ACE研究的解读及临床启示.ppt

ACE研究的解读及临床启示L.CN.MKT.09.2017.3935研究结果阿卡波糖心血管评价（ACE）研究旨在评价阿卡波糖治疗对明确的心血管疾病合并糖尿病前期的患者未来心血管事件风险的影响。ACE研究结果：IGT合并心血管疾病人群中应用小剂量阿卡波糖（50mg Tid），能显著预防糖尿病（较安慰剂组风险下降18%，P=0.005）在心血管死亡风险方面看到减少趋势（较安慰剂组风险降低11%）具有良好的安全性中国糖尿病正经历着“爆炸式”的增长，全球每3个糖尿病就有1个在中国http:/www.wpro.who.int/china/mediacentre/releases/2016/20160406/zh/中国快速增长的糖尿病和糖尿病前期人数中国成人糖尿病前期患病率中国成人糖尿病患病率注图1：2010年糖尿病诊断标准为；FPG7.0mmol/L，2hPG11.1mmol/L，HbA1c 6.5%；2007-2008糖尿病诊断标准为：FPG7.0mmol/L，2hPG11.1mmol/L，注：2002糖尿病前期诊断标准为6.1mmol/LFPG7.0mmol/L；2007-2008糖尿病前期诊断标准为6.1mmol/LFPG7.0mmol/L且2h PG7.8mmol/L或7.8mmol/L2h PG11.1mmol/L且PG3年糖尿病患者，出现并发症的几率46%u5年糖尿病患者，出现并发症的几率61%u10年糖尿病患者，出现并发症的几率高到 98%无论发生微血管还是大血管并发症患者的治疗费用增加4倍中国糖尿病防控蓝皮书2011中国糖尿病杂志，2003；11（4）：238-41.N Engl J Med.2010;362:1090-101.Diabetes Care.1997;20(4)：537-44.生活方式干预能有效预防新发糖尿病Guangwei Li,Ping Zhang,Jinping Wang,et al.Lancet 2008;371:178389.Diabetes Prevention Program Research Group.Lancet 2009;374:167786.JAAKKO TUOMILEHTO,JAANA LINDSTROM,JOHAN G.ERIKSSON,et al.N Engl J Med 2001;344:1343-50.新发糖尿病风险降低新发糖尿病风险降低新发糖尿病风险降低中国大庆研中国大庆研究究美国美国DPPDPP研究研究芬兰芬兰DPSDPS研究研究在生活方式干预基础上，采用药物治疗能否在生活方式干预基础上，采用药物治疗能否进一步降低糖尿病发生率？进一步降低糖尿病发生率？NAVIGATOR研究：在生活方式干预基础上，那格列奈未能进一步降低新发糖尿病风险，且显著增加7%N Engl J Med.2010;362:1463-76.随访时间（年）安慰剂HR(95%CI):1.07(1.001.15);P=0.0536%那格列奈34%累计事件发生率的K-M 估计(%)9306名糖耐量受损、心血管危险因素或有确诊的心血管疾病患者随机接受那格列奈（或安慰剂）治疗，并进行中位随访时间为5年的随访。发生糖尿病的时间（月）糖尿病累积发生率（%）对照组二甲双胍生活方式+二甲双胍生活方式干预55.0%40.5%39.5%39.3%28.526.4RRR28.2P0.0290.0220.018IDPP-1研究:在生活方式干预基础上，二甲双胍未能进一步降低新发糖尿病风险Diabetologia.2006 Feb;49(2):289-97.531名（421名男性110名女性）IGT受试者随机分为四组：第1组为对照组，第2组为生活习惯干预组（LSM），第3组为二甲双胍（MET）治疗组，第4组为LSM+MET。主要结局指标是使用世界卫生组织标准诊断的2型糖尿病，中位随访期为30个月。ACE研究：在生活方式干预基础上，阿卡波糖进一步降低新发糖尿病风险18%RR 0.82;95%CI 0.71-0.94新发糖尿病（%）随访时间（年）对照组阿卡波糖18%18%18%18%P值=0.005新发糖尿病风险201510500123456和其他研究相比，和其他研究相比，ACE研究在生活方式干预基础上研究在生活方式干预基础上进一步降低新发糖尿病风险进一步降低新发糖尿病风险18%更加难能可贵更加难能可贵65.8%65.8%14.1/10014.1/100人年42.8%42.8%7.9/1007.9/100人年33.9%33.9%8.04/1008.04/100人年16%16%3.84/1003.84/100人年大庆研究大庆研究1,4NAVIGATOR研究研究ACE研究研究基线合并冠心病/CVD的比例0.9%-1.6%24.2%100%*1.Lancet.2008 May 24;371(9626):1783-9.2 N Engl J Med.2010 Apr 22;362(16):1477-90.3.ACE.EASD2017.4.Gong Q,et al.Diabetes Care.2016 Sep;39(9):1550-5.