新生儿肺动脉高压诊治专家共识年解读.ppt

新生儿肺动脉高压新生儿肺动脉高压诊治专家共识（诊治专家共识（2017年）解年）解读读1 12024/3/11周一 2PPHNPPHNPPHNPPHNPPHN是指生后肺血管阻力持续性增高，使由胎是指生后肺血管阻力持续性增高，使由胎是指生后肺血管阻力持续性增高，使由胎是指生后肺血管阻力持续性增高，使由胎儿型循环过渡至正常儿型循环过渡至正常儿型循环过渡至正常儿型循环过渡至正常“成人成人成人成人”型循环发生障碍，型循环发生障碍，型循环发生障碍，型循环发生障碍，而引起的心房和而引起的心房和而引起的心房和而引起的心房和(或或或或)动脉导管水平血液的右向动脉导管水平血液的右向动脉导管水平血液的右向动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重低氧血症等症状。左分流，临床出现严重低氧血症等症状。左分流，临床出现严重低氧血症等症状。左分流，临床出现严重低氧血症等症状。PPHNPPHN约约约约占活占活占活占活产产产产新生儿的新生儿的新生儿的新生儿的0.20.2新生儿呼吸衰竭患儿中伴有不同程度的肺新生儿呼吸衰竭患儿中伴有不同程度的肺新生儿呼吸衰竭患儿中伴有不同程度的肺新生儿呼吸衰竭患儿中伴有不同程度的肺动动动动脉脉脉脉高高高高压压压压的比例可高达的比例可高达的比例可高达的比例可高达1010死亡率死亡率死亡率死亡率较较较较高高高高PPHN的诊治历程1969年该病首次提出1983年Fox和Duara系统介绍经典PPHN1992年国内孙眉月首次报道PPHN资料1997年国内首次报道iNO治疗新生儿肺高压2002年新生儿PPHN治疗诊疗常规2017年3月新生儿PPHN诊治专家共识随着循证医学在临床实践中的应用，其病因、发病机制、诊断手段及治疗策略取得长足的进展。PPHN的诊治过程综合反映了对生后过渡期心肺循环、呼吸支持、血液动力学检测和评估、选择性肺血管扩张剂应用的最新技术和成果。分类分类一、经典的新生儿PPHN多见于足月儿或过期产儿二、慢性肺动脉高压：支气管肺发育不良（BPD)并发的肺动脉高压。一、经典的新生儿一、经典的新生儿PPHNPPHN(一）PPHN发生的相关因素1围产期窒息或肺实质性疾病2严重的新生儿湿肺（恶性湿肺）3先天性膈疝并发肺动脉高压4肺泡毛细血管发育不良(ACD)5心功能不全伴肺动脉高压6围产期药物应用2024/3/11 2024/3/11 周一周一7 7（二）临床表现（二）临床表现1.患儿多为足月儿、过期产儿或近足月儿，也可以见部分早产儿，可有围窒息、羊水被胎粪污染、胎粪吸人等病史。2.生后短期内有呼吸窘迫外，在24 h内可发现有发绀，有肺部原发性疾病，患儿可出现呼吸窘迫的症状和体征，如气促、三凹征或呻吟。3.动脉血气分析显示严重低氧，动脉血二氧化碳分压(PaC02)相对正常。应强调在适当通气情况下，任何新生儿早期表现为应强调在适当通气情况下，任何新生儿早期表现为应强调在适当通气情况下，任何新生儿早期表现为应强调在适当通气情况下，任何新生儿早期表现为严重的低氧血症且与肺实质疾病的严重程度或胸部严重的低氧血症且与肺实质疾病的严重程度或胸部严重的低氧血症且与肺实质疾病的严重程度或胸部严重的低氧血症且与肺实质疾病的严重程度或胸部X X X X线表现不成比例并除外气胸及先天性心脏病时，线表现不成比例并除外气胸及先天性心脏病时，线表现不成比例并除外气胸及先天性心脏病时，线表现不成比例并除外气胸及先天性心脏病时，均应考虑均应考虑均应考虑均应考虑PPHNPPHNPPHNPPHN的可能。的可能。的可能。的可能。1.PPHN1.PPHN1.PPHN1.PPHN患儿常表现为明显发绀，吸氧后一般不能缓解。患儿常表现为明显发绀，吸氧后一般不能缓解。患儿常表现为明显发绀，吸氧后一般不能缓解。患儿常表现为明显发绀，吸氧后一般不能缓解。2.2.2.2.