T∕CACM 1347-2021 类风湿关节炎脾虚湿阻证证候诊断标准.pdf

ICS 11.020 CCS C 05 团体标准 T/CACM 13472021 类风湿关节炎脾虚湿阻证证候诊断标准 Diagnostic criteria for rheumatoid arthritis syndrome of spleen deficiency and dampness obstruction 2021 - 01 - 06 发布 2021 - 01 - 06 实施 中 华 中 医 药 学 会 发 布 T/CACM 13472021 I 目 次 前言 . II 引言 . III 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 类风湿关节炎脾虚湿阻证证候诊断 . 5 附录 A（资料性） 历年类风湿关节炎脾虚湿阻证相关辨证标准 . 7 参考文献 . 9 T/CACM 13472021 II 前 言 本文件按照 GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由浙江中医药大学、中国中医科学院、中国中医科学院西苑医院、中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学东方医院、广州中医药大学第一附属医院、中日友好医院、安徽中医药大学第一附属医院、上海市中医医院、云南省中医医院、浙江中医药大学附属第一、第二、第三医院共同提出。 本文件由中华中医药学会归口。 本文件总指导委员会专家：王承德、范永升、姜泉、阎小萍、刘维、彭江云、苏晓、周彩云。 本文件方法学专家委员会专家：陈耀龙。 本文件首席专家：温成平。 本文件领域专家（共识）委员会专家（按姓氏拼音排序）：卞华、曹灵勇、曹炜、陈剑梅、陈耀龙、陈艳林、范永升、高明利、高祥福、侯秀娟、黄传兵、黄琳、洪渌、姜泉、李海昌、李秀央、李兆福、林昌松、刘春莹、刘健、刘维、刘英、鲁科达、兰祝飚、彭江云、苏晓、孙静、邵丰、孙明俊、唐今扬、唐晓颇、陶庆文、王成武、王新昌、王忆勤、王海隆、王国芬、吴锐、吴华香、谢志军、熊源胤、徐卫东、许凤全、薛静、杨辉、杨孝斌、于静、朱跃兰、照日格图、郑慧、张志忠、周彩云。 本文件起草单位：浙江中医药大学、中国中医科学院、中国中医科学院西苑医院、中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学东方医院、广州中医药大学第一附属医院、中日友好医院、安徽中医药大学第一附属医院、上海市中医医院、云南省中医医院、浙江中医药大学附属第一、第二、第三医院。 本文件主要起草人：温成平、范永升、曹炜、谢志军、朱跃兰、孙静、杨辉、林昌松、陶庆文、周彩云、苏晓、高祥福、鲁科达、侯秀娟、黄传兵、陈艳林、王新昌、许凤全。 本文件执笔人：温成平、谢志军、杨辉。 本文件起草组秘书：谢志军。 T/CACM 13472021 III 引 言 湿邪为六淫之一，亦为内生五邪之一，湿邪可与风、寒、暑、热、毒等邪气相合为病，导致证候变化多端、疾病缠绵难愈，是中医重要的致病因素。我国中医药行业标准 ZY/T 001中医病证诊断疗效标准中397种病证中，涉及湿证的达130种，约占1/3。可见，湿证是临床常见证候。大量研究表明，脾虚湿阻证为风湿免疫病，特别是类风湿关节炎等难治性风湿免疫疾病的重要证候，目前仍缺乏类风湿关节炎脾虚湿阻证的诊断标准，需要通过规范化的研究，制定类风湿关节炎脾虚湿阻证的诊断标准，并科学、系统地分析类风湿关节炎脾虚湿阻证证候特点及其演变规律的异同点，为中医精准地辨治类风湿关节炎脾虚湿阻证提供指导，同时，还存在脾虚湿阻证相关的诊断条目缺乏权重等问题，这些问题，影响了其在临床与科研中的应用。 为落实中医药标准化中长期发展规划纲要（2011-2020）提出的“全面推进中医药标准体系建设”重要任务，充分发挥中医药在疾病防治方面的优势，本文件在系统回顾了既往，尤其是近年来与类风湿关节炎脾虚湿阻证相关的诊断标准及共识的基础上，运用德尔菲法调查专家意见，结合多轮研讨与论证，确立了类风湿性关节炎脾虚湿阻证的临床诊断条目及权重，完善了类风湿关节炎脾虚湿阻证的诊断标准，为中医风湿病湿证的临床诊疗与科学研究提供指导和帮助。 本文件由于受到使用者地域、民族、种族等因素的影响，在具体实施过程中，应依照实际情况而定。 本文件由国家重点研发计划“类风湿关节炎中医分期防治方案的临床研究”（项目编号：NO. 2018YFC1705500）资助，首席科学家：温成平。 T/CACM 13472021 1 类风湿关节炎脾虚湿阻证证候诊断标准 1 范围 本文件确立了类风湿关节炎脾虚湿阻证的诊断依据和诊断原则。 