3例Neurothekeoma病的临床病理学分析.pdf

实验与检验医学 2023 年 6 月第 41 卷第 3 期 Experimental and Laboratory Medicine,Jun.2023,Vol.41,No.33 例 Neurothekeoma 病的临床病理学分析赵娜，薛金慧，和莹莹，孔欣，张全武渊郑州大学附属郑州中心医院病理科袁河南 郑州 450007冤Neurothekoma渊NTK冤渊神经胶质瘤冤是一种较为罕见的良性软组织肿瘤袁好发于皮肤浅表部位袁多见于女性头颈部遥 1969 年袁HarKin 和 Reed 首次报告此类肿瘤袁 发现其形态特征与神经鞘粘液瘤渊Nerve sheath myxoma冤相似袁简单地将其与外周神经鞘起源的肿瘤归为同一谱系1遥 近年来大量研究发现袁NTK 并非起源于施万细胞袁而是起源于纤维组织细胞3-6遥 目前袁国内罕见报道该类病例袁为提高对 NTK 的认知袁本研究回顾了 3 例 NTK 的临床表现袁 并对其组织学形态和免疫表型进行分析性研究袁同时结合相关文献复习袁系统总结了 NTK 临床病理学特征遥1 资料和方法1.1 病例采集 收集郑州市中心医院病理科 2017年 01 月 至 2019 年 05 月诊断的 3 例 NTK袁 其中2 例为本院手术病例袁1 例会诊病例遥 确诊报告由两位资深副主任医师及一位主任医师讨论完成遥本院病例的临床资料来源于患者初次住院病例及患者自述尧会诊病例由初诊单位的病理医师提供遥电话随访袁随访周期分别为 6 个月尧8 个月尧1 年遥1.2 方法1.2.1 HE 染色 标本经 4%中性甲醛固定尧常规脱水尧石蜡包埋以及 4 滋m 连续切片袁常规染色袁操作详见试剂说明书遥1.2.2 免疫组化 组织蜡块常规切片袁 对其分别进行常规 HE 染色和 S-100尧 上皮细胞膜抗原渊EMA冤尧 SOX10尧 CD10尧CD34尧 MiTF 尧SMA尧Desmin尧CD163尧Melan-A尧CD68 和 Ki-67 渊 MIB1冤免疫组织化学标记遥 实验所用抗体均购自福州迈新生物技术开发有限公司袁二抗购自 Roche 公司袁免疫组化染色采用 RocheBenchmark XT 全自动免疫组化染色仪进行袁 所有操作严格遵守说明书及仪器操作规程进行袁设置阴阳性对照遥1.2.3 免疫组织化学判读标准 肿瘤细胞阳性率逸1/20袁阳性曰肿瘤细胞阳性率约1/20袁阴性遥 CD10 着色定位于细胞膜袁CD68 着色定位于细胞质袁MiTF尧S-100 及 SOX10 着色定位于细胞核袁 有时可见细胞核及质双部位着色袁Ki67 着色定位于细胞核遥2 结果2.1 临床表现 3 例 NTK 均为女性患者袁年龄分别为 28 岁尧33 岁尧46 岁袁 病史从 1 年至 20 年不等遥肿瘤发生部位分别为头顶部尧 鼻翼及右大腿中段前外侧皮肤袁临床表现为无痛性结节或斑块袁生长缓慢袁均有轻微触痛袁1 例临床疑为恶性肿瘤袁1 例经原单位病理诊断为丛状纤维组织细胞瘤遥 3 例NTK 患者均采用局部手术切除袁术后均未见复发遥2.2 病理学检查肉眼观院NTK 多表现为皮下硬结袁略高出皮面袁呈肉色或褐色渊图 1冤袁质韧袁界欠清遥NTK 最大径分别为 1 cm尧1.3 cm尧2.5 cm遥 组织学低倍镜观渊HE伊100冤院肿瘤细胞均位于真皮层袁摘要:目的 探讨 Neurothekoma渊NTK冤的临床病理学特征和鉴别诊断遥 方法 收集 3 例 NTK 的临床资料尧观察其病理学特征及免疫学表型袁并复习相关文献遥 结果 3 例 NTK 中袁头皮尧鼻翼尧大腿中段前外侧各 1 例遥 临床均表现为皮肤缓慢生长的结节或斑块袁多为无痛性遥 大体观质地较坚韧遥 低倍镜下瘤组织均位于真皮内袁多见小叶状结构袁边界相对不清袁同时可见丛状或束状排列结构遥 高倍镜下瘤细胞主要由上皮样或梭形细胞构成袁密度相对较高遥 3 例 NTK 中 1 例为富于细胞型袁1 例为混合型袁1 例为粘液型遥 免疫组织化学标记显示院NTK 中瘤细胞 CD10尧CD68 和微小眼转录因子渊MiTF冤均为阳性袁S-100 蛋白和 SOX10 均为阴性遥 