DB36∕T 1582-2022 养老机构老年人服务档案技术规范(江西省).pdf

ICS 03.080.00 CCS A 12 DB36 江西省地方标准 DB 36/ T 15822022 养老机构老年人服务档案技术规范 Technical code for service archives of the aged in old-age institutions 2022 - 05 - 30 发布 2022 - 07 - 01 实施 江西省市场监督管理局 发 布 DB36/T 15822022 I 目 次 前 言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 基本要求 . 2 5 内容要求 . 2 6 记录要求 . 3 7 建档、归档与保管要求 . 4 8 利用要求 . 4 9 质量管理要求 . 5 附录 A（资料性附录） 入院登记表 . 6 附录 B（资料性附录） 房间物品登记表 . 7 附录 C（资料性附录） 护理记录 . 8 附录 D（资料性附录） 食品/药品检查记录 . 9 附录 E（资料性附录） 委托服务记录 . 10 附录 F（资料性附录） 日常健康记录 . 11 附录 G（资料性附录） 心理咨询记录 . 12 附录 H（资料性附录） 康复记录 . 13 附录 I（资料性附录） 临终关怀记录 . 14 附录 J（资料性附录） 离院小结表 . 15 附录 K（资料性附录） 居家上门服务记录 . 16 附录 L（资料性附录） 服务档案首页 . 17 DB36/T 15822022 II 前 言 本文件按GB/T 1.1-2020给出的规则起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由江西省民政厅提出并归口。 本文件主要起草单位：江西省民政厅、九江市社会福利院。 本文件主要起草人：陈君、李青、殷娟、周兰芳、黄丽君。 DB36/T 15822022 1 养老机构老年人服务档案技术规范 1 范围 本规范规定了养老机构老年人服务档案内容、记录、归档与利用要求。 本规范适用于江西省行政区域内所有养老机构。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件， 仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 18894 电子文件归档与电子档案管理规范 GB/T 29353 养老机构基本规范 GB 38600 养老机构服务安全基本规范 GB/T 35796 养老机构服务质量基本规范 GB/T 37276 养老机构等级划分与评定 MZ/T 039 老年人能力评估 MZ/T 168 养老机构老年人健康服务档案管理规范 MZ/T 184 机构营养监测标准 GF-2016-2001 养老机构服务合同 养老机构管理办法（中华人民共和国民政部令第66号） 江西省公办养老院入住评估轮候管理办法（试行）（赣民字202056号） 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 老年人服务档案 old people service record 入住养老机构的老年人在日常生活照料和就医等活动过程中形成的具有保存价值的文字、 图表及声像等不同形式的历史记录。 3.2 健康档案 health record 对入住养老机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。 （引自MZ/T 1682021） 3.3 DB36/T 15822022 2 医务人员 medical personnel 经过考核和卫生行政部门批准和承认，取得相应资格及执业证书的各级各类卫生技术人员。 4 基本要求 4.1 养老机构应建立老年人服务档案管理制度。 4.2 养老机构应加强老年人服务档案信息安全工作，不得泄露老年人服务档案信息。 4.3 老年人服务档案应编号，按“一人一档一号”的原则建档。档案号应遵照“行政区域代码+养老机构编码+老年人身份证号码”的规则编制。（例：南昌市东湖区社会福利院王 XX 老人，档案号应为360102-0001-360102190001111111） 4.4 老年人服务档案中需要签名时，应由本人亲笔签署。老年人没有能力签署的，可以由监护人签署。 