本文件适用于全国各级医疗机构及科研院所专业人员对类风湿关节炎脾虚湿阻证的临床诊断。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 16751.1 中医临床诊疗术语 疾病部分 GB/T 16751.2 中医临床诊疗术语 证候部分 GB/T 20348 中医基础诊断术语 3 术语和定义 GB/T 20348、GB/T 16751.1、GB/T 16751.2 界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 尪痹 rheumatoid arthritis 因风寒湿热之邪留滞于筋骨关节，久之损伤肝肾阴血。以关节晨僵，小关节对称性多发性肿痛，活动受限，甚至僵硬变形为主要表现的肢体痹病类疾病。 3.2 寒湿阻凝滞证 syndrome of cold-dampness obstruction congealment and stagnation 寒湿(内阻)证 寒湿之邪侵袭，阻滞气机，以头身困重，关节疼痛，屈伸不利，无汗，或面浮肢肿，大便稀溏，小便不利，舌苔白润，脉濡或滑等为常见症的证候。 3.3 寒湿困蕴脾证 syndrome of cold-dampness encumbering accumulating in the spleen 湿困脾阳证 太阴寒湿证 寒湿中阻证 寒湿内盛，困阻脾阳，以脘腹胀闷，口腻纳呆，泛恶欲呕，口淡不渴，腹痛便溏，头身困重，或T/CACM 13472021 2 身目发黄而晦暗，或白带量多，体胖，舌淡胖，苔白腻，脉濡缓等为常见症的证候。 3.4 湿热蕴困脾证 syndrome of dampness-heat accumulating in encumbering the spleen 湿热内蕴，脾失健运，以腹胀，呕恶纳呆，肢体困重，便溏不爽，或面目发黄，或身热不扬，汗出热不解，渴不多饮，舌红苔黄腻，脉濡数等为常见症的证候。 3.5 湿胜着痹证 syndrome of dampness-prevailing fixed arthralgia 风寒湿邪阻滞筋骨关节肌肤，痹证之以湿邪为主者，以肢体关节等处沉重酸痛、肿胀等为主症的证候。 3.6 湿热阻痹证 syndrome of arthralgia with dampness-heat obstruction 湿热蕴阻于筋骨关节，以身热，肢体关节肿胀沉重，灼热疼痛，舌红苔黄腻，脉滑数等为主症的证候。 3.7 头重如裹 feeling of heaviness in the head as if it were wrapped up 一种患者的主观感受，指头部沉重，如包裹束缚。 3.8 肢体困重 body trapped 一种患者的主观感受，指四肢和（或）躯体额外的负重感，重则如包裹束缚，活动量减少。 3.9 关节重痛 heavy pain in joints 一种患者的主观症状，指关节部位伴有沉重感的疼痛。 3.10 关节冷痛 old pain in joints 一种患者的主观症状，指关节部位伴有冷感的疼痛，或疼痛部位的体表温度较正常皮肤发凉。 3.11 关节热痛 hot pain in joints 一种患者的主观症状，指关节部位伴有灼热感的疼痛，或疼痛部位的体表温度较正常皮肤发热。 3.12 关节肿痛 swollen pain in joints 关节疼痛的同时，伴有局部红肿的症状。 T/CACM 13472021 3 3.13 关节屈伸不利 motion difficulty in joints 关节活动不灵活的症状。 3.14 发热 fever 体温升高，超出正常范围；或虽体温正常，但自觉身热不适的表现。 3.15 畏寒 fear of cold 一种患者的主观症状，指身觉寒冷，得温可缓的怕冷感。 3.16 身热不扬 hiding fever 身热稽留而热象不剧，或医生初扪病人体表，不觉热甚，久则感到热盛灼手的表现。 3.17 口渴 thirst 口渴欲饮水的症状。 3.18 口淡 tastelessness 一种患者的主观感受，指自觉口中发淡而品尝不出饮食滋味的症状。 3.19 口苦 bitter taste in mouth 自觉口中有苦味的症状。 3.20 口黏 sticky and greasy in mouth 自觉口舌黏、涩滞不爽，甚至食不知味的表现。 3.21 纳呆 anorexia 不思饮食、食量减少的表现。 3.22 恶心欲呕 nausea 感觉胃中有物，欲吐不吐，常为呕吐的先兆。 T/CACM 13472021 4 3.23 渴不多饮 thirst without much drinking of water 虽口干而渴，但饮水不多。 