通过心脏听诊可在左或右下胸骨缘闻及三尖瓣反流通过心脏听诊可在左或右下胸骨缘闻及三尖瓣反流通过心脏听诊可在左或右下胸骨缘闻及三尖瓣反流通过心脏听诊可在左或右下胸骨缘闻及三尖瓣反流(TR)(TR)(TR)(TR)所致的收缩期杂音。因所致的收缩期杂音。因所致的收缩期杂音。因所致的收缩期杂音。因PAPPAPPAPPAP增高而出现第二心增高而出现第二心增高而出现第二心增高而出现第二心音增强。音增强。音增强。音增强。3.3.3.3.当新生儿在应用机械通气时，呼吸机参数未变而血氧当新生儿在应用机械通气时，呼吸机参数未变而血氧当新生儿在应用机械通气时，呼吸机参数未变而血氧当新生儿在应用机械通气时，呼吸机参数未变而血氧合不稳定，应考虑有合不稳定，应考虑有合不稳定，应考虑有合不稳定，应考虑有PPHNPPHNPPHNPPHN可能。可能。可能。可能。4.4.4.4.因肺实质性疾病存在通气因肺实质性疾病存在通气因肺实质性疾病存在通气因肺实质性疾病存在通气/血流失调时，也可出现血血流失调时，也可出现血血流失调时，也可出现血血流失调时，也可出现血氧分压的不稳定，故该表现并非氧分压的不稳定，故该表现并非氧分压的不稳定，故该表现并非氧分压的不稳定，故该表现并非PPHNPPHNPPHNPPHN特有。特有。特有。特有。临床诊断临床诊断1 1）通过病史和体检，同时结合动脉导管开口前通过病史和体检，同时结合动脉导管开口前(右右上肢上肢)与动脉导管开口后与动脉导管开口后(下肢下肢)动脉血氧分压差动脉血氧分压差101020mmHg20mmHg(1mmHg=0.133 kPa)(1mmHg=0.133 kPa)，或常用经皮血，或常用经皮血氧饱和度氧饱和度(Sa02)Sa02)差差5 5或以上或以上(下肢测定值低于下肢测定值低于右上肢右上肢)，提示，提示PPHNPPHN存在动脉导管水平的右向左存在动脉导管水平的右向左分流。分流。2 2）当患儿仅有心房卵圆孔水平右向左分流时，不出）当患儿仅有心房卵圆孔水平右向左分流时，不出现上述氧分压或现上述氧分压或SaO2SaO2差，此时也不能排除差，此时也不能排除PPHNPPHN。传统高氧高通气试验不推荐应用。传统高氧高通气试验不推荐应用。（三）诊断（三）诊断3 3）对于有明显低氧血症且与）对于有明显低氧血症且与X X线片所示的肺部疾病线片所示的肺部疾病程度不成比例时，应考虑存在程度不成比例时，应考虑存在PPHNPPHN，但应该与，但应该与发绀型先天性心脏病鉴别。发绀型先天性心脏病鉴别。4 4）典型的）典型的PPHNPPHN起病起病很少超过生后很少超过生后1 1周周，或经，或经2 2周常周常规治疗或经规治疗或经EcMOEcMO应用无效时，应考虑应用无效时，应考虑ACDACD、肺、肺表面活性物质蛋白缺乏、表面活性物质蛋白缺乏、ABCA3ABCA3基因缺陷等并基因缺陷等并发的发的PPHNPPHN。5 5）可行肺部）可行肺部CTCT检查、肺组织活检和相关基因如检查、肺组织活检和相关基因如FOXFOX转录因子基因检测等辅助诊断。转录因子基因检测等辅助诊断。超声诊断超声诊断几乎成为确诊肺动脉高压、监测不同干预方法治疗几乎成为确诊肺动脉高压、监测不同干预方法治疗效果的效果的“金标准金标准”。超声检查可排除发绀型先天性超声检查可排除发绀型先天性心脏病和评估心脏功能；心脏病和评估心脏功能；评估评估PAPPAP(1)TR-最准确，TR血流的峰值流速a.简化Bemoulli方程：肺动脉收缩压(sPAP)=右心室收缩压=右心房压(常假定为5 mmHg)+(4TR速度的平方)。b.超声诊断标准诊断标准：sPAP35 mHg或23体循环收缩压；或存在心房或动脉导管水平的右向左分流。