随访显示袁3 例均未见复发遥 结论 NTK 是一种罕见的良性间叶源性肿瘤袁在起源方面与纤维组织细胞瘤相似袁易于与皮肤其他肿瘤如丛状纤维组织细胞瘤袁神经鞘粘液瘤等混淆袁因此掌握其病理学形态特点和免疫学表型袁有助于与其他具有相似形态的皮肤肿瘤相鉴别遥关键词:皮肤肿瘤曰Neurothekeoma曰鉴别诊断曰免疫组化中图分类号：R739.5文献标识码：A文章编号：1674-1129(2023)03-0309-04DOI院10.3969/j.issn.1674-1129.2023.03.01720210980 检验与临床 309窑窑实验与检验医学 2023 年 6 月第 41 卷第 3 期 Experimental and Laboratory Medicine,Jun.2023,Vol.41,No.3NTK 呈多结节状渊图 2冤尧呈丛状渊图 3冤或束状渊图4冤袁结节状结构纤维胶原分割比较明显袁束状排列缺乏明显的纤维胶原分割并且完全没有粘液样基质袁丛状排列结构粘液样基质背景比较明显遥 高倍镜下观 渊HE伊400冤院 NTK 细胞呈梭形或上皮样形态袁胞浆丰富嗜酸性袁细胞核呈圆形或椭圆形袁有些细胞可见到双核袁核仁明显遥2.3 免疫组织化学结果 3 例 NTK 均表达 MiTF尧CD10渊图 7尧8冤及 CD68渊图 11冤袁2 例表达 CD163曰均不表达 S-100 蛋白渊图 9冤袁上皮细胞膜抗原渊E鄄MA冤尧SOX10尧CD34尧Desmin尧SMA 及 Melan-A 均为阴性袁 Ki-67渊图 10冤表达较低袁约 5%遥3 讨论3.1 NTK 的命名 1980 年袁Gallager 和 Helwig 首次报道 NTK袁电子显微镜观察袁这种肿瘤细胞具有与施万细胞相似的梭形细胞形态袁 被基底膜样物质所围绕袁 未见胶原纤维细丝和黑素体遥故命名为野Neurothekeoma冶袁 这个名词中 Neuro 代表神经袁theke 代表希腊语袁sheath 代表鞘2遥 在 1986 年袁Rosati 等人发现 Neurothekeoma 是曾经报道的神经鞘粘液瘤的一种细胞亚型7遥 1990 年袁 Barnhill 和Mihm 报道了 Neurothekeoma袁其组织学形态与神经鞘粘液瘤相似然而免疫表型 S100 是阴性袁这一点与曾经报道的神经鞘粘液瘤在免疫表型上是不一致的袁 故 Barnhill 和 Mihm 认为 Neurothekeoma 代表神经鞘粘液瘤的一个特殊亚型袁然而在 1991 年Barnhill 和 Mihm 又认为 Neurothekeoma 可能是一个独立的病种8-9遥 2005 年袁Fetsch 等人报道了一系列神经鞘起源的粘液瘤遥 依据神经鞘粘液瘤的不同部位的发生率及免疫组化表型展示了神经鞘粘液瘤比 Neurothekeoma 的复发率高10遥 在 2007 年袁由 Fetsch.etal尧HornICk 和 Fletcher 分别发表的 2大病例研究袁表明 Neurothekeoma 不具有神经鞘粘液瘤的分化特征袁 而是具有纤维组织细胞的分化特征袁进而将其从神经鞘粘液瘤中分离出来袁同时概括总结了 Neurothekeoma 免疫组化特征11-13遥3.2 NTK 的临床表现 NTK 国内鲜有报道袁截至目前国外大量的研究发现11-12袁该病好发于女性袁约占 66%袁发病年龄较为广泛袁具体为 20 个月至 85岁袁平均年龄分别为 25 岁渊女冤和 21 岁渊男冤曰可发生于头部尧颈部尧肩部尧四肢尧手尧躯干尧臀部尧足尧腹股沟袁其中头尧颈尧肩尧四肢较为多见遥 病程长短不一袁短则 2 周左右袁长则可达 10 年袁多数在 1 年之内遥 患者多以无痛性结节就诊袁可有触痛感袁直径约 2 cm袁其形态不典型袁易被误诊为各种良恶性肿瘤遥 本组 3 例 NTK 均为女性袁 患者平均年龄约为35.7 岁袁有别于其他文献报道袁究其原因可能与该研究样本量不足有关袁 仍需大量数据的收集和进一步的研究遥3.3 NTK 的病理学特征 NTK 多为位于真皮层小叶性病变袁界尚清袁偶可见浸润性边界遥 低倍镜下呈多个小结节尧束尧丛和条索状生长方式袁结节间致密的玻璃样变胶原纤维形成特有的间隔遥 