危重症病情判断.pptx

03/29/2024危重症病情判断危重症病情判断危重症病情判断危重症病情判断3/29/2024本讲内容本讲内容v概念概念v评判性思维的应用评判性思维的应用v危重症病情监测危重症病情监测v危重患者的评估与观察记录危重患者的评估与观察记录一、概一、概 念念3/29/20243/29/2024危重症：危重症：v一般是指病（伤）情严重、短时间内可能发生一般是指病（伤）情严重、短时间内可能发生生命危险的病症生命危险的病症v一个或多个器官（特别是呼吸和心血管系统一个或多个器官（特别是呼吸和心血管系统 ）功能不全或衰竭功能不全或衰竭3/29/2024潜在危重症：潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。至危及生命。北京大学人民医院急诊科楼滨城教授北京大学人民医院急诊科楼滨城教授称之为称之为“潜在危重病潜在危重病”。3/29/2024全面重症监护全面重症监护(comprehensive critical Care)(comprehensive critical Care):英国于英国于20002000年提出了全面重症监护方案，要求重症监护服务的提年提出了全面重症监护方案，要求重症监护服务的提供应基于病人的个体需求而不是病人所处的医疗单元，供应基于病人的个体需求而不是病人所处的医疗单元，重症监护服务不仅应提供给已经出现的危重病人，还重症监护服务不仅应提供给已经出现的危重病人，还应该提供给那些具有潜在危重病风险的病人或正处于应该提供给那些具有潜在危重病风险的病人或正处于危重病恢复阶段的病人。危重病恢复阶段的病人。二、评判性思维的应用二、评判性思维的应用3/29/20243/29/2024评判性思维的发展评判性思维的发展v评判性思维（评判性思维（Critical ThinkingCritical Thinking），也译为批判性思），也译为批判性思维，是由维，是由2020世纪世纪3030年代德国法兰克福学派创立一种年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论和思维方式。其中，批判性理论和思维方式。其中，Critical Critical 一词来源一词来源于希腊词：于希腊词：“kritikos”kritikos”，意思是提出问题，弄清本，意思是提出问题，弄清本质，并加以分析判断。质，并加以分析判断。v7070年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生具有一种反思能力和建设性批判精神。养学生具有一种反思能力和建设性批判精神。v8080年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。v19891989年，美国护理联明（年，美国护理联明（the national League for the national League for Nursing,NLN)Nursing,NLN)在护理本科认证指南中将评判性思维在护理本科认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。3/29/2024评判性思维的概念评判性思维的概念v运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。力。v从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性的有目的、有意义的自我调控性的 判断：对事物的性质、价值、精确性、和真实性判断：对事物的性质、价值、精确性、和真实性 等方面等方面 反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、归反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、归 纳的能力纳的能力 决策：决策：“相信什么相信什么”和和“做什么做什么”3/29/2024为什么需要评判性思维为什么需要评判性思维v患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。断涌现。v单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。实施难以保证患者的安全。3/29/2024提高护士的评判性思维提高护士的评判性思维提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。v护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。v护士应善于自我提问，学会问护士应善于自我提问，学会问“为什么为什么”3/29/2024提高护士的评判性思维提高护士的评判性思维1.1.主动的思考活动：主动的思考活动：评判性思维是对外界信息、刺激以及他人的评判性思维是对外界信息、刺激以及他人的“权权威威”性说法进行积极思考，不是被动地、消极地接性说法进行积极思考，不是被动地、消极地接受刺激，而是积极参与到相应的活动中去；不是被受刺激，而是积极参与到相应的活动中去；不是被动地听候指示，而是建设性地思考，做出自己的判动地听候指示，而是建设性地思考，做出自己的判断。断。3/29/2024提高护士的评判性思维提高护士的评判性思维2.2.批判性思维质疑、反思的过程批判性思维质疑、反思的过程v不断提出问题不断提出问题产生新的观点。产生新的观点。v对思维的再思维。