(2)动脉导管血流速度和方向(3)心房水平的分流(4)心脏功能和心输出量脑钠肽或氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)PPHN急性期血浆脑钠肽水平显著增高，而非PPHN的呼吸系统疾病或正常新生儿脑钠肽一般不增高，但属于非特异性检测；脑钠肽一般1000ngL，且其与氧合指数有较好的相关性(oxygenationindex，OI=Fi02平均气道压100Pa02)，可作为PPHN的鉴别诊断、判断是否需要iN0治疗以及疗效评价的快速监测指标。治疗目的：治疗目的：治疗目的：治疗目的：是降低肺血管阻力是降低肺血管阻力(PVR)(PVR)，维持体循环血压，维持体循环血压，纠正右向左分流和改善氧合。除治疗原发疾病外，应给纠正右向左分流和改善氧合。除治疗原发疾病外，应给予支持治疗。予支持治疗。治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：(1)(1)一般支持：给予最佳的环境温度和营养支持、避免应激一般支持：给予最佳的环境温度和营养支持、避免应激刺激，必要时镇静和止痛。刺激，必要时镇静和止痛。肌松剂肌松剂可能会增加病死率，可能会增加病死率，应尽可能应尽可能避免避免使用。使用。2)2)对确诊的对确诊的PPHNPPHN的治疗原则：的治疗原则：保持最佳肺容量，用温和保持最佳肺容量，用温和的通气。的通气。维持正常心功能；维持正常心功能；纠正严重酸中毒，使纠正严重酸中毒，使PPHNPPHN急性期血急性期血pH7.25pH7.25，7.30-7.407.30-7.40最佳，但应避免过最佳，但应避免过度碱化血液；度碱化血液；肺血管扩张剂的应用；肺血管扩张剂的应用；ECMOECMO的应用。的应用。2024/3/11 2024/3/11 周一周一1515（四）治疗（四）治疗治疗比较传统传统传统传统PPHNPPHNPPHNPPHN治疗治疗治疗治疗 1.1.1.1.一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗2.2.2.2.高氧高通气（高氧高通气（高氧高通气（高氧高通气（x x x x）3.3.3.3.碱化血液（碱化血液（碱化血液（碱化血液（x x x x）-增加死亡率增加死亡率增加死亡率增加死亡率4.4.4.4.常规扩血管药常规扩血管药常规扩血管药常规扩血管药 5.5.5.5.提高体循环压提高体循环压提高体循环压提高体循环压现在主要措施就四点现在主要措施就四点1.1.最佳肺容量最佳肺容量2.2.心脏支持心脏支持3.3.肺血管扩张肺血管扩张 4.ECMO4.ECMOCirculation 2015 指南PPHN诊治要点iNOiNOiNOiNO降低足月、近足月儿降低足月、近足月儿降低足月、近足月儿降低足月、近足月儿ECMOECMOECMOECMO使用（使用（使用（使用（OI25,I,AOI25,I,AOI25,I,AOI25,I,A）对有肺实质疾病疾病者进行对有肺实质疾病疾病者进行对有肺实质疾病疾病者进行对有肺实质疾病疾病者进行肺募集肺募集肺募集肺募集（I,BI,BI,BI,B）ECMOECMOECMOECMO（I,AI,AI,AI,A）对治疗失败者：肺发育、遗传等检查：对治疗失败者：肺发育、遗传等检查：对治疗失败者：肺发育、遗传等检查：对治疗失败者：肺发育、遗传等检查：ACDACDACDACD、表面活性物、表面活性物、表面活性物、表面活性物质缺陷等（质缺陷等（质缺陷等（质缺陷等（IIa,BIIa,BIIa,BIIa,B）西地那非西地那非西地那非西地那非：对：对：对：对iNOiNOiNOiNO 失败，失败，失败，失败，OI25OI25OI25OI25 （IIa,BIIa,BIIa,BIIa,B）吸入前列环素：对吸入前列环素：对吸入前列环素：对吸入前列环素：对iNOiNOiNOiNO失败，失败，失败，失败，OI25OI25OI25OI25 （IIb,BIIb,BIIb,BIIb,B）PPHNPPHNPPHNPPHN伴左心功能不全：伴左心功能不全：伴左心功能不全：伴左心功能不全：iv