4.5 老年人服务档案建档率应达到 100%。 4.6 档案管理人员应具备与岗位要求相适应的能力。 5 内容要求 5.1 档案类型 按照服务内容和性质的不同，老年人服务档案宜分为生活照料档案和健康档案两部分。 5.2 生活照料档案 5.2.1 生活照料档案包括：入院登记表、房间物品登记表、试住观察记录、入住合同、护理记录、食品/药品检查记录、交接班记录、委托服务记录、临终关怀记录、居家上门服务记录及其他相关记录。 5.2.2 入院登记表内容包括：老年人姓名、性别、出生年月、政治面貌、家庭住址、身份证号、户籍地、户籍地居委会名称、照片、监护人信息、担保人信息、联系人信息、入住原因、体检小结、服务级别、领导报备等，见附录 A。 5.2.3 房间物品登记表包括：房间号、床号、入住日期、物品清单、物品完好程度、登记人签字、确认人签字等，见附录 B。 5.2.4 试住观察记录内容包括：日期、一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理计划、适应情况、治疗效果、转诊情况等。 5.2.5 入住合同按 GF-2016-2001 规定执行。 5.2.6 护理记录内容包括：姓名、房间、床号、意识、清洁起居、饮食、服药、便溺、异常情况及处置措施及护理员签名等。 5.2.7 食品/药品检查记录应符合 GB 38600 规定。 5.2.8 交接班记录内容包括日期、饮食、睡眠、用药、排泄、健康状况、精神状态、异常表现及签名等。 5.2.9 委托服务记录包括日期、委托人姓名、委托事项、办理结果、钱/物交割情况及交接班人员签名等。 5.2.10 临终关怀记录包括老年人姓名、性别、年龄、入住时间、床号、离世时间、入住时基本情况、临终情况、临终关怀措施、老年人遗言及护理人员签名等。 5.2.11 居家上门服务记录包括老年人姓名、服务时间、服务内容、服务结果、护理人员签名、老年人或监护人签名等。 5.3 健康档案 DB36/T 15822022 3 5.3.1 健康档案应符合 MZ/T 168 规定，此外还应包括：入院健康资料、风险告知书、老年人能力评估、日常健康记录、药品管理协议、心理咨询记录、康复记录、离院小结等。 5.3.2 入院健康资料应符合江西省公办养老院入住评估轮候管理办法（试行）规定。 5.3.3 养老机构应当在接受老年人入住前，就老年人可能遭遇的意外和风险，向老年人及监护人进行书面告知，并由监护人签字。 5.3.4 老年人能力评估应符合 MZ/T 039 相关规定。 5.3.5 日常健康记录内容包括：日期、健康状况、心理状况、治疗/用药情况及老年人或监护人告知事项等。 5.3.6 营养状况评价和监测报告应符合 MZ/T 184 规定。 5.3.7 药品管理协议应符合 GB 38600 规定。 5.3.8 心理咨询记录包括咨询时间、老年人姓名、性别、年龄、咨询问题、问题分析、咨询回复、咨询效果及咨询师签名等。 5.3.9 康复记录包括日期、老年人姓名、性别、年龄、档案号、主要问题、康复目标、康复计划、复诊计划及康复师签名等。 5.3.10 离院小结内容包括老年人姓名、性别、年龄、档案号、离院时间、老年人入住时段、护理等级变更情况、入住期间住院治疗情况，离院事由、离院时老年人情况、老年人或监护人签名、医护人员签名等。 6 记录要求 6.1 入院健康资料由老年人提出入院申请之时提供；入院登记表、房间物品登记表、试住观察记录、入住合同、护理记录、食品/药品检查记录、交接班记录、委托服务记录、临终关怀记录、居家上门服务记录应由护理人员记录；入院健康资料、风险告知书、老年人能力评估、日常健康记录、药品管理协议、 康复记录、 离院小结应由医务人员记录； 心理咨询记录由心理咨询师、 医务人员或社会工作师记录。 6.2 入院登记表、风险告知书、房间物品登记表应在老年人入住 8 小时内填写完成。 6.3 试住观察记录应在老年人入住当天开始填写，每天至少记录一次，观察期不少于 7 天。 6.4 试住观察期满，且经过入院评估后，签订入住合同。 6.5 护理记录在老年人入住养老机构当天起填写，每天至少记录一次。参见附录 C。 6.6 每周至少检查一次老年人自带的食品、药品是否存在过期、变质等情况，及时处理过期变质食品、药品，并进行记录。参见附录 D。 6.7 养老机构受老年人或相关第三方办理托付事项，应填写委托服务记录，并由双方签字。参见附录E。 