心外介绍ppt课件.pptx

山山东大学大学齐鲁医院医院 心心脏外科外科心心脏外科常外科常见疾病及相关手疾病及相关手术介介绍1.心脏的位置及结构2.人类的心脏位于胸腔中部偏左，体积约相当于一个拳头大小3.心脏由心肌构成，包括左心房、左心室、右心房、右心室四个腔4.底面观5.6.心脏外观7.全身大血管8.心肌分三层9.心肌不可再生，心肌损伤后，心肌酶会明显升高。1.肌酸激酶:心肌梗塞4-6小时开始升高，18-36小时可达到正常值的20-30倍，为最高峰，2-4天恢复正常。2.乳酸脱氢酶：急性心肌梗塞发作时12-48小时开始升高，第2-3天达峰值，8-9天恢复正常。3.心钠肽、脑钠肽也是心肌分泌的，作为心衰指标。10.心脏瓣膜包括：二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣共同保持血流的单向循环，使心脏有效泵血。11.常用的评价心脏泵血功能的指标是LVEF（Left Ventricular Ejection Fractions）是指：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。一般50%以上属于正常范围，人体安静时的射血分数约为55%65%。12.13.14.血流方向血流方向15.收缩期舒张期16.如以成年人平均心率每分钟75次计，每一心动周期平均为0.8秒，其中心房收缩期平均为0.11秒，舒张期平均为0.69秒。心室收缩期平均为0.27秒，舒张期平均为0.53秒。心动周期17.18.二尖瓣19.主动脉瓣20.三尖瓣21.肺动脉瓣22.瓣膜体表投影及听诊位置23.24.冠状动脉：是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面。然后丛支和穿支在心肌纤维间形成丰富的毛细血管网，供给心肌血液25.26.27.28.29.心脏传导系统：是指由哺乳动物的心肌分化一类心肌细胞组成的传导系统，包括窦房结、房室结、房室束、前后结间束、左右房室束分支、分布到心室乳头肌和心室壁的许多细支。组成心脏传导系统的细胞有起搏细胞、移行细胞和浦肯野纤维。功能是发生冲动并传导到心脏各部，使心房肌和心室肌按一定节律性收缩。30.31.32.33.34.常见心脏疾病及手术方法35.心律失常心脏正常激动起源于窦房结，沿着传导系统下传，在一定时间范围内依次抵达心房和心室，使心脏收缩和舒张。如果窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，就会出现心律失常36.37.38.39.40.41.起搏器治疗42.43.44.房间隔缺损(ASD)为临床上常见的先天性心脏畸形，是原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常，致左、右心房之间遗留孔隙。45.46.47.介入封堵48.49.杂交手术室50.51.常规手术室52.房间隔缺损补片修补术53.体外循环技术是利用一系列特殊人工装置将回心静脉血引流到体外，经人工方法进行气体交换，调节温度和过滤后，输回体内动脉系统的生命支持技术。在体外循环过程中，由于人工装置取代了人体功能，因此也称心肺转流，体外循环机也称为人工心肺机。进行体外循环的目的是在实施心脏直视手术时，维持全身组织器官的血液供应54.55.56.57.58.59.体外循环方式1、常温体外循环：适用于心内操作简单，时间短者，能满足高流量灌注需要2、浅低温低流量体外循环：心内操作期间鼻咽 温维持在28，操作结束即开始复温，直至35-36。3、深低温微流量体外循环：鼻咽温降至20，既保持手术野清晰，又防止空气进入发生气栓4、深低温停循环：用于婴幼儿心内直视手术及成人换弓手术。将体温降至20以下，停止血液循环，可提供良好的手术野。60.心肌保护全身中低温，心脏局部深低温，主动脉内灌注冷停跳液。全身温度28左右，心肌表面温度维持在15-20。方法是升主动脉阻闭后，由主动脉根部灌注4冷心脏停搏液（高钾停跳），使心肌迅速停止活动，减少能量消耗，并每20分钟灌注一次。同时心包内以冰泥覆盖降温。随后切开右心房、房间隔进行手术操作，操作完成后缝合房间隔及右心房，并注意排气。61.主动脉根部灌注冷心脏停搏液62.心脏切口选择63.心脏切口选择64.室间隔缺损缺损口径较小，分流量较少者，一般无明显症状。缺损较大，分流量较多者，可有发育障碍，活动后心悸，气急，反复出现肺部感染，严重时可出现呼吸窘迫和左心衰竭等症状，当产生轻度至中度肺动脉高压，左至右分流量相应减少时，肺部感染等情况见减轻，但心悸，气急和活动受限等症状仍存在，或更形明显，重度肺动脉高压，产生双向或反向(右至左)分流时，出现紫绀，即所谓艾森曼格综合征，体力活动和肺部感染时紫绀加重，最终发生右心衰竭。65.66.67.介入封堵68.69.动脉导管未闭 动脉导管未闭(patent ductus arteriosus PDA)是先天性心脏病常见类型之一，占先心病总数15%，女性多见。婴儿出生后10-15小时，动脉导管即开始功能性闭合。生后2个月至1岁，绝大多数已闭，1岁以后仍未闭塞者即为动脉导管未闭。70.71.72.73.74.75.76.77.法洛四联症法洛四联症在儿童发绀型心脏畸形中居首位。法洛四联症患儿的预后主要取决定肺动脉狭窄程度及侧支循环情况，重症者有25%35%在1岁内死亡，50%病人死于3岁内，70%75%死于10岁内，90%病人会夭折。主要是由于慢性缺氧引起，红细胞增多症，导致继发性心肌肥大和心力衰竭而死亡。78.79.80.肺动脉狭窄81.82.83.杵状指84.1.四联症矫正术一般主张应用中度低温体外循环，新生儿则主张在深低温停循环和低流量体外循环下进行。一般采用4冷血心脏停搏液行冠状动脉灌注诱导心脏停搏进行心肌保护。心内矫正操作包括室间隔缺损修补、妥善解除右室流出道梗阻。2.