SN∕T 1915.3-2016 卫生检疫业务单证填写规范 第3部分：传染病监测(出入境检验检疫).pdf

书 书 书中华人民共和国出入境检验检疫行业标准犛犖犜 代替 卫生检疫业务单证填写规范第部分：传染病监测犛 狋 犪 狀 犱 犪 狉 犱狅 犳犳 犻 犾 犾 犻 狀 犵犻 狀犮 犲 狉 狋 犻 犳 犻 犮 犪 狋 犲 狊犪 狀 犱犳 狅 狉犿狊狅 犳犺 犲 犪 犾 狋 犺狇 狌 犪 狉 犪 狀 狋 犻 狀 犲犘 犪 狉 狋：犛 狌 狉 狏 犲 犻 犾 犾 犪 狀 犮 犲狅 犳犮 狅犿犿狌 狀 犻 犮 犪 犫 犾 犲犱 犻 狊 犲 犪 狊 犲 狊 发布 实施中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局发 布书 书 书前言 卫生检疫业务单证填写规范分为个部分： 第部分：卫生检疫查验； 第部分：卫生监督； 第部分：传染病监测； 第部分：卫生处理。本部分为 的第部分。本部分按照 给出的规则起草。本部分代替 卫生检疫业务单证格式及填写规范第部分：传染病监测 。本部分与 相比，主要技术变化如下： 修改了标准名称； 删除了 国际预防接种证书 （格式 ） ； 增加了 疫苗接种或预防措施国际证书 （格式 ） ； 修改了签发要求； 增加了附录。 对填写内容中各种证单的签证地点、签证日期、检疫医师、签名等进行了归纳，不再一一列出。本部分由国家认证认可监督管理委员会提出并归口。本部分起草单位：中华人民共和国江苏出入境检验检疫局。本部分主要起草人：杨绪理、徐贵业、吴海磊、张繁、吴军、王振、金涛、高孟。本部分所代替的历次版本发布情况为： 。犛犖犜 卫生检疫业务单证填写规范第部分：传染病监测范围 的本部分规定了检验检疫机关在出入境口岸内对特定环境、人群进行流行病学、血清学、病原学、临床症状以及其他有关影响因素的调查研究，预测有关传染病的发生、发展和流行等国境卫生检疫业务所使用的单证格式、签发要求、对象、内容。本部分适用于国境口岸传染病监测签发卫生检疫证件。规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 职业分类和代码 标准对数视力表 国际旅行卫生保健单证格式第部分：境外人员健康检查记录验证证明 国际旅行卫生保健单证格式第部分：预防接种禁忌证明单证格式及签发对象 健康检查类（种） 格式 “国际旅行健康检查证明书” ：适用于出入境人员完成健康检查后发放的健康证明。 “国际旅行人员健康检查记录” ：是对出入境人员进行医学检查后的原始结果记录；也是某些国家所要求出具的健康检查证明。 编号 “出入境人员健康检查申请表” ：适用于出入境人员对健康体检的申请。 编号 “境外人员体格检查记录验证证明” ：适用于对外籍人士、港澳台人员、华侨和非居住在中国境内的中国公民在境外经体格检查后所出具的体格检查记录的验证，合格者签发此证。 预防接种类（种） “黄热病疫苗接种申请表” ：适用于黄热病疫苗接种的申请。 格式 “疫苗接种或预防措施国际证书” ：适用于已实施预防接种或预防措施的国际旅行人员。 编号 “预防接种禁忌证明” ：适用于出入境人员需实施预防接种或预防措施而其本人又患有不适于预防接种或预防措施之禁忌证者。 实验室检验类（种） “艾滋病检验报告单” ：适用于艾滋病病毒抗体检测后出具检验结果，也是某些国家所要求出具的艾滋病检测证明。犛犖犜 “抗体初筛阳性送检化验单” ：适用于经艾滋病初筛实验血清学检测有反应，血样送确证实验室确认检验。 其次措施类（种） 编号 “提请提前出境书” ：适用于境外人员被发现有限制入境的疾病时签发，以通知和协同有关部门责令其限期出境。 “出入境人员传染病报告卡” ：适用于在出入境人员传染病监测中发现的检疫传染病、监测传染病及传染病防治法规定的其他传染病，在规定时间向有关部门上报疫情，并在传染病死亡或订正诊断结果时上报。签发要求 传染病监测所使用的证单应使用国家质检总局通关司发布的格式，所签发的证单不得违背国家的法律、法规和有关规定，同时，符合国际惯例。 传染病监测签发的中英文业务证书应使用中文、英文上下对照填写签发，中文证单应使用中文填写签发，有特殊要求的按有关规定填写。 传染病监测签发的业务证书一般使用打印设备缮制，但需在现场签发的证书，可以使用黑色或蓝色墨水笔签发。 传染病监测签发的业务证书不得修改或涂改。 传染病监测签发的业务证书上所用的印章应为国家主管机关颁发的所属辖区出入境检验检疫机构中英文印章。 签证地点的填写应符合以下要求： 填写签发该证的出入境检验检疫机构所在口岸名称，中文填写汉字，如“连云港” ；英文填写口岸名称的汉语拼音（大写） ，如“ ” ； 中英文证书，用中文、英文上下对照填写；两岸直航证书，用中文填写。 日期、时间的填写应符合以下要求： 中文日期按年月日顺序填写，如 年 月 日；英文日期按日月（英语月份的缩略语）年（四位）的顺序填写，如 ， ： 签证时间填写到时、分，采用 小时制。中文时间按时分顺序填写，先写日期后写时间，如 年 月 日 时 分；英文时间应小时在先分钟在后，中间统用“ ： ”号隔开，先写时间后写日期，如 ： ， ； 中英文证书，按英文方式填写；两岸直航证书，按中文方式填写。 检疫医师、医师的填写应符合以下要求： 中文填写汉字姓名，如“张小山” ；英文填写汉语拼音（大写） ，姓和名之间空一格，如 ； 中英文证书，按英文方式填写；中文证书，按中文方式填写。 传染病监测签发的业务证书由检疫医师、医师或授权签字人签发，签字采用手签汉字形式。 传染病监测签发的业务证书一般只对外签发一份正本，无特殊情况不对外签发副本。 传染病监测签发的业务证书上的编号应按照国家质检总局下发的编号规则统一编号，同一交通工具同一航次内需要签发不同类别证单者，应使用同一编号，以不同证单类别代码来区分。犛犖犜 填写内容 健康检查类（种） 国际旅行健康检查证明书 （格式 ） 第页项目按以下要求填写：）照片（） ：为两免冠的护照照片，照片处加盖钢印；）编号：此栏填写的号码为唯一号码，编码原则为：各局（直属局、分支局） 编码（位） ，人员分类（位，目前分外国人体检 、外国人验证 、中国人体检 、中国人换证 等类） ，体检日期（非签证日期）年、月、日（位） ，体检当日序号（位） ，共 位；）姓和名：受检者的中文全名应与本人身份证或护照上的相同，并加上汉语拼音；英文名字应按照国家对护照书写的要求顺序用大写字母书写；例如：姓 顾名 芹芳）性别：用中英文书写。例如： “男 ” ； “女 ” ；）出生日期：按申请人身份证、护照等证件中有关内容填写。用英文书写；）国籍：用中英文填写，英文须全部大写；）血型：按照“” 、 “” 、 “”和“”填写；）签发地址：用中英文填写发证机关的具体地址。 第页项目按以下要求填写：）身高：单位是厘米（） ，以整数记录；）体重：单位是千克（ ） ，以整数记录；）脉搏：为每分钟脉搏的次数，以整数记录；）血压：单位是毫米汞柱（） ，以整数记录，收缩压和舒张压之间用“ ”分隔；）体温：单位是度（） ，精确到小数点后一位；）皮肤、巩膜、淋巴结：对应于国际旅行人员健康检查记录 “皮肤、巩膜、淋巴结”项目，用中英文医学规范术语如实填写检查发现的阳性体征。正常时填写“正常 ” ；）头部和颈部：对应于国际旅行人员健康检查记录 “头部和颈部”项目，用中英文医学规范术语如实填写检查发现的阳性体征。正常时填写“正常 ” ；）胸部和肺部：对应于国际旅行人员健康检查记录 “胸部和肺部”项目，用中英文医学规范术语如实填写检查发现的阳性体征。