肿瘤免疫检查点抑制剂治疗患者生活质量现状的调查研究.pdf

天津护理 2023 年 8 月第 31 卷 4 期肿瘤免疫检查点抑制剂治疗患者生活质量现状的调查研究李艳贺瑾冯丽娜（天津医科大学肿瘤医院 国家恶性肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津300060）摘要 目的：了解肿瘤免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗患者生活质量现状及影响因素，为改善肿瘤ICIs治疗患者生活质量提供依据。方法：采用方便抽样的方法，选取2021年9月至2022年2月接受肿瘤ICIs治疗的216例患者为研究对象，采用一般资料调查表、ECOG评分、欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心量表30及肿瘤患者ICIs治疗症状评估量表进行横断面调查。结果：肿瘤ICIs治疗患者总体健康状况评分最低，为66.67（50.00，83.33）分；多元线性回归分析结果显示，治疗方式、症状负担与ECOG评分是躯体功能及角色功能2个维度的影响因素（R2=0.485，0.383），年龄、性别、症状负担及ECOG评分是情绪功能维度的影响因素（R2=0.350），年龄、症状负担及ECOG评分是认知功能维度的影响因素（R2=0.250），症状负担及ECOG评分是社会功能维度及总体健康状况维度的影响因素（R2=0.201，0.314）。结论：肿瘤ICIs治疗患者自评总体健康状况不佳，应重视年轻、女性、联合治疗、ECOG评分高及症状负担重的患者，制定和实施有效的个体化护理方案以改善其生活质量。关键词 肿瘤；免疫检查点抑制剂；生活质量；影响因素中图分类号R473.73文献标志码A DOI：10.3969/j.issn.1006-9143.2023.04.002文章编号1006-9143（2023）04-0384-06Study?of?quality?of?life?and?its?influencing?factors?in?cancer?patients?receiving?immune?checkpoint?inhibitors?therapyLI Yan,HE Jin,FENG Lina(Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,Tianjin 300060)Abstract Objective:To investigate the status of quality of life and its influencing factors in cancer patients receiving im鄄mune checkpoint inhibitors(ICIs)therapy,and to provide basis for improving the quality of life of the patients.Methods:Atotal of 216 patients receiving ICIs therapy from September 2021 to February 2022 were included，the general informationquestionnaire,ECOG score，European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire-core30 and the symptom assessment scale were used in the investigation.Results:The lowest general health score of patientstreated with ICIs therapy was 66.67(50.00,83.33).The multiple linear regression analysis showed that treatment method,symptom burden and ECOG score were the influencing factors of body function and role function(Adj R2=0.485,0.383).Meanwhile,age,gender,symptom burden and ECOG score were the influencing factors of emotional function(Adj R2=0.350),and age,symptom burden and ECOG score were the influencing factors of cognitive function(Adj R2=0.250).While,symptom burden and ECOG score were the influencing