6.8 试住观察期满后，对老年人能力进行入院评估，评估标准按 MZ/T 039 执行。持续评估由医务人员根据规定和需要开展。 6.9 自老年人入住当天起，养老机构应进行日常健康记录，每天至少记录一次。参见附录 F。 6.10 营养状况评价和监测报告的记录按照 MZ/T 184 相关规定执行。 6.11 老年人需要长期服药且监护人委托养老机构代为管理的，应签订药品管理协议。 6.12 养老机构为有需要的老年人提供心理/精神支持，应填写心理咨询记录。参见附录 G。 6.13 养老机构为有需要的老年人提供康复服务，应填写康复记录。参见附录 H。 6.14 养老机构提供临终关怀服务的，应做好记录。参见附录 I。 6.15 老年人离院 24 小时内，应出具离院小结。参见附录 J。 6.16 提供居家上门服务的养老机构，应在服务结束后及时做好记录。参见附录 K。 DB36/T 15822022 4 6.17 老年人服务档案记录应客观、准确、及时、完整、规范。应使用专业术语，文字工整，字迹清晰，易于识别，表述准确，语句通顺，标点正确。应使用蓝黑或黑色水笔。 6.18 老年人服务档案内容书写出现错别字，应用横线划去，但要保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原记录。 6.19 老年人服务档案内容应使用规范的汉语文字书写文本，使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。 7 建档、归档与保管要求 7.1 建档 7.1.1 养老机构应根据 GB/T 37276 相关规定建档。 7.1.2 老年人入住养老机构或接受居家上门服务当天起，档案管理部门即应为老年人建档，并填写老年人服务档案首页，见附录 L。 7.1.3 同一老年人在同一养老机构多次入住，应使用同一档案号。 7.1.4 档案号应当能唯一标识任一纸质档案或电子档案。 7.1.5 养老机构宜建立电子档案，电子档案应符合 GB/T 18894 要求。 7.1.6 电子档案应当真实、可靠、完整、可用，内容应与纸质档案同步、一致。 7.1.7 电子档案及文件的命名，应当具有唯一性，方便检索和调提。 7.2 归档 7.2.1 老年人离院 3 个工作日内，应对老年人服务档案材料进行整理并移交档案管理人员。档案管理人员应对老年人服务档案材料进行检查，核对无误后归档，并根据档案内容编制目录。 7.2.2 除老年人身份证明（身份证、户口簿、护照等）以外，所有归档材料均应为原件。 7.2.3 护理记录和日常健康记录在归档时，仅需选择其中有异常情况或重要事项的部分归档即可。 7.2.4 电子档案与纸质档案应一并归档。 7.2.5 老年人入住养老机构期间出现意外伤害、突发急重症及其它意外情况的，应留存影像资料，视同档案内容进行归档。影像资料原则上保存期限不少于一年。 7.2.6 除影像资料外，老年人服务档案保存时间应自老年人最后一次离院之日起不少于 30 年。 7.3 保管 7.3.1 未归档的老年人服务档案，按“谁记录、谁保管”的原则进行保管。已完成归档的老年人服务档案，由档案管理部门或专门负责档案管理的人员保管。 7.3.2 老年人服务档案应使用无酸纸档案盒盛装。 7.3.3 养老机构应设置专门场所用于档案保管，场所应具备避光、防水、防潮、防高温等条件且配备气体灭火设施设备。 7.3.4 老年人服务档案应按档案号顺序存放。 8 利用要求 8.1 借阅 8.1.1 老年人服务档案应在档案管理人员完成归档后方可借阅。 8.1.2 借阅档案时，应履行必要手续，防止档案遗失、泄密等，并按规定期限归还。 8.1.3 借阅人不得对借阅的档案进行涂改、转借、拆分、损毁、复印。 DB36/T 15822022 5 8.2 复印 8.2.1 仅档案管理人员在履行审批登记手续后，可以对老年人服务档案进行复印。 8.2.2 复印的老年人服务档案内容，应加盖养老机构印章。 9 质量管理要求 9.1 档案管理人员应在档案接收之前，以及借阅、复印之后，对档案内容进行检查。 9.2 档案管理部门应定期对老年人服务档案保存情况进行检查。 9.3 养老机构应持续对老年人服务档案的质量和管理进行改进。 