半肩关节假体置换治疗肱骨近端恶性肿瘤的疗效分析.pdf

临临临临临临临临临临临床床床床床床床床床床床经经经经经经经经经经经验验验验验验验验验验验半肩关节假体置换治疗肱骨近端恶性肿瘤的疗效分析王辉,李勇,徐红,刘洪涛,李建军,马姗姗,张剑锋(唐山市第二医院骨病科,河北 唐山 )摘要:目的探讨半肩关节假体置换治疗肱骨近端恶性肿瘤的术前、术后关节功能变化及疼痛改善的情况.方法本研究收集唐山市第二医院骨病科 年月至 年 月有完整资料的例肱骨近端原发恶性肿瘤患者,其中男例,女例;年龄 岁,平均()岁.骨肉瘤例,尤文肉瘤例,软骨肉瘤例,滑膜肉瘤例.E n n e k i n g分期A期例,A期例,B期例.例患者均行瘤段广泛切除、半肩关节假体置换手术治疗.通过X线、C T、MR I及局部超声观察肿瘤局部复发情况,测量主动外展角度、前屈角度、内旋角度、外旋角度及评估肌肉骨骼肿瘤学会(m u s c u l o s k e l e t a l t u m o r s o c i e t y,MS T S)评分、疼痛视觉模拟评分(v i s u a l a n a l o g u es c a l e,VA S),比较术前及术后个月肩关节功能变化及疼痛改善情况.结果例患者均获得随访,随访时间 个月,平均()个月.例患者伤口均期愈合,未出现肿瘤局部复发、伤口感染、假体松动等术后并发症.例滑膜肉瘤患者术后 个月复查发现肿瘤转移至左胸部,行胸壁肿瘤手术切除后周复查发现双肺转移病灶并出现左大腿转移灶;例术后出现右侧桡神经麻痹症状,给予营养神经治疗,个月后症状逐渐消失;例出现假体向上脱位.术前主动外展角度、前屈角度、内旋角度、外旋角度、MS T S评分、VA S与术后个月比较,差异有统计学意义(P).结论半肩关节肿瘤假体置换是治疗肱骨近端原发恶性肿瘤的一种保肢手术方式,术后局部疼痛症状明显改善,但肩关节功能下降,需进一步对假体行改进研究.关键词:半肩关节肿瘤假体;恶性骨肿瘤;关节功能;并发症肱骨近端是原发恶性骨肿瘤好发部位,随着放、化疗及手术技术不断进步,大多患者可以采取保留肢体的治疗方式.保肢手术包括大段异体骨移植、肿瘤假体置换、灭活再植内固定、自体腓骨移植等.大段异体骨移植、灭活再植内固定、自体腓骨移植术后需要固定个月以上,骨不愈合的风险高,异体骨反应造成伤口渗液还会延迟放、化疗的时间,影响治疗效果.瘤段广泛切除半肩关节肿瘤假体置换术手术操作相对简便,手术时间短,术后患者可早期行功能练习,伤口并发症发生率低,不影响术后患者的放、化疗治疗,是目前临床医生经常选择的治疗方式.本研究收集唐山市第二医院骨病科 年月至 年 月应用半肩关节假体置换治疗肱骨近端恶性肿瘤例,探讨手术前后肩关节功能变化及疼痛改善情况,现报告如下.资料与方法一般资料纳入标准:()肱骨近端恶性骨与软组织肿瘤;()原发病例;()E n n e k i n g分期期.排除标准:()有凝血功能障碍,出血性疾病者;()E n n e k i n g分期期;()肿瘤侵犯重要神经血管;()有心、肺、肝、肾功不全等严重基础疾病者.根据纳入及排除标准,共例肱骨近端原发恶性骨瘤患者纳入本研究.其中男例,女例;年龄 岁,平均()岁.骨肉瘤例,尤文肉瘤例,软骨肉瘤例,滑膜肉瘤例.右肱骨 近 端例,左 肱 骨 近 端例.E n n e k i n g分期A期例,A期例,B期例.例患者均行瘤段广泛切除、半肩关节假体置换治疗.手术均由同一位医师完成.例骨肉瘤患者术前行周期、术后 周期化疗(甲氨蝶呤异环磷酰胺多柔比星顺铂),例尤文肉瘤术前行周期、术后周期化疗(长春新碱多柔比星环磷酰胺),例滑膜肉瘤术前行周期、术后周期化疗(多柔比星异环磷酰胺),例软骨肉瘤术前、术后未行化疗.例患者均通过术前穿刺活检明确诊断.手术方法患者全身麻醉后取平卧位,患侧肩部垫高.采用H e n r y切口,切口长度超过预计截骨水平,上端超过肩关节水平,切口内包含活检道,将其梭形切除,三角肌、胸大本文通信作者:张剑锋王辉,李勇,徐红,等,半肩关节假体置换治疗肱骨近端恶性肿瘤的疗效分析J实用骨科杂志,():J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o ,N o v 肌间进入,显露肱二头肌长、短头,并离断肱二头肌长头.游离喙肱肌及肱肌,与肱骨附骊c m切断.显露胸大肌、背阔肌及大圆肌与肱骨附骊点,距止点c m切断.显露并切断冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌,同时切断肱二头肌上端止点,于关节盂侧切断肩关节囊.