factors of social function and general health(Adj R2=0.201,0.314).Conclusion:The general health status of patients treated with ICIs therapy is not well.We should pay attention to the pa鄄tients who are young,female,receiving combined treatment,with high ECOG score and severe symptom burden,and im鄄plement effective nursing strategies to improve the quality of life in cancer patients.Key words Cancer;Immune checkpoint inhibitors;Quality of life;Influencing factor基金项目：天津市卫生健康科技项目（TJWJ2021MS007）；天津市医学重点学科建设项目（TJYXZDXK-011A）作者简介：李艳，女，副主任护师，护士长，本科免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICIs）已在黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤、消化道等多种恶性肿瘤治疗中被证明有效，是目前肿瘤免疫治疗的研究热点，单独或联合应用ICIs可提高晚期肿瘤患者生存率，但同时产生的免疫相关不良反应亦会对生活质量造成不同程度的影响1-2。有研究报道肿瘤ICIs治疗患者会经历皮肤毒性、肺毒性等特异性反应，影响其治疗期间及生存期生活质量，患者的生理、心理、社会功能相对下降，部分毒性反应严重时甚至危及生命3。既往关于ICIs生活质量的研究主要集中在黑色素瘤幸存者，生活质量的影响因素包括免疫毒性、症状、性别、ICIs药物种类等，且部分研究针对于临床试验受试者，在ICIs普遍应用的情况下，这些结果存在一定的局限性4-5。本研究旨在调查肿瘤ICIs治疗患者的生活质量现状，分析其主要影响因素，为ICIs治疗患者生存期的延长和生存质量的改善提供依据。384Tianjin Journal of Nursing,August 2023,Vol.31 No.41对象与方法1.1研究对象采用方便抽样的方法，选取2021年9月至2022年2月在我院肿瘤内科病区接受ICIs治疗的患者。纳入标准：年龄18岁；病理确诊为恶性肿瘤；ICIs单药治疗或联合靶向、化疗等其他治疗，且至少完成1个周期治疗；知情同意，自愿参加者。排除标准：患有免疫相关性基础疾病者；曾接受造血干细胞移植、嵌合抗原受体T细胞免疫疗法；合并严重躯体疾病者；沟通障碍者，精神障碍者。样本量为自变量数目的510倍6，本研究共17个变量，考虑10%的流失率，样本量为94187。本研究共发放问卷230份，回收有效问卷216份，有效率93.9%。1.2研究工具一般资料调查表：自行设计，包括人口学资料（年龄、性别、文化程度、医疗付费方式、疾病分期等）和疾病相关信息（临床诊断、疾病分期、病程、治疗方式、治疗周期等）。ECOG评分（EasternCooperativeOncologyGroupperformancestatusscore）：由美国东部肿瘤协作组制定，将患者的身体机能和自理情况对应05分评价，随着分数的增加，患者自理能力呈降低的趋势。0分为活动能力正常；1分能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动；2分能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动；3分生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅；4分代表生活不能自理，必须卧床或使用轮椅；5分代表死亡7。欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心量表30（European Organization for Research and TreatmentofCancerQuality of Life Questionnaire-core 30，EORTCQLQ-C30）：量表2005年由万崇华等8翻译，具有良好的信效度。该量表共包括30个条目，由5个功能维度（躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能）、9个症状维度（疲劳、疼痛、恶心呕吐、气促、食欲丧失、睡眠障碍、便秘、腹泻、经济困难）及1个患者自评总体健康状况维度组成。条目128采用4级评分，“从没有”计1分，“有一点”计2分，“较多”计3分，“很多”计4分，条目29、30根据选项计17分。