对自己或他人已有的某种观点对思维的再思维。对自己或他人已有的某种观点和思想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和思想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理，和控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。的方案。3/29/2024v3.3.审慎开放，博采众长：审慎开放，博采众长：对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视，对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视，经过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高经过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高度的开放性，注意听取不同的意见，探寻各家的度的开放性，注意听取不同的意见，探寻各家的特点、特性，分析后为我所用，吸纳有意义的部特点、特性，分析后为我所用，吸纳有意义的部分。分。v 4.4.具有创造性思维的特性：具有创造性思维的特性：利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想法利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想法和见解。和见解。提高护士的评判性思维提高护士的评判性思维三、危重症病情监测三、危重症病情监测3/29/20243/29/2024危重病人共同特征危重病人共同特征v生命体征及病情变化快生命体征及病情变化快v病情重、身体虚弱、卧床时间长病情重、身体虚弱、卧床时间长v因食欲不振或不能进食、多有营养不良因食欲不振或不能进食、多有营养不良v多有不同程度的器官或系统功能障碍多有不同程度的器官或系统功能障碍v随时可能发生生命危险随时可能发生生命危险3/29/2024v濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸（濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸（6 6次次和和4545次次/分），血压分），血压0/00/0，只有，只有SBPSBP无无DBPDBP，无，无P P，无心音，室性自搏心率，无心音，室性自搏心率v危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，苍白，大汗淋漓苍白，大汗淋漓危重病情的症状危重病情的症状3/29/2024气道气道呼吸呼吸血压血压心率心率瞳孔瞳孔SaOSaO2 2喉阻喉阻不规则不规则双吸气双吸气长吸气长吸气点头样点头样0/00/060/060/040180180扩大扩大固定固定对光对光消失消失80%4040次次/分；不能说话分；不能说话v血压：低血压、高血压血压：低血压、高血压v体温：不升（体温：不升（3540.540.5）v意识：昏迷、谵妄、抽搐意识：昏迷、谵妄、抽搐v心率：心率：40 140140v尿量：尿量：0.5ml/kg/h0.5ml/kg/hvSatO2:90%,FiO235%SatO2:90%,FiO211为休克为休克v1.51.5为严重休克，失血为严重休克，失血30305050v22为重度休克，失血为重度休克，失血50%50%休克指数休克指数3/29/2024多功能监护仪多功能监护仪心电监测心电监测呼吸监测呼吸监测无创血压监测无创血压监测有创压力监测有创压力监测血氧饱和度监测血氧饱和度监测 体温监测体温监测呼气末二氧化碳浓度呼气末二氧化碳浓度3/29/2024v心电监测的意义心电监测的意义v主要的观察指标主要的观察指标v常见的心律失常有哪几种常见的心律失常有哪几种v影响心电监测的因素影响心电监测的因素v如何提高心电监测的准确性如何提高心电监测的准确性心电监测心电监测 3/29/2024 持续显示心电活动持续显示心电活动持续监测心率持续监测心率及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常持续观察持续观察S-TS-T段、段、T T波及波及u u波，及时发现心肌损害波，及时发现心肌损害及电解质紊乱及电解质紊乱监测药物的治疗效果监测药物的治疗效果判断起搏器功能判断起搏器功能心电监测心电监测-意义意义3/29/2024心电监护：心电监护：v起源、节律、频率、起源、节律、频率、P-RP-R间期、间期、P P波与波与R R波关系、波关系、QRSQRS波形态、波形态、STST段、段、T T波波 心电监测心电监测-观察要点观察要点3/29/2024常见心律失常常见心律失常v窦性心动过速窦性心动过速v窦性心动过缓窦性心动过缓v早搏（房性、室性、结早搏（房性、室性、结性）性）v心房颤动心房颤动v阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速v 室性心动过速室性心动过速v 心室扑动心室扑动v 心室颤动心室颤动v 心室停搏心室停搏v 房室传导阻滞房室传导阻滞心电监测心电监测-观察要点观察要点3/29/2024窦性心律窦性心律窦性窦性P P波：波：、avFavF导联直立，导联直立，avRavR导联倒置导联倒置心率：心率：6010060100次次/分分P-RP-R间期：间期：0.12-0.200.12-0.20秒秒3/29/2024窦性心动过速窦性心动过速窦性窦性P