正常时填写“正常 ” ；）心脏：对应于国际旅行人员健康检查记录 “心脏”项目，用中英文医学规范术语如实填写检查发现的阳性体征。正常时填写“正常 ” ；）腹部：对应于国际旅行人员健康检查记录 “腹部”项目，用中英文医学规范术语如实填写检查发现的阳性体征。正常时填写“正常 ” 。 第页项目按以下要求填写：）脊柱和四肢：对应于国际旅行人员健康检查记录 “脊柱和四肢”项目，用中英文医学规范术语如实填写检查发现的阳性体征。正常时填写“正常 ” ；）神经精神系统：对应于国际旅行人员健康检查记录 “神经精神系统”项目，用中英文医学规范术语如实填写检查发现的阳性体征。正常时填写“正常 ” ；）泌尿生殖系统：对应于国际旅行人员健康检查记录 “泌尿生殖系统”项目，用中英文医学规范术语如实填写检查发现的阳性体征。正常时填写“正常 ” ；犛犖犜 ）裸眼视力：对应于国际旅行人员健康检查记录 “视力”项目，用“国际标准”记录法如实填写检查结果；）矫正视力：对近视受检者应填写矫正视力。采用 中的“分记录法”填写；）辨色力：对应于国际旅行人员健康检查记录 “辨色力”项目，用中英文医学规范术语如实填写检查结果。正常时填写“正常 ” ；）听力：对应于国际旅行人员健康检查记录 “听力”项目，用中英文医学规范术语如实填写检查结果，正常时填写：左“正常 ”右“正常 ” ；）眼、耳、鼻、喉：对应于国际旅行人员健康检查记录 “眼、耳、鼻、喉”项目，用中英文医学规范术语如实填写检查发现的阳性体征。正常时填写“正常 ” 。 第页项目按以下要求填写：）心电图：对应于国际旅行人员健康检查记录 “心电图”项目，用中英文医学规范术语如实填写典型的心电图改变。正常时填写“正常 ” ；）腹部超声（肝胆脾肾） ：对应于国际旅行人员健康检查记录 “腹部超声”项目，用中英文医学规范术语如实填写检查发现的异常结果。正常时填写“所查脏器正常 ” ：）胸部线：对应于国际旅行人员健康检查记录 “胸部线检查”项目，用中英文医学规范术语如实填写检查发现的异常结果。正常时填写“心肺膈未见异常 ， ” 。 第页、第页项目按以下要求填写：对应于国际旅行人员健康检查记录 “实验室检查”项目，对照检验报告单，用中英文规范术语如实填写检查结果，对定性检测结果用“阴性”或“阳性” ，对定量检测结果必须注明检测数据的“单位” ，并附上正常参考值。 第页项目按以下要求填写：）结论：根据医学检查结果，所有检查项目均正常者填写“上述检查未见异常 ” 。如其中有一项或几项异常者，应如实填写检查中发现的异常情况，并提出进一步检查、治疗和有关旅行、工作等方面的建议。如其异常情况不影响其正常旅行时，此处可填写“未发现患有检疫传染病、监测传染病和其他严重危害公共健康的疾病” ；）负责医生姓名：填写负责医生的姓名，用电脑打印，中文在前，英文在后；）负责医生签名：签名用中文手写体，字迹清晰；）签发日期：填写实际签发证书的日期，用英文表达方式填写；）印章：加盖证书签发单位的印章。 其他签发要求：）国际旅行健康检查证明书是受检者受检时所查项目情况的证明文件，须由检验检疫机关指定或授权有资质的医师签发。被指定或授权的医师名单需报国家质检总局备案；）受检者体检时被诊断患有严重危害公共健康疾病的，不予签发国际旅行健康检查证明书 ，只发给受检者国际旅行人员健康检查记录 。在受检者被怀疑患有严重危害公共健康的疾病需要进一步确诊的，待明确诊断后再决定是否签发该证书；）必须依据国际旅行人员健康检查记录的实际记录内容与评判结果，使用简明规范的中英文医学专业术语，应用计算机打印的方式填写证书相关栏目。 国际旅行健康检查证明书的签发式样：见附录。 国际旅行人员健康检查记录 封面编号：按 ）执行。