结节内可存在不同程度的粘液样基质填充现象袁 有研图 2、3、4 均为 NTK 低倍镜观（HE100），图 1 NTK 的肉眼观，图2 排列成结节状，图 3 排列成丛状，其内可见粘液样基质，图 4 排列成束状；图 5、6、7、均为 NTK 的高倍镜观（HE400）：图 5 细胞密度呈中等量，大部分以上皮样细胞为主，细胞胞浆丰富、嗜伊红色，胞核呈圆形或卵圆形，可见核仁，其内可见散在分布的梭形细胞；图 6 细胞密度为少量，上皮样细胞与梭形细胞相当，其背景为粘液样基质，细胞胞浆丰富透明变，有些细胞核呈卵圆形，核仁可见，有些细胞核呈梭形图 7 细胞密度高，主要是上皮样细胞，胞浆丰富嗜酸性，细胞核为圆形或卵圆形，可见双核，核仁明显。NTK 免疫组织化学检测结果Envision 法低倍放大；图 8 示 MiTF 阳性表达，图 9 示 CD10 阳性表达，图 10 示 S-100 阴性表达，图 11 示 CD68 阳性表达，图12 示 Ki-67 表达指数约 5%+310窑窑实验与检验医学 2023 年 6 月第 41 卷第 3 期 Experimental and Laboratory Medicine,Jun.2023,Vol.41,No.3浅表性血管粘液瘤黑色素瘤纤维组织细胞瘤神经鞘粘液瘤NTK性别平均年龄复发率好发部位组织学免疫组化MITFNKI-C3GFAPS-100HMB-45Melan_AVimentinDesminSMACD10CD34CD68男女比例相当4030%四肢 头颈部多形性，单核或者多核，星芒状、梭形细胞；散在炎症细胞及丰富的血管-+-+男女比例相当20罕见头颈部 四肢上皮样、梭形细胞呈巢状旋涡状排列+女性 男性2045 头颈部粘液状，多小叶状，由梭形、星芒状细胞及上皮样的施万细胞组成-+-女性 男性2125 四肢上皮样细胞及梭形细胞组成，具有丰富的胞浆，组成旋涡状结构+-+/-+-+表 1 NTK 与神经鞘粘液瘤、黑色素瘤、纤维组织细胞瘤等的鉴别诊断究依据其含量的多少将其分为粘液型尧 混合型和富于细胞型2袁细胞呈上皮样或梭形结构袁其胞质呈嗜淡伊红色袁细胞核圆形或卵圆形袁可见核仁遥此外袁 研究发现 NTK 偶呈现一些不典型的形态特征袁例如神经侵犯尧胶原蛋白侵犯尧出现多核巨细胞尧出血尧肿瘤细胞周围可见淋巴细胞环绕尧软骨样基质和细胞空泡化袁 但似乎并不影响 NTK 的生物学行为14遥3.4 NTK 免疫组化及基因起源 NTK 瘤细胞可不同程度地表达波形蛋白尧CD34尧NKI-C3尧PGP9.5尧CD10尧MiTF 渊81%100%冤尧CD68 渊50%冤尧琢-SMA渊57%冤14袁不表达 S-100尧GFAP尧Melan-A 和HMB45等标记物遥 PGP9.5 敏感性较高袁但缺乏特异性袁临床应用较少遥 NKI-C3 过去一直被用于恶性黑色素瘤的辅助性诊断标记袁 但后续研究发现其在 NTK和纤维组织细胞性肿瘤中也有阳性表达15袁MiTF在 NTK尧 腱鞘巨细胞瘤和骨巨细胞瘤等可存在阳性表达16袁CD10 亦是如此遥 因此袁NKI-C3尧MiTF 和CD10 独立应用于 NTK 的诊断尚有不足袁但研究表明三者的联合使用能在一定程度上有助于 NTK 的诊断及鉴别诊断2遥 本研究中 3 例 琢-SMA 阴性袁CD10尧MiTF 均阳性袁由于 NKI-C3 抗体缺乏袁故未被应用遥NTK 基因表达院在分子水平袁NTK 存在皮质激素(DPT)尧金属蛋白酶 12(ADAM12)尧基质金属蛋白酶 1(MMP1)和骨膜蛋白(POSTN)基因的上调袁与纤维组织细胞瘤存在共同之处袁 这或许是将 NTK 分类为纤维组织细胞瘤的原因14遥3.5 NTK 的鉴别诊断 NTK 与浅表性血管粘液瘤尧黑色素瘤尧 纤维组织细胞瘤尧 神经鞘粘液瘤的鉴别袁详见表 1遥浅表性血管粘液瘤院好发于成年人袁平均年龄约 40 岁袁肿瘤细胞周界不清袁呈局限性的小叶状或结节状袁 其内细胞由短梭形或星状纤维母细胞组成袁AB 染色阳性袁可被透明质酸酶溶解袁同时可见薄壁尧狭长的血管袁间质炎症细胞以中性粒细胞为主袁免疫组化主要表达 actions 和 