本研究选择5个功能维度及自评条目总体健康状况维度为生活质量的主要研究工具。各维度粗分由条目得分相加除以条目数所得，通过线性转换为标化分，标化分在0100分之间，分值越高提示功能状态越好、生活质量越高。肿瘤患者ICIs治疗症状评估量表：量表由团队通过文献分析、德尔菲函询及信效度检验等方法自行编制，采用患者自评法，主要测评患者近2周ICIs治疗相关症状发生率及严重程度。各条目内容效度指数为0.7330.933，量表内容效度指数为0.811，校标效度为0.504，量表Cronbachs 系数为0.792，具有较好的信效度。共包括15个条目，症状评估采用04级评分法，0分代表“无症状”，1分代表“轻度”，2分代表“中度”，3分代表“严重”，4分代表“很严重”，症状总分越高提示症状负担越重。1.3资料收集方法采用统一指导语，向患者介绍问卷内容及填写方法，对不能自行填写的患者，由调查员依据患者主观报告如实填写，于入院后48 h内完成资料收集。调查过程中，应遵循知情同意、充分解释的原则，本着科学谨慎的态度，确保问卷信息的完整性和有效性。问卷填写时间1015 min。1.4统计学方法采用SPSS 23.0软件进行数据的统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数标准差描述，非正态分布采用中位数（四分位数）表示，计数资料采用频数或百分数表示。采用独立样本t检验、方差分析、Kruskal-Wallis检验、相关性分析、多元线性回归分析进行统计分析。以P0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1肿瘤ICIs治疗患者生活质量现状研究结果显示，肿瘤ICIs治疗患者生活质量各维度中总体健康状况维度评分最低。见表1。2.2肿瘤ICIs治疗患者生活质量的单因素及相关性分析单因素分析结果显示，文化程度、医疗付费方式、病程、治疗方式及诊断在躯体功能维度差异具有统计学意义（P0.05）；医疗付费方式、病程及治疗方式在角色功能维度差异具有统计学意义（P0.05）；性别及诊断在情绪功能维度差异具有统计学意义（P0.05）；性格、医疗付费方式及治疗方式在社会功能维度差异具有统计学意义（P0.05）；工作状况、医疗付费方式、病程及治疗方式在总体健康状况维度差异具有统计学意义（P0.05）。见表2。肿瘤ICIs治疗患者的年龄中位数为58（43，66）385天津护理 2023 年 8 月第 31 卷 4 期表1肿瘤ICIs治疗患者生活质量各维度得分（n=216）维度得分M（P25，P75）躯体功能86.67（66.67,93.33）角色功能91.67（66.67,100.00）情绪功能91.67（66.67,100.00）认知功能83.33（66.67,100.00）社会功能83.33（66.67,100.00）总体健康状况66.67（50.00,83.33）岁，ECOG评分为1（0，1）分，用药次数6（3，10.75）次，症状负担评分5（2，10）分。Spearman相关性分析结果显示，ICIs治疗患者的症状负担和ECOG评分与生活质量各维度均呈负相关，用药次数与躯体功能、角色功能及总体健康状况呈正相关，年龄与躯体功能及总体健康状况呈负相关，与情绪功能、认知功能呈正相关（P0.05）。见表3。2.3肿瘤ICIs治疗患者生活质量的多因素分析以生活质量5个功能维度及总体健康状况为因变量，以单因素分析和相关性分析中具有统计学意义的变量为自变量，自变量赋值见表4。多元线性回归分析结果显示：治疗方式、症状负担与ECOG评分是躯体功能及角色功能2个维度的影响因素，分别解释各因变量总变异的48.5%、38.3%；年龄、性别、症状负担及ECOG评分是情绪功能维度的影响因素，解释总变异的35.0%；年龄、症状负担及ECOG评分是认知功能维度的影响因素，解释总变异的25.0%；症状负担及ECOG评分是社会功能维度及总体健康状况维度的影响因素，分别解释各因变量总变异的20.1%、31.4%。见表5。3讨论3.1肿瘤ICIs治疗患者自评总体健康状况不佳本研究结果显示，肿瘤ICIs治疗患者5个功能维度评分较高，总体健康状况评分较低，且总体健康状况评分66.67（50.00，83.33）分明显低于国外关于接受ICIs治疗的黑色素瘤幸存者生活质量两项研究83（67，100）分和（80.319.0）分3，9，这可能与样本量、研究对象特征不同有关，国外研究主要调查接受ICIs治疗后至少存活1年以上的黑色素幸存者，而本研究调查的为正在接受ICIs治疗的肿瘤患者，用药次数中位数为6次，涉及肺癌、淋巴瘤及消化道肿瘤3个病种，且多以ICIs为基础的联合用药，患者可能经历来自于疾病本身及各种治疗的症状负担，影响健康体验。另外，患者认为罹患肿瘤本身就是健康状况差的体现。临床医务工作者应重视ICIs治疗患者自评总体健康状况，早期识别影响患者自评健康状况的原因，及时予以引导干预。3.2肿瘤ICIs治疗患者生活质量的影响因素3.2.1症状负担、ECOG评分结果显示，症状负担、ECOG评分与患者生活质量5个功能维度、总体健康状况维度均呈负相关。