大庆研究-（无生活方式干预）大庆研究（生活方式干预组）NAVIGATOR-NAVIGATOR-安慰剂组（生活方式干预组）ACEACE研究 安慰剂组 （生活方式干预组）18%*冠心病患者对生活方式的依从性或高于非冠心病的患者阿卡波糖延缓糖尿病发生的可能机制：降低餐后血糖+减少餐后胰岛素分泌Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Jan;2(1):46-55.doi:10.1016/S2213-8587(13)70021-4.Hanefeld M,Schaper F.Expert Review of Cardiovascular Therapy.2008;6(2):153-163.阿卡波糖降低了餐后血糖的峰值，同时减少胰岛素分泌，更有利于糖尿病前期人群的胰岛细胞功能恢复*两组间比较p0.01 p0.05,p0.01,与基线比较 0min 30min 120min 180min 0min 30min 120min 180min*平均胰岛素(uIU/mL)(uIU/mL)平均胰岛素(uIU/mL)(uIU/mL)阿卡波糖二甲双胍*0周24周48周0周24周48周ACE VS.NAVIGATOR：不同降低餐后血糖机制对患者代谢状态的影响不同N Engl J Med.2010;362:1463-76.但在NAVIGATOR研究中，那格列奈促进胰岛素分泌，增加体重、腰围，整体把代谢推向了一个恶化的状态ACE研究中，阿卡波糖显著降低了治疗组患者的体重，进一步优化了病人代谢状态ACE研究CV结果引发的思考ACE研究对象为IGT中位药物治疗时间为3年在干预的前8-108-10年，IGTIGT干预组的心血管事件发生率与对照组几乎一致1010年后曲线逐渐分开，并随时间推移，到2323年组间才出现显著性差异中华内科杂志.2015;54(1):13-17.大庆研究：IGT 生活方式干预-干预早期即显著降低新发糖尿病-而心血管风险在前8年几乎没有分离Guangwei Li et al.Lancet Diabetes Endocrinol 2014;3 Apr:published online.20年23年新发糖尿病新发糖尿病心血管事件心血管事件UKPDS研究结果也不支持低于5年的随访可以在糖尿病早期患者中获得心血管预后的改善（年）平均随访10.7年 平均随访8.5年心肌梗死发生率1.N Engl J Med.2008;359:1577-89.2.Lancet.1998;352:83753.3.Lancet.1998;352:85465.RR 0.84(0.71-1.00)P=0.052RR 0.85(0.740.97)P=0.01UKPDS入选新诊断2型糖尿病患者，强化降糖治疗在干预前10年也并未在心肌梗死终点上取得显效。UKPDSUKPDS研究前1010年的随访中，强化降糖未能显示出对心肌梗死的益处UKPDSUKPDS研究后续随访：干预1515年后，强化降糖组的心肌梗死发生率降低才逐步达到统计学显著性DPP/DPPOS:二甲双胍在IGT人群中的大血管获益尚未得到验证N Engl J Med.2002 Feb 7;346(6):393-403.ADA 74th Scientific Sessions oral presentation.American Diabetes Association:Nathan DM,et al Results from the Diabetes Prevention Program Outcomes Study:1996-2013 ADA 2014.Diabetologia.2017 Aug 2.doi:10.1007/s00125-017-4361-9.DPP：前期平均干预2.8年DPPOS：后续延长随访至15年都未看到二甲双胍治疗能够降低大血管事件的发生率ACE研究:阿卡波糖的剂量是50mgSTOP-NIDDM试验：阿卡波糖的CV获益基于日治疗剂量100 MG/TIDLancet.2002 