犛犖犜 第页项目按以下要求填写：）姓名：填写健康检查申请人的姓名，中文或英文；）性别：在对应的“口”内打“” ；）国籍和出生日期：按申请人身份证（护照、通行证、台胞证等）中有关内容填写：）现在通讯地址：填写申请人目前境内的联系地址；）出生地址：填写申请人出生国的城市或地区名，不用详细到街道；）照片：为两免冠的护照照片，照片处加盖钢印；）过去是否患有下列疾病：在每项后面的“”内打“”回答“否”或“是” ：）是否患有下列危及公共秩序和安全的病症和残疾：在每项后面的“”内打“”回答“否”或“是” 。 第页项目按以下要求填写：）身高：单位是，以整数记录；）体重：单位是 ，以整数记录；）血压：单位是千帕，精确到个位数，收缩压和舒张压之间用“ ”分隔；）脉率：单位为每分钟的次数，以整数记录；）发育情况：填写“正常”或异常发育的类型，如“巨人症” 、 “侏儒症” 、 “呆小症”等；）营养情况：填写“良好” 、 “中等”或“不良” ；）视力和矫正视力：填写左、右眼裸眼视力，对近视受检者应填写矫正视力。应采用 中的“分记录法”填写；）巩膜：填写“无黄染” 、 “黄染” 、 “脂肪沉着”等；）夜盲：填写“有”或“无” ；）辫色力：填写“正常”或“异常” ，异常的需作说明；）皮肤：未见异常的填“未见异常” ，发现异常的应详细填写，如对皮疹应记录其种类、部位、数量、大小等；）淋巴结：无淋巴结肿大时，填“未见异常” ，如有肿大，应详细记录其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连等；）耳、鼻、咽喉：未见异常的填“未见异常” ，如有异常则如实进行记录；）听力：以受检耳听距标准听距表示，单位是，如 ；）嗅觉：填写“正常” 、 “减退”或“丧失” ；）扁桃体：填写“正常”或其增大的程度（、） ；）口腔黏膜：未见异常的填“未见异常” ，如发现异常，则如实记录阳性体征。 第页项目按以下要求填写：）牙齿：未见异常的填“未见异常” ，如发现异常，则如实记录部位及病变性质；）甲状腺：甲状腺不大时填“未见异常” ，如有肿大，应记录肿大的程度、性质、对称性、硬度、压痛、表面情况、对气管影响、有无杂音等；）胸廓：未见异常的填“未见异常” ，如发现异常，则按其类型填写，如“扁平胸” 、 “桶状胸” 、 “佝偻胸”等；）乳房：未见异常的填“未见异常” ，如发现异常，则应详细记录病变的部位、外形、大小、质地、活动度、压痛、有无渗出等；）呼吸音：听诊未见异常的填“清晰” ，异常的则填所听到的异常呼吸音或音，并注明出现的部位和数量；）心率：为每分钟的次数，以整数记录；）心律：心律规则的填“齐” ，异常的如实记录；犛犖犜 ）杂音及震颤：未见异常的填“未见异常” ，有杂音的应写明杂音的部位、强度、出现时期、性质等，有震颤的应写明出现的部位和时期；）腹部肿块：未触及的填“未触及” ，如发现肿块，应写明其位置、大小、形态、质地、压痛、移动度及与邻近的关系等；）肝脾：未见异常的填“未触及” ，如发现肿大，则应测量其大小，以为单位记录结果；）疝：未发现时填“无” ，如有则填写疝的种类；）膝反射：填写“正常” 、 “增强” 、 “减弱”或“消失” ；）肌张力：填写“正常” 、 “增高”或“降低” ；）闭目难立症：填写“阳性”或“阴性” ；）脊柱和四肢：主要记录其形态、活动或运动情况，未见异常的填“未见异常” ，如有异常则如实进行记录；）泌尿生殖器：主要检查外生殖器，未见异常的填“未见异常” ，如有异常则如实记录阳性体征；）其他所见：填写体检中发现的其他异常情况；）胸部线检查：未见异常的填“心、肺、膈未见异常” ，异常的按线检查报告单内容用线影像学的规范术语如实填写；）心电图：未见异常的填“正常范围心电图” ，对典型的心电图改变，按心电图报告单内容用医学规范术语如实填写；）化验室检查：根据检验报告单或结论，用规范术语如实填写，对定性检测结果用“阴性”或“阳性” ，对定量检测结果必须注明检测数据的“单位” ，并附上正常参考值；）意见：填写负责医生汇总的检查结论和提出的进一步检查或治疗等建议；）检验检疫机关盖章：加盖检验检疫机关的印章；）医师签字：填写负责医生的签名；）日期：填写体检完毕的日期。 