3.24 胸脘满闷 oppression in the chest and abdomen 患者胸部及脘腹部的胀满不适的主观感受。 3.25 脘腹胀痛 distending pain in the stomach and abdomen 胃脘及腹部胀满疼痛的感觉。 3.26 大便粘滞 viscous stool 患者排便时粘滞、涩滞难尽的主观感受。 3.27 大便稀溏 loose stool 患者大便溏薄、不成形的症状。 3.28 面色晦浊 dim and dirty complexion 面色黯，缺少光泽，且如蒙污垢。 3.29 面浮肢肿 edema 四肢颜面部的水肿症状。 3.30 舌胖边有齿痕 plump and teeth-printed tongue 舌体胖且边缘凹凸不齐，甚则似锯齿状。 3.31 苔腻 greasy fur 腻苔 苔质颗粒细小致密，紧贴舌面，不易刮脱，并在舌的中根部较厚，边尖部较薄的舌象。 3.32 苔黄腻 greasy yellow fur 黄腻苔 T/CACM 13472021 5 舌苔呈现黄色的腻苔。 3.33 脉滑 slippery pulse 滑脉 往来流利，应指圆滑，如珠走盘的脉象。 3.34 脉濡 soft pulse 濡脉 浮而细软，轻取可以触知，重按反不明显的脉象。 3.35 脉濡数 soft and rapid pulse 濡数脉 浮而细软，轻取可以触知，重按反不明显，而脉率偏快的脉象。 3.36 脉滑数 slippery and rapid pulse 滑数脉 往来流利，应指圆滑，如珠走盘，而脉率偏快的脉象。 3.37 脉沉迟 deep and slow pulse 沉迟脉 轻取不应，重按始得，且脉来迟缓的脉象。 4 类风湿关节炎脾虚湿阻证证候诊断 本文件在系统回顾既往类风湿关节炎脾虚湿阻证相关诊断标准基础上，应用德尔菲法调查专家意见，结合多轮研讨与论证，确定了类风湿关节炎脾虚湿阻证临床诊断条目及其权重，制定了类风湿关节炎脾虚湿阻证证候诊断标准，见表 1。其中主要症状每项 3 分（必备项 4 分） ，次要症状每项 2 分。 临床满足表 1 指标累计赋分9 分，其中主要症状 3 项，或主要症状 2 项（对称性、小关节屈伸不利、僵硬、变形或皮下结节为必备项）加次要症状 2 项，即可诊断为类风湿关节炎脾虚湿阻证。 历年类风湿关节炎脾虚湿阻证相关辨证标准的信息见附录 A。 注：本文件推荐用于类风湿关节炎脾虚湿阻证的诊断，是否可用于干预措施的临床疗效评价有待研究。 T/CACM 13472021 6 表 1 类风湿关节炎脾虚湿阻证证候诊断标准 指标类型 赋分 指标内容 主要症状 3 分/项，其中必备 4 分/项 1）关节酸痛缠绵； 2）对称性、小关节屈伸不利，僵硬、或变形（必备） ； 3）纳少甚或纳呆； 4）肢体酸楚困重，神倦乏力； 5）舌苔腻 次要症状 2 分/项 1）面色淡黄或萎黄； 2）胸、脘胀闷，食后为甚； 3）大便偏溏或粘滞； 4）舌体偏胖或边有齿痕； 5）脉濡或滑或细 T/CACM 13472021 7 A A 附 录 A （资料性） 历年类风湿关节炎脾虚湿阻证相关辨证标准 历年中医风湿病脾虚湿阻证相关辨证标准见表 A.1。 表 A.1 历年类风湿关节炎脾虚湿阻证相关辨证标准 时间 标准来源 风湿关节炎脾虚湿阻证相关诊断标准 2002 年 中药新药临床研究指导原则14（类风湿关节炎） 1）湿热痹阻证： 主要症状：关节肿痛而热，发热，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。 次要症状：口渴，汗出，小便黄，大便干。 舌脉：舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。 2）寒湿痹阻证： 主要症状：关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。 次要症状：口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。 舌脉：舌质淡，苔白，脉弦紧 2002 年 中药新药临床研究指导原则14（寒湿困脾中药新证） 寒湿困脾证： 主要症状：脘腹痞闷，口淡不渴，口腻，食少纳呆，大便溏泄，舌苔白腻或白滑。 次要症状： 头身困重或怯寒， 腹满或腹痛肠鸣，肢体浮肿或小便量少， 恶心欲呕， 面目肌肤发黄，黄色晦暗不泽，妇女带下，量多色白，脉濡缓或细缓。 主要症状 3 项 （舌苔必备） 或主要症状 2 项 （舌苔必备） ，加次要症状 2 项，即可诊断 2002 年 中药新药临床研究指导原则14（湿热蕴脾证） 湿热蕴脾证： 主要症状：脘腹胀闷，口渴少饮，食少纳呆，大便溏而不爽，舌质红，舌苔黄腻。 