症状负担越重的患者生活质量越差，与ALA-LEPPIL鄄AMPI等10研究结果相似。按照不悦症状理论11，症状负担重的患者治疗不良反应种类较多，严重度较高，疾病及治疗所致的各种症状使患者产生不愉快的感觉，影响其躯体、情绪、社会等功能维度，对生活质量产生较大的负面影响。IIVANAINEN等12研究显示，ICIs治疗患者较低的生活质量与疲劳、食欲下降、恶心和头晕症状相关性最强。本研究主要探讨总体症状负担与生活质量的相关性，未进行ICIs治疗常见症状与生活质量相关性的具体分析，提示进一步探讨各症状与生活质量的相关性，医务人员应重视ICIs治疗相关症状，通过有效的精准症状管理提高患者生活质量。结果显示，ECOG评分越高患者生活质量越差。ECOG评分反映的是患者的体力状态，ECOG评分越高，表明患者体力状态越差，治疗耐受性较差。有研究显示13-14，身体成分参数/身体质量指数（BMI）是免疫相关不良反应的危险因素，恶病质、肌肉减少状态等异常BMI患者，免疫相关不良反应发生率高，主要与炎性细胞因子产生增加有关，而ECOG评分高的患者多表现为异常BMI，不良反应发生率高，继而影响其生活质量。提示ECOG评分可作为ICIs治疗患者护理评估的重要内容，利于识别重点人群及提供预防性护理策略，提高患者生活质量。3.2.2治疗方式结果显示，治疗方式是肿瘤ICIs治疗患者生活质量躯体功能及角色功能维度的影响因素，联合治疗的患者较单一ICIs治疗的患者生活质量差。SCH-ADENDORF等15研究显示，联合治疗与单一ICIs治疗不存在生活质量差异，与本研究结果不同。可能因为本研究所涉及的联合治疗为联合化疗或靶向治疗，与所比较研究不同有关。有研究表明16-17，ICIs联合化疗或靶向药物可以提高治疗响应率，增加患者生存获益，但免疫相关不良反应的发生率是单药治疗的1.92倍，躯体不适较为明显，影响其日常生活活动、躯体功能及角色功能。以ICIs治疗为基础的386Tianjin Journal of Nursing,August 2023,Vol.31 No.4项目n躯体功能角色功能情绪功能认知功能社会功能总体健康状况性别 男14779.3721.8279.0326.4785.0319.6884.8120.2874.2628.75 70.9822.46女6979.8116.3379.9525.3475.0022.4679.2321.8475.3626.75 67.7520.90t-0.149-0.2433.3381.852-0.2681.004P?0.881?0.8080.0010.065?0.7890.316性格 内向3978.1221.8973.0827.2081.1920.6579.4822.7771.3727.82 67.9522.90外向6882.0617.0282.8424.9385.5421.6787.0120.5382.1124.49 73.1622.34混合10978.4121.3979.3626.1579.7420.7481.8019.9771.1029.54 68.6521.39F0.7941.7531.6152.0243.6241.078P0.4530.1760.2010.1350.0280.342文化 小学及以下3579.6216.7278.5726.9982.8621.5785.7121.4476.6731.36 68.5720.91程度 初高中12675.9822.1076.5927.6682.2121.7981.6121.8972.6228.71 68.1923.53大学及以上5587.5114.9186.0620.2380.3019.3484.5417.5377.8824.23 74.8518.25F6.5722.5850.2050.7300.7821.855P0.0020.0780.8150.4830.4590.159工作 无工作8980.7517.3681.8323.6681.1820.5983.8919.0475.8427.87 73.6920.79状况 在职4781.8421.7078.0127.6180.1421.2579.7919.6473.0529.81 70.5724.07未在职/退休8076.7522.0777.2927.7283.5421.6683.9623.1974.1727.55 65.4221.42F1.2310.7140.4550.7280.1673.066P0.2940.4910.6350.4840.8460.049医疗 城镇医疗8886.67（66.67,93.33）83.33（66.67,100.00）82.6722.1583.7120.5373.6726.83 67.1421.31付费 新农合4680.00（71.67,93.33）100.00（66.67,100.00）83.6920.8684.4220.0079.7126.27 72.1023.58方式 