国际旅行人员健康检查记录的签发式样：见附录。 出入境人员健康检查申请表 （编号 ） 编号：同健康检查记录的号码。 姓和名：受检者的中文全名，应与本人身份证或护照上的相同；英文名字应按照国家对护照书写的要求顺序用大写字母书写。 性别、国籍、出生地：按 ） 、） 、）执行。 出生日期：按照“日月年”顺序填写。 证件号码：填写申请人身份证或护照等证件的号码。 职业：填写申请人的职业，推荐使用 的分类方法。 单位名称：填写申请人工作单位的名称，无业或儿童可不填。 通讯地址和电话号码：填写申请人在中国的联系地址和联系电话。 目的地：填写申请人出入境的目的地国家或地区名称。 停留时间：填写申请人在目的地国家或地区停留的时间，单位是月。 按入境或出境目的分类：在对应的口内打“” 。 既往病史：填写申请人曾患疾病的时间、病名和有关情况。 申请人签名：填写申请人签名。 申请日期：填写申请体检的日期。 出入境人员健康检查申请表的填写式样：见附录。犛犖犜 境外人员体格检查记录验证证明 （编号 ） 填写规范：按 要求执行。 境外人员体格检查记录验证证明的签发式样：见附录。 预防接种类（种） 黄热病疫苗接种申请表 （编号 ） 编号：此栏填写的号码为唯一号码，编码原则为：地区代码（数字）位，同地区不同地点代码（数字）位，业务类型代码（数字）位，年月日（数字）各位，流水号（数字）位，共 位。由检验检疫工作人员指导申请人填写。 申请人姓名、性别、出生日期、国籍：按 ） 、） 、） 、）执行。 前往国家地区：出境人员填写其前往的目的地国家或地区名称，入境人员可不填。 禁忌证和慎用证：申请人如果患有不适于黄热病疫苗接种这禁忌证和慎用证，应在相应项目前面的内打“”申明，以防止接种引起不良反应。有其他严重疾病或情况的，应详细说明。 声明：申请人有相应的黄热病疫苗预防接种禁忌证和慎用证，或无任何的黄热病疫苗预防接种禁忌证和慎用证的，在相应栏目内填写签名等项目。 申请人、监护人或代理人签名、申请日期、联系地址和电话：填写申请人、监护人或代理人的签字、其在中国的联系地址和联系电话以及申请预防接种的日期。对不会签字的儿童，由其父母或其监护人签字，对外籍人员，可由其代理人签字。 黄热病疫苗接种申请表的填写式样：见附录。 疫苗接种或预防措施国际证书 （格式 ） 编号：按 执行。 兹证明：填写预防接种申请人的姓名，按 ）执行。 性别、国籍：按 ） 、）执行。 国家身份证：应与预防接种申请人身份证、护照等证件中的号码相同。 本人签名栏：应由预防接种或预防措施申请人本人签名。儿童不能书写时可由其法定监护人在证书上代签名，内容包括儿童及其法定监护人姓名，并注明两者关系。文盲者的签名应由其本人以通常的方式画押并由他人注明这是他（她）的画押。 主管临床医师签名：证书签发人员应为经过卫生行政部门组织的预防接种专业培训并考试合格、监督预防接种或预防措施的实施过程、具有执业医师资格的医疗卫生专业人员。签证人员的姓名以及签名的字迹报直属检验检疫机构批准，并报总局主管部门备案。证书须使用蓝黑色或黑色水笔签发。 