游离并切断肱骨后侧肌肉附骊,保护神经血管不受损伤,根据术前测量截骨平面,用线锯截断肱骨,断端留取病理.反复冲洗伤口,蒸馏水浸泡伤口m i n.再次盐水冲洗伤口,安装假体,放置负压引流管.例用不可吸收线将肩袖、胸大肌及三角肌止点缝合于假体预留孔道内,例应用人工补片包裹假体后,用不可吸收线将残留关节囊、肩袖、胸大肌及三角肌止点缝合于补片及假体预留孔道内,最后无死腔缝合肌肉组织、皮下组织和皮肤.术后处理术后伤口隔天换药,待引流少于 mL拔引流管,应用抗生素d,使用关节外展支架固定周,拆除外展支架后在医生指导下行功能练习.疗效评价()通过术后X线、C T、MR I及局部超声,观察肿 瘤 局 部 复 发 情 况.()采 用 肌 肉 骨 骼 肿 瘤 学 会(m u s c u l o s k e l e t a l t u m o rs o c i e t y,MS T S)评分标准对术前及术后个月患者功能进行评价,该评分系统包括疼痛、功能、满意度、活动度、精细动作和抬举能力项内容,各因素满分分,总分为 分,其中分值越高,表示功能越好.()对术前及术后个月患者肩关节主动外展、前屈角度进行测量,外展范围 ,前屈范围 ,外旋范围 ,内旋范围 .()采用疼痛视觉模拟评分(v i s u a la n a l o g u es c a l e,VA S)对术前及术后患者疼痛情况进行评分,疼痛程度用 分表示,分表示无痛,分代表最疼,患者根据自身疼痛情况评价疼痛程度.统计学分析采用S P S S 统计软件对数据进行分析,计量资料采用(xs)表示,两两比较采用t检验;检验水准值取双侧,P 为差异有统计学意义.结果例患者均获得随访,个月,平均()个月.例患者术后伤口均期愈合,未出现肿瘤局部复发、伤口感染、假体松动等并发症.例滑膜肉瘤患者术后 个月复查发现肿瘤转移至左胸部,行胸壁肿瘤手术切除后周复查发现双肺转移病灶并出现左大腿转移灶.例术后出现右侧桡神经麻痹症状,给予营养神经治疗,个月后症状逐渐消失.例出现假体向上脱位.术前主动外展角度、前屈角度、内旋角度、外旋角度、MS T S评分、VA S与术后个月比较,差异有统计学意义(P,见表).表例患者手术前后肩关节功能及V S A疼痛评分的比较(xs)时间M S T S评分(分)肩外展()肩前屈()肩内旋()肩外旋()V S A评分(分)术前 术后个月 t值 P值 典型病例一为 岁男性患者,主因“右肩关节肿痛伴活动受限个月”入院,入院查体:右肩部肿胀明显,肩关节主动外展、前屈、外旋、内旋,MS T S评分 分,VA S评分分.影像学检查示:右肱骨近端信号不均匀,周围可见软组织肿块.穿刺活检病理示:骨肉瘤.诊断:右肱骨近端骨肉瘤(普通型),E n n e k i n g分期A期.术前行周期化疗(甲安蝶呤多柔比星异环磷酰胺顺铂),化疗效果满意.后行瘤段广泛切除、半肩关节假体置换手术,术后石膏固定周,行 周期化疗.术后个月肩关节主动外展、前屈、外旋、内旋,MS T S评分 分,VA S评分分.术后个月X线片显示假体向前上方半脱位.术后随访 个月肿瘤无局部复发,无远处转移,肩关节功能无明显改善(见图).典型病例二为 岁男性患者,主因“左肩关节疼痛年,加重个月”入院,影像学检查示:肩关节囊内可见混杂信号影,其间可见多发条状钙化.穿刺活检病理示:滑膜肉瘤.诊断:右肱骨近端滑膜肉瘤,E n n e k i n g分期B期.术前肩关节主动外展、前屈、外旋 、内旋 ,MS T S评分 分,VA S评分分.术前行周期化疗(多柔比星异环磷酰胺),化疗后行瘤段广泛切除、半肩关节假体置换手术,术后再行周期化疗.术后个月肩关节主动外展、前屈、外旋、内旋,MS T S评分 分,VA S评分分.术后 个月复查发现肿瘤转移至左胸壁,因肿瘤体积较大且紧邻胸壁无法行广泛切除,行肿瘤边缘切除.术后周伤口拆线,患者拒绝再次化疗,行安罗替尼靶向药物治疗,出现局部伤口开裂、不愈合,停用靶向药周后伤口愈合.术后周复查发现双肺转移病灶并出现左大腿转移灶(见图).讨论肱骨近端半肩关节假体置换术后肩关节不稳和脱位是最常见的并发症之一.C a n n o n等认为正位X线片上肩峰与肱骨头间隙c m即为肩关节不稳的表现.有报道肿瘤假体置换术后关节不稳的发生率为 .