Jun 15;359(9323):2072-7.JAMA.2003;290(4):486-494(doi:10.1001/jama.290.4.486)在STOP-NIDDM中，阿卡波糖显示出具有改善IGT人群CV预后的益处但与ACE研究不同，STOP-NIDDM研究所使用的剂量为100mg/tidSTOP-NIDDM试验中，阿卡波糖的起始剂量为50 mg/d，逐渐滴定至100mg/tid或最大耐受剂量MeRIA7:一项对七个关于阿卡波糖的随机、安慰剂对照试验中获得的心血管相关数据进行评估的荟萃分析,这共纳入2 型糖尿病患者2180例,其中最短试验周期为52 周,主要观察终点为发生心血管事件的时间Hanefeld M et al.Eur Heart J.2004 Jan;25(1):10-6.纳入研究用药方法Chiasson et al.199450mg/tid，逐步滴定至100mg/tidJosse et al.2003起始治疗剂量从50mg/qd逐步滴定至100mg/tidBachmann.et al.2003研究用药剂量从100mg/d起始，至第7周起直至78周，患者均使用100mg/tid治疗Ann Intern Med.1994 Dec 15;121(12):928-35.Diabetes Res Clin Pract.2003 Jan;59(1):37-42.Diabetes Nutr Metab.1999 Aug;12(4):277-85.任一心血管事件心肌梗死心力衰竭35%64%45%P=0.012P=0.0061P=0.2251MERIA7荟萃研究所纳入的7项RCT都是用至100MG TID台湾真实世界研究：阿卡波糖的累积剂量越大，CV事件风险越低J Diabetes Res.2014;2014：812628.台湾地区队列研究，从医疗保险数据库中选取644792例既往无CVD的新诊断2型糖尿病患者，其中109139例(16.9%)接受阿卡波糖治疗，随访7年，评估其CVD风险。对于研究期间发生CVD的患者，阿卡波糖可显著降低CVD复发风险；用药时间越长，累积剂量越大，疗效越为显著MARCH研究：新诊断2型糖尿病患者使用阿卡波糖100MG TID的HBA1C达标率超过80%，且有体重降低等额外获益84%48周降糖达标率2.5Kg 体重降低Yang WY,et al.The Lancet Diabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.在中国新诊断T2DM患者中比较阿卡波糖与二甲双胍的前瞻性、随机、多中心、开放、平行对照、非劣效研究，随访时间1年。784例患者随机分组接受二甲双胍缓释片(1500mg qd，n=393)或阿卡波糖(维持剂量100mg tid，n=391)治疗，为期48周。阿卡波糖心血管获益机制或需要100MG TID 方能显著显现Wang G,et al.PLoS One.2014 Aug 22;9(8):e105698.219名糖尿病早期患者，测量基线颈动脉IMT后，随机分入拜唐苹100mg tid治疗组或安慰剂治疗组治疗2年。两组患者均接受生活方式干预，72例患者随访时间达5年研究纳入未经治疗的2型糖尿病早期患者，随机分拜唐苹100mg tid组或安慰剂组治疗20周，测量尿11-脱氢血栓素B2（血小板激活标记物）与8-异构前列腺素F2（脂质过氧化反应标记物）P=0.0470.0120.0080.0060.0040.0020.0000.010cIMT年进展（mm/年）拜唐苹组对照组阿卡波糖100 mg/tid有效延缓动脉粥样硬化进程，显著延缓颈动脉内中膜（cIMT）增厚拜唐苹100mg阻断T2DM患者血小板活化途径，降低氧化应激水平Journal of Thrombosis and Haemostasis,8:828837ACE研究：完善的背景治疗ACE研究：让西方研究者“刮目相看”-强大、完善的背景治疗ACE研究纳入人群的心血管危险因素管理的基线数据年龄(岁)648抗血小板治疗（%）98BMI(kg/m2)25.43.1阿司匹林（%）94血压(mmHg)130/78他汀类药物（%）93LDL-C(mmol/L)2.3受体阻滞剂（%）66甘油三酯(mmol/L)1.4RAAS抑制剂（%）59HbA1c(%)5.9CCB（%）29Presented at the American Diabetes Association 76th Scientific Sessions ACE研究的背景治疗与阿卡波糖的CV获益机制相重合，是获益显现的挑战Torimoto K,et al.Cardiovasc Diabetol.2013 Jan 2;12:1.