iv iv iv 米力农米力农米力农米力农（IIbIIbIIbIIb，B B B B）iNOiNOiNOiNO对于早产儿肺高压伴严重低氧血症（而不是肺实质性对于早产儿肺高压伴严重低氧血症（而不是肺实质性对于早产儿肺高压伴严重低氧血症（而不是肺实质性对于早产儿肺高压伴严重低氧血症（而不是肺实质性疾病），特别是胎膜早破时间长或羊水减少这可能有效疾病），特别是胎膜早破时间长或羊水减少这可能有效疾病），特别是胎膜早破时间长或羊水减少这可能有效疾病），特别是胎膜早破时间长或羊水减少这可能有效（IIa,BIIa,BIIa,BIIa,B）PPHN通气模式温和通气温和通气（）最佳最佳peeppeep和允许性高碳酸血症和允许性高碳酸血症 最佳肺扩张对氧合和最佳肺扩张对氧合和iNOiNO的运送有利的运送有利。常频和高频呼吸均常频和高频呼吸均可用于降低可用于降低V/QV/Q失调，但是两者对最终是否需要失调，但是两者对最终是否需要ECMOECMO结结果无差异，对弥漫性肺实质病变，如果无差异，对弥漫性肺实质病变，如RDSRDS，MASMAS并发并发PPHNPPHN时，高频通气时，高频通气+iNO+iNO效果更佳效果更佳。人工呼吸机人工呼吸机高通气（高通气（X X）使使Pac02Pac02降低而减少脑灌注，应降低而减少脑灌注，应该避免；该避免；呼碱可影响脑血流灌注和导致感觉神经耳聋呼碱可影响脑血流灌注和导致感觉神经耳聋。PPHNPPHN允许允许PaCO2PaCO2保持保持40-60mmHg40-60mmHg使使BPDBPD减少，可将减少，可将PaCO2PaCO2保持保持40-55mmHg(HEART2016.102)40-55mmHg(HEART2016.102)应用肺泡表面活性物质特别强调了对相对较轻的PPHN（OI=15-25）效果比较好，PPHN病人常伴有胎粪吸入性肺炎，表面活性物质对继发性表面活性物质缺乏有效。表面活性物质应用使iNO效果增强，需ECMO治疗机会减少。维持正常体循环压力推荐体循环收缩压推荐体循环收缩压505070mmHg70mmHg，平均压，平均压45455555mmHgmmHg。血容量丢失或血压降低血容量丢失或血压降低-白蛋白、血浆、输血、白蛋白、血浆、输血、生理盐水等补充容量；生理盐水等补充容量；左心和右心功能的降低左心和右心功能的降低使用正性肌力药使用正性肌力药将血压提升至超过正常值范围以对抗动脉导管水平将血压提升至超过正常值范围以对抗动脉导管水平的右向左分流（的右向左分流（）虽可短期改善氧合，但并不能虽可短期改善氧合，但并不能降低降低PVRPVR，故应避免使用。，故应避免使用。肺血管扩张-1.iNO足月或近足月儿足月或近足月儿足月或近足月儿足月或近足月儿PPHNPPHNPPHNPPHN的的的的标准治疗手段。标准治疗手段。标准治疗手段。标准治疗手段。1.1.1.1.特异性扩张肺血管。特异性扩张肺血管。特异性扩张肺血管。特异性扩张肺血管。2.2.2.2.能改善能改善能改善能改善V V V VQ Q Q Q比值。比值。比值。比值。3.3.3.3.能改善能改善能改善能改善PPHNPPHNPPHNPPHN的氧合，减少的氧合，减少的氧合，减少的氧合，减少EcMOEcMOEcMOEcMO的使用的使用的使用的使用 0.01s0.01s0.01s0.01s内内内内 结合成结合成结合成结合成HbNOHbNOHbNOHbNO接着接着接着接着MetHbMetHbMetHbMetHb亚硝酸根或者硝酸根亚硝酸根或者硝酸根亚硝酸根或者硝酸根亚硝酸根或者硝酸根尿液排出，所以尿液排出，所以尿液排出，所以尿液排出，所以副作用很小。副作用很小。副作用很小。副作用很小。