预防接种或预防措施信息页按下述要求填写：）所有疫苗或预防措施均应注明生产厂商及批号，若有商品名，应予标注：）除黄热病疫苗外，疫苗剂量应标注数量和单位，预防措施按其产品说明书要求填写；）除黄热病疫苗外，应标注疫苗或预防措施的使用方式（口服，肌肉、皮下或皮内注射等） ；）黄热病疫苗，应标注证书有效期起止日期。对于其他疫苗，若保护期明确，应予以标注（以年为单位） ；若保护期难以界定，不需标注。 施种机构的印章：加盖施种机构的印章。 其他填写要求：）证书应按中英文对照格式打印；）证书针对个人（包括儿童）发放，不可由二人或多人共用一本证书；犛犖犜 ）黄热病疫苗接种证明如有修改、涂抹或填写不完整，视为无效。 国际预防接种证书的签发式样：见附录。 预防接种禁忌证明 （编号 ） 填写规范：按 要求执行。 预防接种禁忌证明的签发式样：见附录。 实验室报告类（种） 艾滋病检验报告单 姓名：填写申请抗体检测人员的姓名，中文或英文。中文姓名需加上汉语拼音。 国籍和年龄：按申请人身份证、护照等证件中有关内容填写。 性别：中文用“男” 、 “女”表示，英文用“” 、 “”表示。 职业：填写申请人的职业，按 执行。 来自国家或地区：对入境人员填写其最初来自的国家或地区名称，出境人员不填。 前往国家或地区：对出境人员填写其最终前往的国家或地区名称，入境人员不填。 送检单位和送检日期：填写标本送检单位的名称和标本送检的日期。 报告日期：填写本报告签发的日期。 抗体检测结果：中文用“阴性” 、 “阳性”表示，英文用“ ” 、 “ ”表示。 检测人：由本次抗体检测实验的检测人签字。 签发人：由具有签字资格的检验师签字。 签发单位：填写报告签发单位的中文和英文名称，加盖报告签发单位印章。 艾滋病检验报告单签发式样：见附录。 犎犐 犞抗体初筛阳性送检化验单 编号：按 ）执行。 送检单位和送检日期：填写标本送检单位的名称和标本送检的日期。 送检标本：填写送检标本的名称，如血清。 送检人群：填写抗体初筛阳性人员所属的人群类别，如“移民” 、 “商务人员” 、 “公务人员” 、“劳务人员” 、 “留学人员” 、 “船员” 、 “从业人员” 、 “涉外婚姻” 、 “领养儿童” 、 “来华定居”等。 姓名、年龄、国籍或民族、性别、职业：按 、 、 、 执行。 地址：填写申请人目前境内的联系地址。 检测日期和检测方法：分别填写抗体初筛检验、第一次及第二次复核检验的日期及所用检测方法。 试剂厂家、批号、有效期：按抗体检测诊断试剂盒上标明的有关内容，分别填写抗体初筛实验、第一次及第二次复核实验所用诊断试剂的生产厂家、生产批号及有效期。 空白：分别填写抗体初筛检验、第一次及第二次复核检验空白对照的值。 阴性对照：分别填写抗体初筛检验、第一次及第二次复核检验阴性对照的平均值。 阳性对照：分别填写抗体初筛检验、第一次及第二次复核检验阳性对照的值。 临界值：分别填写抗体初筛检验、第一次及第二次复核检验的值。 样本：分别填写送检样本抗体初筛检验、第一次及第二次复核检验的值。 结果：分别填写送检样本抗体初筛检验、第一次及第二次复核检验的结果，用“有反应”或“无反应”表示。犛犖犜 检测者：分别填写抗体初筛检验、第一次及第二次复核检验检测人的签字。 送检单位（印章） 、电话和邮编：加盖送检单位的印章，填写送检单位的联系电话和邮编。 备注：填写本次送检需说明的其他事项。 抗体初筛阳性送检化验单的签发式样：见附录。 其次措施类（种） 提请提前出境书 （编号 ） 编号：按 ）执行。 致：填写患有禁止入境疾病的境外人员在中国境内所属管辖区域的公安机关的名称。 兹有：填写境外人员目前在中国境内工作单位的名称或居住地址。 姓名：填写患有禁止入境疾病的境外人员的姓名，中文或英文。 性别、出生日期和国籍：按境外人员国际旅行证件中有关内容填写。 证件名称和证件号码：填写境外人员国际旅行证件的名称和号码，如“护照” 、 “通行证” 、 “回乡证” 、 “台胞证”等。 