P波波心率心率100100次次/分分P-RP-R间期间期0.120.12秒秒3/29/2024窦性心动过缓窦性心动过缓窦性窦性P P波波心率心率6060次次/分分P-RP-R间期间期0.120.12秒秒常伴窦性心律不齐常伴窦性心律不齐3/29/2024成对室早成对室早3/29/2024心房颤动心房颤动 各导联各导联P P波消失，代之以形态和振幅不一致、间波消失，代之以形态和振幅不一致、间 距不规则的距不规则的f f波波 QRSQRS波：波：RRRR间距不等、间距不等、QRSQRS波幅变化较大波幅变化较大 f f波的频率一般在波的频率一般在350350600600次次/分之间分之间3/29/2024室颤室颤3/29/2024v监测的意义监测的意义:反应患者氧合以及心率情况反应患者氧合以及心率情况v如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值v影响脉搏血氧饱和度的因素影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同急慢性患者处置不同 既既不能盲目相信，也不可全然不顾不能盲目相信，也不可全然不顾脉搏血氧饱和度的监测脉搏血氧饱和度的监测3/29/2024心电监护使用注意事项心电监护使用注意事项v电极安放时：电极安放时：避开听诊和除颤及做心电图的位置；避开听诊和除颤及做心电图的位置；避免贴在易摩擦和经常活动的部位；避免贴在易摩擦和经常活动的部位；一旦定好位一旦定好位 置，不要随意变动。置，不要随意变动。v保证电极与皮肤、各种接头接触良好保证电极与皮肤、各种接头接触良好v肌颤可引起细小而不规则的波动肌颤可引起细小而不规则的波动v呃逆和呼吸可使膈肌运动增加，基线不稳呃逆和呼吸可使膈肌运动增加，基线不稳只用于监测，不能诊断3/29/2024心电监护的意义心电监护的意义 v持续显示心电活动持续显示心电活动v持续监测心率持续监测心率v及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常v持续观察持续观察S-TS-T段、段、T T波及波及u u波，及时发现心肌损害波，及时发现心肌损害及电解质紊乱及电解质紊乱v监测药物的治疗效果监测药物的治疗效果v判断起搏器功能判断起搏器功能3/29/2024神志神志v 正常神志清楚、对答如流正常神志清楚、对答如流v 采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分；v 休克早期：病人烦躁、紧张不安；休克早期：病人烦躁、紧张不安；v 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；v各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。昏迷（无肢体反应）三种程度。神志神志3/29/2024瞳孔瞳孔v正常瞳孔直径正常瞳孔直径 3535毫米，双侧等大等圆，对光反应毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；灵敏；v观察项目：大小、对称性、对光反射观察项目：大小、对称性、对光反射v异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。瞳孔瞳孔3/29/2024尿量尿量v正常正常 30ml/h30ml/h；v如果小于如果小于25ml/h25ml/h称为尿少称为尿少v小于小于5ml/h5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。性肾功能衰竭。尿量尿量3/29/2024v皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；v皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；v皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；黄疸所致；v皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DICDIC（全身弥漫性血管内凝血）。（全身弥漫性血管内凝血）。皮肤黏膜皮肤黏膜3/29/2024常见症状常见症状v出血出血v缺血缺血v发绀、呼吸困难发绀、呼吸困难v低氧血症低氧血症v少尿、无尿少尿、无尿v疼痛疼痛v烦躁烦躁恐惧恐惧常见症状常见症状3/29/2024常见症状出血性疾患常见症状出血性疾患v包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。v颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。出血的速度出血的速度量量代偿程度代偿程度其他脏器的危害其他脏器的危害3/29/2024v心、脑等重要脏器。心、脑等重要脏器。v肺呼吸困难，猝死。肺呼吸困难，猝死。v肠道腹痛、便血。肠道腹痛、便血。高凝患者：老年，妇产，长时间卧床高凝患者：老年，妇产，长时间卧床有异物留置尤其是股静脉有异物留置尤其是股静脉房颤或高脂血症、糖尿病房颤或高脂血症、糖尿病病情好转过程中突发病情好转过程中突发常见症状缺血性疾患常见症状缺血性疾患3/29/2024常见症状发绀和呼吸困难常见症状发绀和呼吸困难v警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。