PPHNPPHNPPHNPPHN时需接受时需接受时需接受时需接受iNOiNOiNOiNO治疗的治疗的治疗的治疗的常用初始剂量常用初始剂量常用初始剂量常用初始剂量是是是是20ppm(NO20ppm(NO20ppm(NO20ppm(NO气体体积占气体体积占气体体积占气体体积占总气体体积比例，总气体体积比例，总气体体积比例，总气体体积比例，106)106)106)106)；如氧合稳定，可在；如氧合稳定，可在；如氧合稳定，可在；如氧合稳定，可在1212121224 h24 h24 h24 h后逐后逐后逐后逐渐降为渐降为渐降为渐降为5 5 5 56ppm6ppm6ppm6ppm维持；一般维持；一般维持；一般维持；一般1 1 1 15d5d5d5d不等。不等。不等。不等。iNOiNOiNOiNO应用后氧合改善，应用后氧合改善，应用后氧合改善，应用后氧合改善，PaO2PaO2PaO2PaO2FiO2FiO2FiO2FiO2：较基础值增加：较基础值增加：较基础值增加：较基础值增加20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg提示有效。加提示有效。加提示有效。加提示有效。加20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg提提提提示有效。示有效。示有效。示有效。iNOiNOiNO的撤离的撤离：当氧合改善，：当氧合改善，PaoPao：维持在：维持在60 60 mmHg(saommHg(sao：0 090)90)并持续超过并持续超过60 mjn60 mjn，可首，可首先将先将FiOFiO，降为，降为OO6060。iNOiNO应逐渐撤离，可通应逐渐撤离，可通过每过每4 4小时降低小时降低5 ppm5 ppm；在已达；在已达5 ppm5 ppm时，每时，每2 24 4小时降低小时降低1 ppm1 ppm；为减少；为减少iN0iN0停用后的反跳，停用后的反跳，可降至可降至1 ppm1 ppm再撤离。再撤离。应持续监测吸入的应持续监测吸入的NO20 ppmNO20 ppm，可停止检测。对，可停止检测。对于早产儿，应用于早产儿，应用iNOiNO后应密切观察，注意出血后应密切观察，注意出血倾向。倾向。但是气源成问题。但是气源成问题。西地那非(Sildenafil)剂量演变NeoFax2006 19NeoFax2006 19thth edition edition Sildenafil Sildenafil 口服口服 -0.3-1mg/kg q6h -0.3-1mg/kg q6h4 4次次NeoFax2011 24NeoFax2011 24thth edition edition -0.5-2mg/kg q6-12h -0.5-2mg/kg q6-12h（最大：（最大：3mg/kg3mg/kg）Circulation 2015 Circulation 2015 指南指南 -0.5-1mg/kg q8h -0.5-1mg/kg q8h 西地那非剂量的演变，发现大剂量增加死亡率，所以现西地那非剂量的演变，发现大剂量增加死亡率，所以现在的指南推荐量又减少了在的指南推荐量又减少了米力农应用尽管临床已在使用，但尚未准许用于新生儿尽管临床已在使用，但尚未准许用于新生儿尽管临床已在使用，但尚未准许用于新生儿尽管临床已在使用，但尚未准许用于新生儿PPHNPPHNPPHNPPHN米力农负荷量米力农负荷量米力农负荷量米力农负荷量 75ug/kg 75ug/kg 75ug/kg 75ug/kg 静脉滴注超过静脉滴注超过静脉滴注超过静脉滴注超过60min,60min,60min,60min,即给予即给予即给予即给予0.5-0.75ug/kg.min0.5-0.75ug/kg.min0.5-0.75ug/kg.min0.5-0.75ug/kg.min维持。对于维持。对于维持。对于维持。