实用骨科杂志第 卷,第 期,年 月图入院时X线片及MR I示右肱骨近端信号不均匀,周围可见软组织肿块图术前化疗个月后X线片示肱骨近端钙化图术后个月X线片示假体向前上方半脱位图第次 术 后 个 月 胸 部C T示肿瘤转移至左侧胸壁(红色箭头)图再次 手 术 后周 肺C T及 左 大 腿MR I示肿瘤转移至双肺及左大腿(蓝色箭头)本研究例患者半肩关节假体置换术后出现假体向上脱位,原因可能是肩关节假体置换后由于肱二头肌及三角肌向上的拉力失去肩袖向内拉力的平衡,并且关节囊的缺失使肱骨头不能被固定于关节盂内,导致肱骨头容易向上、向前半脱位.如何重建肩关节的稳定性是目前临床医生研究的热点.C h e u n g等建议手术应该重建肩峰肱骨大结节之间的垂直距离和肱骨大结节关节盂之间的横向距离,但如何有效重建仍是难题.汤小东等采用人工补片行肿瘤肩关节置换的 例患者,例术后发生假体向近端移位.人工补片生物相容性好,可以周围软组织牢固结合.本组例患者行半肩关节假体置换术后应用人工补片包裹假体,之后用不可吸收线将残留关节囊、肩袖、胸大肌及三角肌止点缝合于补片及假体预留孔道内,术后均未发生脱位.半肩关节肿瘤假体置换手术由于肩袖及三角肌不能牢固重建,肩关节活动度下降较明显.H a r t i g a n等行肱骨近端肿瘤假体置换术后平均肩关节前屈.郭卫等 行肱骨近端肿瘤假体置换术后肩关节主动外展角度 .本组例患者术前主动外展角度、前屈角度、内旋角度、外旋角度、MS T S评分与术后个月比较,差异有统计学意义(P).术后肩关节功能明显下降原因与术中肿瘤广泛切除需要切断冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌,术后肩袖组织及关节囊不能牢固重建有关.林秾等 使用反肩假体置换治疗例肱骨近端肿瘤患者,术后肩关节功能恢复高达,值得推广.本研究例患者术后VA S()分优于术前VA S()分,差异有统计学意义(P),这与肱骨近端肿瘤行广泛切除有关.例术后出现右侧桡神经麻痹症状,考虑与术中神经牵拉有关,给予营养神经治疗,个月后症状逐渐消失.术中应仔细分离神经,以橡皮条保护,以盐水纱布覆盖;不过度牵拉神经,可减少术后神经麻痹症状的出现.例左肱骨近端滑膜肉瘤继发左胸壁转移患者,术后周伤口拆线,立即行安罗替尼靶向药物治疗,出现局部伤口开裂、不愈合,停用靶向药周后伤口愈合.对于多发转移且不能进行放、化疗患者,建议根据基因检测结果行靶向药物治疗,用药开始时间建议在伤口拆线周后,拆线后立刻应用靶向药物发生伤口开裂、感染、不愈合的风险较高.本研究不足:因收集样本量较少,结果需要更多样本量增加其可信性;假体设计需要进行改进以减少假体脱位、改善术后肩关节功能.综上所述,半肩关节肿瘤假体置换是治疗肱骨近端原发恶性肿瘤的一种保肢手术,术后局部疼痛症状明显改善,但术后肩关节功能明显下降,需要进一步对假体行改进研究.J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o ,N o v 参考文献:潘伟波,林侬,叶招明,等肱骨近端肿瘤切除组配式肿瘤型反肩关节假体重建的早期功能效果J中华骨科杂志,():H a r t i g a nD E,V e i l l e t t eC J,S a n c h e z S o t e l oJ,e ta lR e c o n s t r u c t i o no ft h ep r o x i m a lh u m e r u sf o rb o n en e o p l a s m u s i n ga na n a t o m i cp r o s t h e s i s b o n eg r a f tc o m p o s i t eJ A c t aO r t h o pB e l g,():E n n e k i n g WF,D u n h a m W,G e b h a r d t MC,e ta l As y s t e mf o rt h ef u n c t i o n a le v a l u a t i o no fr e c o n s t r u c t i v ep r o c e d u r e s a f t e r s u r g i c a l t r e a t m e n t o f t u m o r so ft h em u s c u l o s k e l e t a ls y s t e mJ C l i n O r t h o p R e l a tR e s,():A i t k e nR C B M e a s u r e m e n to ff e e l i n g su s i n gv i s u