姑息手术肺血管发育很差、左心室发育小以及婴儿冠状动脉畸形影响应用右心室流出道补片者，均应先行姑息性手术，以后再行二期纠治手术。姑息手术的选择:对年龄大的儿童多采用锁骨下动脉-肺动脉吻合术，或右心室流出道补片加宽术，后者适于两侧肺动脉过于狭小的病例。3个月以内的婴儿则采用升主动脉-肺动脉吻合术或中心分流术。85.86.大动脉转位（transposition of the great arteries，TGA）右心房与右心室相连接，后者发出主动脉，而左心室与左心房相连并发出肺动脉干87.88.89.90.91.矫治手术92.93.94.瓣膜病病因1、炎症性：风湿热、梅毒、急(亚急)性细菌性心内膜炎等。2、退行性：老年人的瓣膜钙化3、免疫性：风湿、类风湿、系统性红斑狼疮4、代谢性：粘液样变性、Marfans综合征5、先天性：瓣膜先天性畸形95.病变形式：瓣膜狭窄、瓣膜关闭不全96.97.98.99.瓣膜病的外科手术治疗主要分两种方法：（1）瓣膜成形术，即对损害的瓣膜进行修复；（2）瓣膜置换术，用人工机械瓣或生物瓣进行替换。100.各有利弊101.血栓栓塞率高，终生服用华法林，与抗凝有关的合并症102.不需要进行抗凝治疗，但容易发生衰败103.胸骨正中切口104.瓣叶挛缩、变形、关闭不全105.瓣膜切除106.缝瓣环107.下瓣108.打结109.110.111.换双瓣112.胸腔镜换瓣113.操作孔114.115.经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation TAVI）116.117.生物瓣支架瓣膜118.主动脉根部释放瓣膜119.120.三尖瓣成形环121.瓣环球囊扩张术股静脉入路122.123.冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)简称冠心病124.典型表现：心前区压榨感、刺痛125.126.127.128.129.130.131.冠脉造影是诊断金标准132.133.CTA134.经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。主要包括：1、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）2、冠脉内旋切旋磨术（Rotablator）3、冠脉内支架术（STENT）裸支架、药物涂层支架135.136.137.138.139.140.冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG)，俗称“搭桥”141.142.143.自身血管桥来源：乳内动脉、桡动脉、大隐静脉144.自体大隐静脉游离145.非体外循环心脏不停跳CABG(Off-pump CABG)146.147.主动脉侧壁钳148.升主动脉扩张正常成人升主动脉内径小于35(mm)手术方式：1、升主动脉置换 2、Bentall手术149.升主动脉置换150.Bentall手术151.带瓣管道152.主动脉瘤(aortic aneurysm)主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张，主动脉最大内径超过正常主动脉内径的1.5倍。主动脉瘤持续增大后可压迫周围器官而引起症状，瘤体破裂为其主要危险。153.常发生在升主动脉，主动脉弓、胸部降主动脉、胸腹主动脉和腹主动脉。154.155.156.覆膜支架置入锚定区（Landing zone）大于1.5cm157.158.带腿支架股动脉路径159.160.支架输送系统161.CT显示腹主动脉瘤162.胸腹联合切口163.164.主动脉夹层(aortic dissection)系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。但Coady报道有8%15%的病例并无内膜撕裂，这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿(intramural hematoma)。165.166.症状体征：1、突发剧烈疼痛 这是发病开始最常见的 症状，可见于90%以上的患者2、高血压 患者因剧痛而有休克外貌3、夹层破裂或压迫症状 由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现，假腔供血肢体无脉搏167.168.夹层Debakey分型169.增强CT显示双腔主动脉170.胸主动脉腔内修复（thoracic endovascular repair，TEVAR）171.开窗支架172.烟囱技术173.烟囱支架174.改良支架象鼻手术又称孙氏手术，被公认为是治疗复杂型主动脉夹层以及累及主动脉弓和降主动脉扩张性疾病的标准术式。175.即在深低温停循环下联合全弓置换及支架象鼻技术，是在胸骨正中切口下将血管内象鼻支架通过主动脉弓顺行置入降主动脉中，一期修复广泛性夹层动脉瘤，是外科手术与血管内介入技术的良好结合，该手术被认为是传统象鼻手术的替代性治疗。176.停循环需要结合脑灌注177.改良象鼻支架手术178.179.象鼻支架释放180.人工血管替换181.排气182.心肌病（DDM）是一组由于心脏下部分腔室(即心室)的结构改变和心肌壁功能受损所导致心脏功能进行性障碍的病变。大约70%左右的DCM患者，在出现症状后5年内死亡；当其心肌壁变薄和心肌功能减退后，预后将进一步恶化。心肌病可分为三种：扩张型性心肌病，肥厚型心肌病和限制性心肌病183.原位心脏移植184.异位心脏移植185.人工心脏186.左室辅助装置187.188.达芬奇机器人手术操作系统189.190.191.心房粘液瘤192.三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）193.194.永存动脉干195.196.197.198.谢谢谢谢！199.