对于30303030周的早产儿，负荷量周的早产儿，负荷量周的早产儿，负荷量周的早产儿，负荷量135ug/kg135ug/kg135ug/kg135ug/kg静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注3h3h3h3h，即以，即以，即以，即以0.2ug/kg.min0.2ug/kg.min0.2ug/kg.min0.2ug/kg.min维持。维持。维持。维持。最好通过最好通过最好通过最好通过中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉应用应用应用应用使用时应使用时应使用时应使用时应监测血压监测血压监测血压监测血压，必要时给予扩容，必要时给予扩容，必要时给予扩容，必要时给予扩容PPHMPPHMPPHMPPHM同时同时同时同时左心功能不全左心功能不全左心功能不全左心功能不全时，可选用米力农（时，可选用米力农（时，可选用米力农（时，可选用米力农（IIbIIbIIbIIb，B B B B）。纠正严重酸中毒可通过高通气、改善外周血液循环及使用碳酸氢可通过高通气、改善外周血液循环及使用碳酸氢钠的方法，使血钠的方法，使血pHpH值增高达值增高达7.407.407.55 7.55 碱性药物的使用避免酸中毒导致肺血管收缩，不碱性药物的使用避免酸中毒导致肺血管收缩，不应使应使PHPH7.257.25。碱性药物的使用使得需碱性药物的使用使得需ECMOECMO应用增加。应用增加。2024/3/11 2024/3/11 周一周一2525镇 静吗啡：每次0.10.3 mgkg或以0.1mg(kgh)维持；芬太尼：38ug(kgh)维持。肌松剂，如潘可龙(pancuronium)，每次0.1 mgkg，维持量为0.040.1 mg/kg，每14h 1次。2024/3/11 2024/3/11 周一周一2626PPHN的病情估计及疗效评价常用指标肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)：A-aDO2=(713 mmHg FiO2)-(PaCO20.8)十PaO2氧合指数(oxygenation index，OI)：OI=FiO2 平均气道压(cmH2O)100PaO22024/3/11 2024/3/11 周一周一2727二、BPD并发肺高压争议BPD并发肺高压争议定义是什么？定义是什么？发病率是多少？发病率是多少？-超声多普勒正确评估每个病人的肺动脉压力超声多普勒正确评估每个病人的肺动脉压力PHPH对对BPDBPD预后的影响如何？预后的影响如何？发现发现BPDBPD患儿存在患儿存在PHPH的最佳方法是什么？的最佳方法是什么？BPDBPD并发肺高压治疗的最佳方案是并发肺高压治疗的最佳方案是什么？BPDBPD并发肺动脉高压被诊断后，并发肺动脉高压被诊断后，2 2年内死亡率达到年内死亡率达到38-43%38-43%BPDBPD肺高压诊治疗应该考虑的问题。肺高压诊治疗应该考虑的问题。在在670670例诊治病例中，超过例诊治病例中，超过300300例原发病为早产儿例原发病为早产儿CLDCLD。肺血管床损坏，炎症导致肺高压的机制肺血管床损坏，炎症导致肺高压的机制:氧毒性，氧毒性，呼吸机剪切力，病毒感染诱发，微吸入。呼吸机剪切力，病毒感染诱发，微吸入。Circulation 2015 指南BPD肺高压诊治要点超声筛查（超声筛查（I,BI,B）靶向治疗前评估肺疾病：低氧、气道、吸入、呼靶向治疗前评估肺疾病：低氧、气道、吸入、呼吸支持强度等（吸支持强度等（I,B I,B）对需长期治疗者评估：导管、左室功能等对需长期治疗者评估：导管、左室功能等（I,BI,B）氧：氧：SaO2 92-95%(IIa,C)SaO2 92-95%(IIa,C)原发病治疗后进行靶向治疗原发病治疗后进行靶向治疗(IIa,C)(IIa,C)iNOiNO对症状性给高压有效对症状性给高压有效(IIa,C)(IIa,C)系列超声（系列超声（I,BI,B）