a la n a l o g u es c a l e sJ P r o cRS o cM e d,():C a n n o nC P,P a r a l i t i c c iGU,L i nP P,e ta l F u n c t i o n a lo u t c o m ef o l l o w i n ge n d o p r o s t h e t i cr e c o n s t r u c t i o no ft h ep r o x i m a lh u m e r u sJJS h o u l d e rE l b o wS u r g,():P o t t e rB K,A d a m sS C,P i t c h e rJ D,e ta l P r o x i m a lh u m e r u sr e c o n s t r u c t i o n s f o r t u m o r sJC l i nO r t h o pR e l a t eR e s,():G r i f f i t h sD,G i k a sP D,J o w e t tC,e ta l P r o x i m a lh u m e r a l r e p l a c e m e n tu s i n gaf i x e d f u l c r u me n d o p r o s t h e s i sJJB o n eJ o i n tS u r g(B r),():C h e u n gE,W i l l i sM,W a l k e rM,e ta l C o m p l i c a t i o n si nr e v e r s e t o t a l s h o u l d e r a r t h r o p l a s t yJJAm A c a dO r t h o pS u r g,():汤小东,郭卫,杨荣利,等肱骨近端肿瘤关节内切除假体置换术中应用人工韧带重建肩周软组织可提高肩关 节 功能 J中 华肩 肘外 科 电子 杂志,():李勇,王保苍,闫明,等人工补片重建髌韧带止点术后伸膝功能观察J实用骨科杂志,():O C o n n o rM I,S i m F H,C h a oE Y L i m bs a l v a g ef o rn e o p l a s m so ft h es h o u l d e rg i r d l eJ JB o n eJ o i n tS u r g(Am),():郭卫,杨毅,姬涛肩胛带骨肿瘤的外科治疗结果及评价J中华骨科杂志,():林秾,李伟栩,叶招明,等肱骨近端肿瘤切除反肩关节假体 重 建的 早期 功能 效 果J中 华 骨 科 杂 志,():收稿日期:作者简介:王辉(),男,副主任医师,唐山市第二医院骨病科,t s w h h c o m.同侧腓骨近端移植治疗桡骨远端骨巨细胞瘤的效果评价孟飞,卢玉梅,刘明涛,崔林江(青岛大学附属青岛市中心医院骨科,山东 青岛 )摘要:目的评价同侧腓骨近端移植治疗桡骨远端骨巨细胞瘤的方法与效果,并探讨是否需行二次手术纠正下尺桡/尺腓关节分离.方法选取 年青岛大学附属青岛市中心医院骨科采用同侧腓骨近端移植方法治疗的例桡骨远端骨巨细胞瘤患者,其中男例,女例;年龄 岁,平均()岁.术后行放射学及功能评价,并进行皮尔逊相关系数检验.结果例患者术后均获得随访,随访时间 个月,平均()个月.例均未发现肿瘤复发及转移.患者术后腕关节平均活动度:掌屈(),背伸(),尺偏(),桡偏(),旋前(),旋后(),抓握力均接近健侧.肌肉骨骼肿瘤学会(m u s c u l o s k e l e t a lt u m o rs o c i e t y,MS T S)评分()分,G a r t l a n d W e r l e y评分()分,下尺桡/尺腓关节分离距离()mm.分离距离与G a r t l a n d W e r l e y评分皮尔逊相关系数为,分离距离与MS T S评分皮尔逊相关系数为.结论同侧腓骨近端移植是治疗桡骨远端骨巨细胞瘤的一种良好方法.术中仔细保护三角纤维软骨尺侧半月板同源物对于术后腕关节功能及无痛可能更为重要.对于无痛的下尺腓关节分离建议仅行外固定或保守观察即可,无需二次手术干预.关键词:骨肿瘤;桡骨远端;自体骨移植;尺桡关节分离本文通信作者:崔林江孟飞,卢玉梅,刘明涛,等同侧腓骨近端移植治疗桡骨远端骨巨细胞瘤的效果评价J实用骨科杂志,():实用骨科杂志第 卷,第 期,年 月