次要症状：肢体困重，身热不扬或汗出不解，腹胀满， 恶心欲呕， 身目发黄色鲜明， 脉濡数。 主要症状 3 项 （舌象必备） 或主要症状 2 项 （舌象必备） ，加次要症状 2 项，即可诊断 T/CACM 13472021 8 表 A.1（续） 时间 标准来源 风湿关节炎脾虚湿阻证相关诊断标准 2010 年 22 个专业 95 个病种中医临床路径15（尪痹） 1）寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。 2）湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数 2016 年 尪痹的诊断依据、 证候分类、 疗效评定中华人民共和国中医药行业标准 中医内科病证诊断疗效标准(ZY/T 001.1-94)16 1）风寒湿阻：关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵屈伸不利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷。舌苔薄白，脉浮紧或沉紧。 2）风湿热郁：关节红肿疼痛如燎，晨僵，活动受限。兼有恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干尿赤。舌红，苔黄或燥，脉滑数 2017 年 类风湿关节炎病证结合诊疗指南17 寒湿痹阻证： 主要症状： 1）关节冷痛，触之不温，皮色不红； 2）疼痛遇寒加重，得热痛减。 次要症状： 1）关节拘急，屈伸不利； 2）肢冷，或畏寒喜暖； 3）口淡不渴。舌脉:舌体胖大，舌质淡，苔白 或腻，脉弦或紧。 湿热痹阻证： 主要症状： 1）关节肿热疼痛； 2）关节触之热感或自觉热感。 次要症状： 1）关节局部皮色发红； 2）发热； 3）心烦; 4）口渴或渴不欲饮； 5）小便黄。舌脉:舌质红，苔黄腻或黄，脉弦 滑或滑数 T/CACM 13472021 9 参 考 文 献 1 骆文青，李志宇，段巧，温成平.从微生态失衡角度阐释“无湿不成痹”理论以类风湿关节炎为例J.浙江中医药大学学报，2020，44(02):125-128. 2 关蕊，张杰.痰湿与类风湿关节炎脂代谢异常J.风湿病与关节炎.2016，5(07):53-55. 3 胡建东，薛鸾，吴香香，曹艳红.益气清络方治疗早期类风湿关节炎的临床研究J.中华中医药学刊.2015，33(02):400-403. 4 李玉海， 王秀敏.中医辨证分型结合西医分期治疗类风湿性关节炎临床研究J.新中医.2015，47(09):120-122. 5 类风湿关节炎诊断及治疗指南J.中华风湿病学杂志，2010(04):265-270. 6 邓铁涛.实用中医诊断学M.北京：人民卫生出版社，2004. 7 朱文锋.证素辨证学M.北京：人民卫生出版社，2008. 8 朱文锋.中医诊断学M.北京：中国中医药出版社，2007. 9 中医药学名词审定委员会.中医药学名词 2004M.北京：科学出版社，2005. 10 GUIPCAR.Clinical practice guideline for the manag ement of rheumatoid arthritis EB/OL，2001/2003-12. 11 ACR.Guidelines for the management of rheumatoid arthritis.2002 update.Arthritis Rheumatism，2002，46(2):328-346. 12 李振吉.中医药常用名词术语辞典M.北京：中国中医药出版社，2001. 13 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准M.南京:南京大学出版社 1994. 14 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则M.北京：中国医药科技出版社，2002. 15 国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医临床路径M.北京：国家中医药管理局医政司.2010. 16 尪痹的诊断依据、证候分类、疗效评定中华人民共和国中医药行业标准中医内科病证诊断疗效标准(ZY/T 001.1-94)J.辽宁中医药大学学报，2016，18(11):217. 17 姜泉，王海隆，巩勋，罗成贵.类风湿关节炎病证结合诊疗指南J.中医杂志,2018，59(20):1794-1800. _