王齐敏.心血管康复医学杂志.2003,4;12(2)：187-9.Dzau V,et al.Am Heart J.1991 Apr;121(4 Pt 1):1244-63.餐后高血糖氧化应激动脉粥样硬化冠状动脉血栓心肌梗死心肌重构心室扩张充血性心衰餐后血糖心血管疾病的主要事件链他汀、RAAS阻断剂、阿司匹林、氯吡咯雷的保护！内皮损伤 ACE研究纳入IGT人群PPG 基线仅9.3mmol/l，下降空间有限，而且对照组在诊断糖尿病之后会加用二甲双胍等降糖药中华医学杂志2009年3月17日第89卷第10期而糖尿病的餐后血糖以及血糖波动，远高于IGT人群NGT组IFG组IGT组IFG/IGT组T2DM组1210864202 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 时间(h)CGMS血糖值(mmol/L)糖尿病患者由餐后血糖和血糖波动所触发的氧化应激和内皮损伤也更为显著，这意味着患者从降糖治疗中的获益也将更为显著来自6万例患者的真实世界研究阿卡波糖降低糖尿病患者餐后血糖的疗效随患者基线水平升高而增强Weng J,et al.Diabetes Metab Res Rev.2015 Feb;31(2):155-67.PPG改变幅度(mg/dl)基线研究收集了来自全球范围内包括21个国家的10项非干预性研究和上市后监测研究,共62905例T2DM患者,汇总分析阿卡波糖治疗随访3个月和最后随访时的疗效,基线血糖水平PPG改变幅度(mmol/l)P0.00014.915.9 6.37 6.96 7.47 8.01 8.57 9.11 9.68 10.2 10.8 11.3 11.9 12.7 14.3 17.9当餐后血糖水平更高的糖尿病患者使用阿卡波糖时，阿卡波糖将发挥更为显著的降糖效果，由此产生的临床益处也将更为显著3B研究：真实世界中糖尿病患者基础治疗的完善程度远未达到ACE的水平CCMR-3B研究：共纳入选取2010-2011年在全国6个不同地区、104家不同级别医院就诊的T2DM患者25454例，根据既往病史分为心脑血管事件一级预防组（n=19757）和二级预防组（n=5697）降压药物：整体人群的降压药物使用率仅有42.9%他汀类使用情况：整体人群的他汀类（HMG-CoA）使用率仅为19.9%阿司匹林使用情况：整体人群的阿司匹林使用率为18.5%Am J Med.2013 Oct;126(10):925.e11-22.doi:10.1016/j.amjmed.2013.02.035.ACE研究CV结果的思考：研究人群的选择 目前主流观点认为：氧化应激可能是阿卡波糖心血管获益的基础环节JAMA.2003 Jul 23;290(4):486-94.STOP-NIDDM研究讨论部分：以上所有这些观察到阿卡波糖可以降低氧化应激的结果，可能会在，至少有一部分能够在预防CVD和高血压方面显现治疗益处ACE研究方案背景部分：餐后血糖的快速升高可能导致血管内皮功能损伤，这可能是通过氧化应激途径对于新诊断T2DM患者，阿卡波糖可显著改善氧化应激指标Sun W,et al.Curr Med Res Opin.2016 Apr 7:1-34.自基线的改变值组间相比，P P均0.050.05SOD：即超氧化物歧化酶，是生物体内重要的抗氧化酶，可清除生物体内自由基，避免炎症、肿瘤侵犯MDA：丙二醛，自由基作用于脂质发生过氧化反应的氧化终产物，可引起蛋白质、核酸等交联聚合，具有细胞毒性一项前瞻性队列研究，入选108例中国超重和/或肥胖的新诊断2型糖尿病患者，基线HbA1c为7%-10%，患者随机接受二甲双胍(1500mg/d，n=54)或阿卡波糖(100mg tid,n=54)治疗24周。观察阿卡波糖和二甲双胍用于新诊断T2DM的疗效和安全性Node K,Inoue T.Cardiovasc Diabetol.2009 Apr 29;8:23.