所患疾病：填写境外人员所患禁止入境疾病的名称。 确诊时间：填写境外人员所患疾病的确诊日期。 （盖章） ：加盖证书签发单位的印章。 签发日期：填写证书签发的年、月、日。 提请提前出境书的签发式样：见附录。 出入境人员传染病报告卡 传染病诊断情况：划“”选择发病、订正、死亡等项目，划“？”表示疑似。 卡片编码：按 ）执行。 姓名：填写患有传染病的出入境人员的姓名，中文或英文。 性别、职业和文化程度：在对应的项目上打“” 。 出生日期和国籍：按患者身份证（护照、海员证）中有关内容填写。 身份证明和号码：在对应的项目上打“” ，并填写相应身份证明的号码。 联系电话：填写患者目前境内的联系电话。 户籍所在地：填写患者户籍所在省份或直辖市的名称和地区的名称。 现住址：填写患者目前境内的住址。外来患者除填写原住址外，应详细填写其暂时境内寄居地址。 发病地点：填写患者发病时所在城市或地区名称。 发病日期、初诊日期、确诊日期和死亡日期：填写患者传染病的初发日期、初诊日期、确诊日期以及死亡日期。非死亡病例无需填写死亡日期。 预防接种史和诊断依据：在对应的项目上打“” ，根据流行病学调查和医学检查的结果填写。 诊断（病名） ：填写患者所患传染病的名称。一人同时患两种传染病时，要分别填写两张报告卡。订正报告将原报病名用括号写在该栏后划“” ，并填写变更诊断病名。 艾滋病性病传染源：在对应的项目上打“” ，不是艾滋病、性病的无需填写。 处理结果：填写检验检疫部门对患者所采取的处理措施，如“隔离” 、 “留验” 、 “就地诊验” 、 “提请提前出境”等。 报告人、联系电话和审核人：填写报告人的签字、联系电话及审核人的签字。 报告单位：填写报告单位的名称，加盖报告单位的印章。犛犖犜 报告日期：填写传染病报告的年、月、日、时（填写到时、分） 。 出入境人员传染病报告卡的填写式样：见附录。签发按照第章的签发要求和规范性附录中的签发格式样张，填写各项签发内容，核对正确后将正本发放相关负责人，副本留档保存。 犛犖犜 附录犃（规范性附录）国际旅行健康检查证明书签发式样 犛犖犜 国际旅行健康检查证明书CERTlFICATE OF HEALTH EXAMINATION FOR INTERNATIONAL TRAVELLER 中华人民共和国出入境检验检疫ENTRY-EXIT INSPECTION AND UARANTINE THE PEOPLES REPUBLlC OF CHINA 犛犖犜 .，.叶叶岛.-吗押严川喃，但始怨!Nt:32120003150部部盯毯都黎娥毁调蹦;要长任嘟嘟戳黯费I篝码被蹦蹦蹦满豁黯擦磁憋稼校班攘攘盹黯摇摇摇跚跚隘19程5年02窍14黯瞌擅自盛噩噩噩画画画面幽红川W咽amwm VJ陶说忡忡ENR咄咄精gh: AM F A嗦琛在黯摇摆酿中攘位3ine怨怨黯掷燃黯擦擦擦础就苏省漆器剪季常冲出中路339-量目0.839握idl苍ZhongSba.n赏。ltdLi制问耐刷gJi刷刷uP.R.Chinll 精跚跚跚翩翩慨二，噩噩-脑畸粉争b摇撼捕民戴滋滋黯阔蹦蹦酷E曹次1ftlimImin 身i也J茨*持;1在HhiHS5b蜘;J16全如如仲呻伪辄叫呻叫.-.扣叫-;_咐，精呻-咆血嘟归叫叫呻AMW oo -J Auv ega廊i A咿鸟川吨F品旧恨拍睁piiiinlJg 浓浓盟运il111mB在1中i战TC1!ljl町ut36.3c j黯黯黯黯滕黯-一一一-一-一1一一-一一一一一一叫喻明咛归也问嘲申幡俨.哺呻?咱，l吃腻、础知j然巳琛1E常Skhl、，sf(ltu.，l.Y!l1ph 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