧2 2小时来诊，血小时来诊，血Cr Cr 650 umol/L650 umol/L，血，血K 6.8 mmol/LK 6.8 mmol/L，你，你怎么办？怎么办？PUMC Hospital2024/3/29 周五3838第七个病人第七个病人 40 40岁男性，食用自采蘑菇后恶心、呕吐岁男性，食用自采蘑菇后恶心、呕吐4 4天，巩膜黄染天，巩膜黄染2 2天，意识障碍天，意识障碍1 1天，血天，血TBil 180 umol/LTBil 180 umol/L，DBil 65 umol/LDBil 65 umol/L，ALT 850 U/LALT 850 U/L，凝血，凝血 PT 30 PT 30 秒，家属哀秒，家属哀求你一定要全力抢救！求你一定要全力抢救！PUMC Hospital2024/3/29 周五3939CVVHCVVH和和MARS MARS 都需要建立血管通路都需要建立血管通路PUMC Hospital2024/3/29 周五4040常用穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨上路锁骨上路锁骨下路锁骨下路颈内静脉颈内静脉前路前路中路中路后路后路股静脉股静脉PUMC Hospital2024/3/29 周五4141AB常用中心静脉穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）PUMC Hospital2024/3/29 周五4242充实的一个夜班充实的一个夜班你一夜没有休息，但你接诊的每一个病人你一夜没有休息，但你接诊的每一个病人都病情稳定，你很欣慰，护士不但没有埋都病情稳定，你很欣慰，护士不但没有埋怨你，反而觉得和你上班很充实，很有成怨你，反而觉得和你上班很充实，很有成就感！就感！PUMC Hospital2024/3/29 周五4343又赶上你值班了又赶上你值班了很不幸，你接诊过的一个病很不幸，你接诊过的一个病人病情加重了！人病情加重了！PUMC Hospital2024/3/29 周五4444反思反思 我能想到的抢救手段都用上了，协和我能想到的抢救手段都用上了，协和医院所具备的仪器设备也都用上了，医院所具备的仪器设备也都用上了，为什么病人最后还是没有抢救成功！为什么病人最后还是没有抢救成功！PUMC Hospital2024/3/29 周五4545解放战争的启示解放战争的启示PUMC Hospital2024/3/29 周五4646急救成功与否关键因素急救成功与否关键因素是抢救者，而不是仪器是抢救者，而不是仪器哦！原来是这样！哦！原来是这样！PUMC Hospital2024/3/29 周五4747谢 谢!