外地医保4580.00（66.67,93.33）83.33（50.00,100.00）75.9322.6377.0424.4368.8930.28 66.4822.65自费876.67（41.67,91.67）75.00（25.00,100.00）71.8814.0474.9923.5747.9232.66 57.2918.06其他29100.00（86.67,100.00）100.00（91.67,100.00）88.2214.1890.2312.2185.6323.87 83.9114.76Z/F24.21914.6372.1652.2324.0104.630P0.001?0.0060.0740.0670.0040.001病程6个月7376.1619.7274.2026.9481.5120.4782.1819.9069.6329.05 66.5522.076个月1年5875.0622.5076.4428.6278.4523.2179.5923.9973.2828.43 65.3720.5813年5283.9716.1883.6522.7583.0121.7083.6521.2679.1724.45 72.4421.553年3387.6819.5988.8921.1186.6216.9289.9020.7780.8129.50 81.5721.02F4.4593.2371.1271.8061.8224.975P0.0050.0230.3390.1470.1440.002治疗 单药5593.33（80.00,100.00）100.00（83.33,100.00）91.67（75.00,100.00）100.00（66.67,100.00）81.2124.65 79.0918.76方式 联合治疗16180.00（66.67,93.33）83.33（66.67,100.00）91.67（66.67,100.00）83.33（66.67,100.00）72.3628.87 66.8222.17Z/t-4.891-3.797-1.012-1.7992.034?3.677P0.0010.001?0.311?0.0720.0430.001诊断 淋巴瘤6784.5818.2580.8527.8776.4923.2579.3522.1173.6329.03 74.5022.93肺癌11876.6720.6477.4026.0182.7720.1784.4620.0672.4628.53 67.3021.63消化道肿瘤3179.3620.9783.3321.9489.7916.6385.4820.0684.9522.09 70.1620.16F3.3510.8014.6221.5552.5252.323P0.0370.4500.0110.2140.0820.100表2肿瘤免疫检查点抑制剂治疗患者生活质量的单因素分析(xs)/M(P25，P75)387天津护理 2023 年 8 月第 31 卷 4 期表5肿瘤免疫检查点抑制剂治疗患者生活质量多元线性回归分析变量回归系数标准误标准化回归系数tP躯体功能常量94.9391.938?-48.985 0.001单药治疗7.6872.3200.1663.3130.001症状负担-0.4780.176-0.142-2.7080.007ECOG评分-14.0761.253-0.588-11.233 0.001角色功能常量97.7212.738?-35.695 0.001单药治疗8.9103.2770.1492.7180.007症状负担-0.8320.249-0.192-3.3410.001ECOG评分-14.9391.770-0.484-8.440 0.001情绪功能常量78.7664.392?-17.935 0.001症状负担-1.3940.205-0.398-6.799 0.001ECOG评分-6.6111.492-0.265-4.429 0.001年龄0.2810.0800.2083.5290.001男6.0312.6080.1342.3130.022认知功能常量86.1554.605?-18.709 0.001年龄0.2140.0800.1612.6680.008症状负担-6.4341.577-0.261-4.079 0.001ECOG评分-1.2000.217-0.348-5.530 0.001社会功能常量92.7912.967?-31.269 0.001症状负担-1.1940.302-0.256-3.952 0.001ECOG评分-10.0102.157-0.301-4.641 0.001总体健康状况常量87.2712.153?-40.534 0.001症状负担-1.5200.219-0.417-6.935 0.001ECOG评分-6.9541.565-0.267-4.443 0.001注：躯体功能R2=0.492，R2=0.485，F=68.566，P0.001；角色功能R2=0.392，R2=0.383，F=45.505，P0.001；情绪功能R2=0.362，R2=0.350，F=29.987，P 0.001；认 知 功 能R2=0.260，R2=0.250，F=24.825，P0.001；社 会 功 能R2=0.208，R2=0.201，F=28.050，P0.001；总体健康状况R2=0.320，R2=0.314，F=50.189，P0.001。