v不能麻木和麻痹。不能麻木和麻痹。v严重呼吸困难不会持久。严重呼吸困难不会持久。3/29/2024低氧血症低氧血症v低氧血症（低氧血症（HypoxemiaHypoxemia）PaO2PaO2低于正常预测值低限低于正常预测值低限v成年人在海平面静息时，正常范围成年人在海平面静息时，正常范围1001000.320.32年龄年龄5mmHg5mmHgv分级分级 PaO2(mmHg)PaO2(mmHg)SaO2(%)SaO2(%)v正常正常 8080100100 9595 v轻度低氧血症轻度低氧血症 60607979 90909494v中度低氧血症中度低氧血症 40405959 75758989v重度低氧血症重度低氧血症 4040 75753/29/2024常见症状少尿、无尿常见症状少尿、无尿v肾功能如何？有无水电失衡。肾功能如何？有无水电失衡。v少尿或无尿补还是利？少尿或无尿补还是利？3/29/2024常见症状疼痛常见症状疼痛v性质性质v部位部位v程度程度v体位体位v并发症并发症v可能疾患可能疾患v止痛剂什么时候用止痛剂什么时候用3/29/2024常见临床表现烦躁不安常见临床表现烦躁不安v病情变化前的表现之一。病情变化前的表现之一。v切忌轻易错过。切忌轻易错过。v休克休克v脑疝脑疝v大出血前大出血前v昏迷前昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎3/29/2024四、危重患者的评估与观察记录四、危重患者的评估与观察记录3/29/20243/29/20243/29/2024危重患者的病情记录危重患者的病情记录v危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。证。v及时、准确、完整、简要、清晰及时、准确、完整、简要、清晰 是书写各项医是书写各项医疗与护理记录的基本原则。疗与护理记录的基本原则。3/29/2024及时及时v护理记录必须护理记录必须及时及时，不得拖延或提前，更不能漏，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。项操作的记录。v应当在抢救结束后应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并注明抢救小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间完成时间和补记时间。3/29/2024准确准确v记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、客观的描误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、客观的描述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。想象。v如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于情平稳，于13:0013:00安全返回病房其中所描述的安全返回病房其中所描述的“术中顺术中顺利，病情平稳利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士未参与手就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。事项等。3/29/2024完整完整v 完整是指记录的每件事情均应有完整是指记录的每件事情均应有原因、过程和结果原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。要有头有尾，有因有果。v如：病人上厕所时发生猝死，描述：如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:0010:00病人在家病人在家属搀扶属搀扶 下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:0110:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等。持续胸外心脏按压等。3/29/2024简要简要v记录内容应记录内容应重点突出、简洁、流畅重点突出、简洁、流畅，使用医学，使用医学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。v 如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。钟的滴数及药物剂量和单位。3/29/2024清晰清晰v 分别使用红、蓝钢笔或签字笔书写，字迹清楚，分别使用红、蓝钢笔或签字笔书写，字迹清楚，字体端正，保持干净整洁，不得任意涂改。字体端正，保持干净整洁，不得任意涂改。v 书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。每页修改只正确的文字，注明修改日期并签名。每页修改只限于限于2 2处，处，3 3处以上要将本页重新抄写。处以上要将本页重新抄写。3/29/2024最好的监护仪最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪!3/29/2024我们的工作我们的工作v知道并且发现之知道并且发现之v发现并且处理之发现并且处理之03/29/2024