DB36/T 15822022 6 A A 附 录 A （资料性附录） 入院登记表 表A.1 入院登记表 养老机构名称： 档案号： 姓名 性别 出生日期 政治面貌 照 片 家庭住址 身份证号码 户籍地址 户籍地居委会名称 监 护 人 姓名 关系 家庭住址 联系电话 担 保 人 姓名 身份证号码 家庭住址 联系电话 入 住 原 因 申请人签名： 日期： 体 检 小 结 经办人签名： 日期： 服 务 级 别 护理型 介护型 自理型 评估负责人签名： 日期： 领 导 报 备 签名： 日期： DB36/T 15822022 7 B B 附 录 B （资料性附录） 房间物品登记表 表B.1 房间物品登记表 养老机构名称： 入住日期： 房间号： 床号： 物品种类 序号 物品清单 物品完好程度 养老机构 提供物品 老年人 自有物品 老年人/监护人签字： 护理人员签字： 注：本表一式两份，养老机构和老年人/监护人各执一份。 DB36/T 15822022 8 C C 附 录 C （资料性附录） 护理记录 表C.1 护理记录 养老机构名称： 老年人姓名： 房间： 床号： 档案号： 日期 意识 清洁起居 饮食 服药 便溺 异常情况及处置措施 护理员签名 清醒 模糊 昏睡 洗漱 洗头 洗澡 修剪指甲 换洗床单 正常 流食 饮水 早 中 晚 大便 小便 注：本表每天记录一次，除“日期”“异常情况及处置措施”“护理员签名”栏外，均使用“”或“”填写。 DB36/T 15822022 9 D D 附 录 D （资料性附录） 食品/药品检查记录 表D.1 食品/药品检查记录 养老机构名称： 档案号： 检查日期 老年人姓名 检查情况 处理情况 检查人签名 备注 DB36/T 15822022 10 E E 附 录 E （资料性附录） 委托服务记录 表E.1 委托服务记录 养老机构名称： 档案号： 委托时间 委托人姓名 委托人身份证号码 委托事项 办结时间和结果 钱/物交割情况 委托人签字 被委托人签字 DB36/T 15822022 11 F F 附 录 F （资料性附录） 日常健康记录 表F.1 日常健康记录 养老机构名称： 老年人姓名： 档案号： 日期 健康状况 心理状况 治疗/用药状况 老年人/监护人 告知事项 体温 咳嗽 胸闷 呼吸 困难 其它 症状 注1：本表自老年人入住当天开始记录，每天至少记录一次； 注2： “咳嗽”、“胸闷”、“呼吸困难”栏使用“”或“”填写，其它栏使用文字记录。 DB36/T 15822022 12 G G 附 录 G （资料性附录） 心理咨询记录 表G.1 心理咨询记录 养老机构名称： 咨询时间： 咨询地点： 姓名 性别 年龄 咨询问题 问题分析 咨询回复 咨询效果 后续计划 咨询师签名 日期 咨询人签名 日期 DB36/T 15822022 13 H H 附 录 H （资料性附录） 康复记录 表H.1 康复记录 养老机构名称： 日期： 档案号： 老年人姓名 性别 年龄 主要问题 康复目标 康复计划 康复效果 复诊计划 康复师签名 老年人/监护人签名 DB36/T 15822022 14 I I 附 录 I （资料性附录） 临终关怀记录 表I.1 临终关怀记录 养老机构名称： 日期： 档案号： 老年人姓名 性别 年龄 入住时间 床号 离世时间 入住时 基本情况 临终情况 临终关怀措施 老年人遗言 护理人员签名 医务人员签名 监护人意见 监护人签名： 年 月 日 DB36/T 15822022 15 J J 附 录 J （资料性附录） 离院小结表 表J.1 离院小结表 养老机构名称： 日期： 档案号： 姓名 性别 年龄 入住时段 年 月 日 年 月 日 离院时间 年 月 日 时 分 离院事由 护理等级变更 情况 物品检查情况 财务结算情况 入住期间住院 治疗情况 离院时老年人 情况 老年人/监护人 签名 护理人员 签名 财务人员 签名 医务人员 签名 DB36/T 15822022 16 K K 附 录 K （资料性附录） 居家上门服务记录 表K.1 居家上门服务记录 养老机构名称： 档案号： 老年人姓名 服务时间 服务内容 服务结果 护理人员 签名 老年人（监护人）签名 DB36/T 15822022 17 L L 附 录 L （资料性附录） 服务档案首页 表L.1 服务档案首页 养老机构名称： 档案号： 姓 名 性 别 出生日期 身份证号码 联系方式 现住址 邮政编码 监护人姓名 监护人 身份证号码 监护人 联系方式 （2 个以上） 是否入住 是 否： 入院时间 入住房间 离院时间 离院原因 档案内容 移交人签名 移交日期 接收人签名 _