%mg/dLU/mLFMDFMDhsCRPhsCRPVCAM-1VCAM-1基线时 治疗后3个月新诊断2型糖尿病患者，分别给予阿卡波糖100mg/Tid治疗，或单纯饮食治疗，3个月后血管内皮功能和炎症因子的比较FMD:血流介导的舒张功能；hsCRP:高敏C反应蛋白；VCAM-1:血管细胞粘附分子-1P0.01P0.01对照组阿卡波糖组P0.01P0.01对照组阿卡波糖组P0.05P0.05对照组阿卡波糖组STOP NIDDM 研究：阿卡波糖在大血管事件链的早期显著获益泡沫细胞形成脂质条纹中间损伤阶段动脉粥样硬化纤维斑块复合病变斑块破裂氧化应激造成血管内皮损伤但ACE研究入选的所有病人均需经冠脉造影确诊为冠心病，病程属于动脉粥样硬化的末期在动脉粥样硬化的末期，仅靠降糖很难逆转病变，治疗显效较为困难ACE研究氧化应激往往出现在动脉粥样硬化早期阿卡波糖通过减轻氧化应激，逆转或延缓斑块进展的疗效在斑块进展早期更容易显效纳入的人群糖代谢异常病情进展动脉粥样硬化程度进展STOP-NIDDMSTOP-NIDDM IGT且合并IGT 仅5%有冠心病MeRIA7；台湾真实世界研究MeRIA7糖尿病人群台湾研究：糖尿病，既往无CVDACE研究入选确诊冠心病的IGT人群糖代谢异常进展维度糖尿病比IGT阶段更容易呈现餐后血糖干预的作用；动脉粥样硬化进展维度血管损伤的早期阿卡波糖更显著获益泡沫细胞中间损伤动脉粥样硬化纤维斑块斑块破裂糖耐量正常IGTIGT+IFG新发糖尿病长病程糖尿病ACE研究对临床实践的价值大庆研究：从IGT进展为糖尿病的患者经历的心血管事件，主要发生于糖尿病诊断后ADA2016：1388-P,https:/ Abstract ADA.cfm?id=1A：随访前10年进展为糖尿病的患者B：随访1020年进展为糖尿病的患者C：随访20年内未进展为糖尿病的患者HRHR*（A/CA/C）:3.0:3.0（95%CI 1.9-4.895%CI 1.9-4.8）HRHR*（A/BA/B）:2.2:2.2（95%CI 1.3-3.795%CI 1.3-3.7）*经年龄，性别，干预方式校正随访时间（年）首次CVDCVD事件（%）经年龄校正的年CVD事件发生率（/1000患者年）IGT vs IGT vs 进展为糖尿病RR 1.90RR 1.90（1.55-2.321.55-2.32）糖耐量减低（IGTIGT）患者越早进展为糖尿病，发生心血管事件的风险越高预防了糖尿病，长期来讲终将带来心血管事件的减少上海研究：糖尿病比糖尿病前期心血管事件风险加倍纵向队列研究：数据来自2002年至2014年期间上海的1609名居民数据，排除有CVD病史的患者。Hypertension.2015 Mar;65(3):525-30.doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.04632.心脑血管事件发病风险的比值比ACE研究阿卡波糖显示降低心血管死亡风险的趋势HR（95%CI）：0.89（0.71-1.11）P值=0.2865心血管死亡累积发生率（%）随访时间（年）对照组阿卡波糖76543210012345611%11%11%11%P值=0.2865心血管死亡风险阿卡波糖有效预防糖尿病，并具有卓越安全性是“预防”药物的必要条件在生活方式干预基础上（ACE研究年新发糖尿病仅有3%），进一步降低新发糖尿病风险阿卡波糖安全性良好，不增加各项不良事件发生率阿卡波糖组N=3263对照组N=3241患者人数（%）患者人数（%）严重不良事件肿瘤（良性和恶性）91（2.8%）90（2.8%）侵袭性感染79（2.4%）77（2.4%）胃肠道功能异常90（2.8%）66（2.0%）血管功能异常49（1.5%）37（1.1%）神经系统功能异常39（1.2%）26（0.8%）骨骼肌及关节功能异常33（1.0%）22（0.7%）不良事件胃肠道功能异常250（7.7%）179（5.5%）糖尿病冠心病糖尿病是冠心病的等危症预防糖尿病，长期改善预后ACE研究对于中国临床研究与国际接轨具有重要的里程碑意义中国规模最大的糖尿病前期干预研究第一次由中国专家引领，国际研究团队参与，并全部由中国研究中心参与的国际大型临床研究国内外顶尖专家领衔、近十年的投入付出、数百名中国医生、近6500名中国患者参与其中、积累了大量的数据和管理经验中国声音 中国证据2013 MARCH发表2017 ACE结果发布从MARCH到ACE从新诊断糖尿病到糖尿病前期是中国糖尿病患者早期餐后血糖管理的重要证据2017 EASD 2017 EASD 指定的独立评论员Chantal MathieuChantal Mathieu鲁汶大学医院Gasthuisberg内分泌学专家，鲁汶大学Katholieke大学医学教授，佛兰芒研究理事会临床研究员ACE研究临床启示：IGT餐后血糖管理的急迫性,阿卡波糖能够明确预防糖尿病的发生,100mg/tid是撬动阿卡波糖心血管获益的更有效剂量尽早在大血管动脉粥样硬化的早期启用阿卡波糖，将带来更多获益早诊断早干预足量使用