联合方案的临床应用越来越普遍，临床医务工作者应根据联合治疗方案制定针对性护理策略及随访计划，减少不良反应的发生，改善患者生活质量。3.2.3年龄、性别结果显示，年龄与肿瘤ICIs治疗患者情绪功能及认知功能呈正相关，性别是情绪功能的影响因素，年轻及女性患者生活质量较差，与GONZALEZ等5Meta分析结果一致。研究报道18，老年患者发生免疫相关不良反应的风险并未增加，在积极治疗期间，老年肿瘤患者往往报告更好的生活质量。本研究中年轻患者生活质量较差，考虑可能年轻患者免疫应答活跃，且多为联合治疗，出现的各种不良反应较多，容易出现焦虑、抑郁等负性心理，影响其情绪与认知功能。研究报道19，免疫反应存在基于性别的免疫学差异，特别是女性自身免疫性疾病的易感性较高，有着更好的免疫治疗响应，可能更易发生免疫相关性不良反应，再者女性心思敏感，容易引起情绪波动，从而影响其生活质量情绪功能。但是，有研究显示17,20，年龄、性别与生活质量无关，未来仍需要进一步确认年龄、性别与肿瘤ICIs治疗患者生活质量的表3年龄、用药次数、症状负担、ECOG评分与生活质量相关性分析（r）变量躯体功能角色功能情绪功能认知功能社会功能总体健康状况症状负担-0.415*-0.380*-0.420*-0.320*-0.376*-0.471*年龄-0.173*-0.027?0.179*?0.157*?0.066-0.143*用药次数?0.196*?0.138*?0.070?0.111?0.044?0.175*ECOG评分-0.598*-0.532*-0.377*-0.349*-0.399*-0.409*P0.05，*P0.01。自变量赋值方式性别女=0，男=1治疗方式联合治疗=0，单药治疗=1性格（以内向为参照）外向（1,0）；混合（0,1）文化程度（以小学及以下为参照）初高中（1,0）；大学及以上（0,1）工作状况（以无工作为参照）在职（1,0）；未在职/退休（0,1）诊断（以淋巴瘤为参照）肺癌（1,0）；消化道肿瘤（0,1）病程（以6个月为参照）6个月1年（1,0,0）；13年（0,1,0）；3年（0,0,1）医疗付费方式（以城镇医疗为参照）新农合（1,0,0,0）；外地医保（0,1,0,0）；自费（0,0,1,0）；其他（0,0,0,1）年龄原值代入症状负担原值代入ECOG评分原值代入用药次数原值代入表4自变量赋值方式388Tianjin Journal of Nursing,August 2023,Vol.31 No.4相关性。4结论本研究结果显示，肿瘤ICIs治疗患者自评总体健康状况不佳。主要影响因素包括年龄、性别、治疗方式、ECOG评分及症状负担。建议医护人员可将上述影响因素纳入ICIs治疗护理评估重点内容，并根据评估结果，制定和实施个体化护理方案，通过加强患者症状管理及提升患者自我管理水平以改善生活质量。同时，本研究存在一定的局限性：仅是单中心研究，涵盖3个病种，样本量相对较小，未来应进行多中心、大样本调查来进一步完善研究结果。参考文献1中华医学会内分泌学分会免疫内分泌学组.免疫检查点抑制剂引起的内分泌系统免疫相关不良反应专家共识(2020)J.中华内分泌代谢杂志,2021,37(1):1-16.2 MOSKOWITZ AJ，SHAH GL，SCHODER H，et al.High complete re鄄sponse rate observed with second-line chemo-immunotherapy withpembrolizumab and GVD(gemcitabine，vinorelbine，and liposomaldoxorubicin)in relapsed and refractory classical Hodgkin lymphomaJ.Blood，2019，134:2837.3 MAMOOR M，POSTOW MA，LAVERY JA，et al.Quality of life inlong-term survivors of advanced melanoma treated with checkpointinhibitorsJ.JImmunotherCancer,2020,8(1):e000260.4 OREILLY A，HUGHES P，MANN J，et al.An immunotherapy sur鄄vivor population:health-related quality of life and toxicity in patientswith metastatic melanoma treated with immune checkpoint 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