CD34遥色素痣院包括恶性黑色素瘤及 Spitz 痣袁其内可见大量上皮样细胞及梭形细胞袁胞浆嗜酸性袁细胞核有轻度异型袁免疫组化常表达 MiTF尧NKI-C3袁但同时表达 HMB45尧S-100 及 Melan-A遥颗粒细胞瘤院多见于 4070 岁的女性患者袁肿瘤细胞主要由圆形或多边形的细胞构成袁 并排列成巢状尧片状或宽带状袁胞浆嗜酸性袁可见细胞核袁但核仁少见袁肿瘤细胞缺乏梭形细胞的形态袁免疫组化表达 S-100尧SOX-10袁 部分肿瘤细胞可表达311窑窑实验与检验医学 2023 年 6 月第 41 卷第 3 期 Experimental and Laboratory Medicine,Jun.2023,Vol.41,No.3MiTF尧TFE3尧CR尧琢-inhibin袁但不表达 CD68尧CD10尧NKI-C3遥纤维组织细胞性肿瘤院 尤其是上皮样纤维组织细胞瘤及丛状纤维组织细胞瘤袁在组织学尧免疫标记及基因起源等方面与 NTK 相近袁 但纤维组织细胞瘤粘液样基质不明显及缺乏细胞核的多形性袁 其内梭形细胞常表达 琢-SMA袁 不表达 MiTF尧CD34遥神经鞘粘液瘤院 临床表现及组织学形态与NTK 极为相似袁 曾一度误诊为 S-100 阴性的神经鞘粘液瘤袁 二者的鉴别诊断常需借助免疫组化及电子显微镜技术遥 神经鞘粘液瘤 S-100 阳性而NKI-C3 阴性袁 NTK S-100 阴性 NKI-C3 阳性曰神经鞘粘液瘤在电子显微镜下证实是施万细胞来源袁NTK 证实与纤维组织细胞具有同源性遥 神经鞘粘液瘤的复发率约 50%袁NTK 复发率仅为 8%5遥上皮样肉瘤院 当 NTK 出现异型性或肉芽肿结构及远端受累时袁要与上皮样肉瘤进行鉴别袁组织学上上皮样肉瘤可见坏死袁 免疫表型 CK 阳性而NIK-C3 阴性遥综上所述袁国内 NTK 诊断病例比国外罕见袁其原因可能有以下两点院首先该肿瘤为良性肿瘤袁临床治疗路径简单袁易于操作袁多数患者很可能在无病理科室或不完善的基层医院进行治疗袁 导致病例漏诊曰其次该肿瘤在组织学上可变程度大袁仅依据形态学诊断尚有困难袁 免疫组化或分子检测因条件限制而未能普及袁同时又较为少见袁导致对该病的诊断意识不足遥3.6 治疗与预后 NTK 直径大多约 1 cm 左右袁且生物组织学行为相对单一袁鲜有细胞异型性袁极少延伸到周围的脂肪或骨骼肌袁 即便发现 NTK 存在不典型特征袁亦与其生物学无明显关系袁故治疗多为外科手术切除袁 一般要求清晰的镜下边界和肉眼切缘净即可袁对切除边缘并无统一标准遥参考文献1Bhatia S,Chu P,Weinberg JM.Atypical cellular neurothekeomaJ.Dermatol Surg 2003;29:11541157.2丁华袁汪亮亮袁王坚等.真 皮 神 经 鞘 黏 液 瘤 和 Neurothekeo鄄ma 的临 床 病 理 学 对 比 性 研 究J.中华病理学杂志,2016,45(11),755-761.3Fetsch JF,Laskin WB,Miettinen M.Nerve sheath myxoma:a clin鄄icopathologic and immunohistochemical analysis of 57 morphologi鄄cally distinctive,S-100 protein-and GFAP-positive,myxoid pe鄄ripheral nerve sheath tumors with a predilection for the4extremities and a high local recurrence rateJ.Am J Surg Pathol.2005;29(12):1615-524曰6Laskin WB,Fetsch JF,Miettinen M.The野neurothekeoma冶:im鄄munohistochemical.7analysis distinguished the true nerve 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