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布布 鲁鲁 氏氏 菌菌 病的病的流行与防控流行与防控禹州市古城镇疾病预防控制中心禹州市古城镇疾病预防控制中心 传染病科传染病科 徐军红徐军红2016年1一、布病概述一、布病概述1.布鲁氏菌病（俗称懒汉病和蔫吧病），是由布鲁氏菌侵入机体引起的人畜共患的传染性、变态反应性疾病。2.主要传染源：患病的动物及其产品。3.传播途径：主要途径为经皮肤粘膜直接接触感染，但经消化道引起的食源性感染和经消化道吸入被污染的飞沫、尘埃感染也时有发生。4.人间布病是中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病；职业病目录规定的生物因素所致的职业病。5.动物布病是中华人民共和国动物防疫法规定的二类动物疫病。目前全世界已有180多个国家和地区曾报告人畜间布病疫情，近年来报告人间布病病例约50万例，主要集中在发展中国家，已成为发展中国家主要公共卫生问题之一，我国是布病疫情严重的国家之一，严重影响了人民群众的身体健康、经济发展和社会稳定。2危害性：危害性：造成巨大经济损失造成巨大经济损失 2008年我国共报人间布病病例27767例，治疗费用就将近亿元，2007年我国畜间布病的直接经济损失达15亿元，间接经济损失更大（交易、进出口及旅游业等受到严重影响）影响人的身体健康影响人的身体健康 患病后丧失劳动能力，生活质量严重下降，急性期患者因误诊转为慢性后，无特效治疗方案，反复发作，长期不愈，因病致贫。影响畜牧业持续健康发展影响畜牧业持续健康发展 牲畜患布病后导致 空怀、流产 牲畜数量增长缓慢或负增长，使役能力下降或丧失，绵羊患病后流产率达57.75,牛为31.2%.影响食品安全和社会稳定影响食品安全和社会稳定 牛奶及牛羊肉等是我国大众消费重要的动物源性食品，一旦被布氏杆菌污染则可能导致食源性布病的暴发，引发新的食品安全问题，影响社会稳定和经济发展。3布病的溯源：布病的溯源：公元前三、四世纪就有关于人类布病的记载1860英国医生Marston对该病做了较为系统描述，并首次将其列入一种独立的传染病,称马耳他热、地中海热等1886年英国军医Bruce在马耳他岛检查死于该病士兵尸体，显微镜检脾脏发现布鲁氏菌。次年分离到羊种菌20世纪30、40年代，世界上有3/4的国家和地区报告有该病的存在和流行。尤其欧洲地中海沿岸国家 197375个国家 198294个国家 90年代至今上升180多/2004二我国布病疫情概况中国1905年重庆发现2例福建1925年发现4例谢少文在协和工作期间29例日本人在内蒙和吉林白城发现布病建国初期我国的布病疫情仍然十分严重，每年都有大批青壮年因患布病而不能参加劳动，患病母畜大批流产，许多地区土地荒芜、民不聊生。5新中国成立后全国布病调查结果：除台湾、江苏、贵州、海南情况不明外，其他地区都有不同程度的流行 畜间疫情 羊22.5亿，感染率0.5%亿，占世界首位 全球18亿 牛 1亿，感染率 0.4 1.0%全世界13亿 人间疫情 调查了28个省，感染率3.0%620世纪5060年代，我国人间布病严重流行（1/10万）；70年代疫情逐渐下降，1992年疫情最低（0.018/10万）；90年代中期疫情持续上升，人间布病成为报告发病数上升最快的疾病之一，2008年（2.15/10万），创历史新高，在甲、乙类传染病中位居第8，部分地区已位居当地各类传染病之首。疫情主要分布在内蒙、山西、黑龙江、河北、陕西、吉林、辽宁、河南、新疆。见图2781.地区分布：地区分布：20世纪，疫情主要分布在新疆、内蒙、河南、山东、山西及西北、东北的广大地区（图3）.近年来，我国人间布病疫情持续扩散，2008年，有病例报告的县已由1999年的127个增加到763个，增加了5倍（图5）91021世纪，疫情主要分布在内蒙、山西、黑龙江、河北、陕西、吉林、辽宁、河南、新疆9个省份（图4），所报病例数占全国报告病例数的98%以上。1112近年来，我国人间布病疫情持续扩散，2008年，有病例报告的县已由1999年的127个增加到763个，增加了5倍（图5）13142.人群分布人群分布各类人群对布病均易感，牲畜养殖、畜产品加工、收购人员、畜牧兽医和布病防治专业人员是高发人群。男女比例2.7：1，以青壮年为主，2060岁组占90.04%以农民和牧民为主。（图6）15 90年代中期以来疫情迅猛上升并不断攀升的原因：畜牧业迅猛发展，辽宁成为第8畜牧大省防制工作不能适应畜牧业的快速发展落后的生产方式，人畜共居一院、一室羊种菌在流行菌种中的比例显著上升 控制的根本就是改变落后的生产方式，科学、规范化、现代化规模化养殖等。16 辽宁省流行概况辽宁省流行概况 辽宁省70年代末及80年代经过实施以畜间免疫为主，检疫、淘汰病畜、免疫健康畜等的综合性防治措施，人畜发病率显著下降。1989年全省通过农业部卫生部组织的基本控制标准达标验收。1980年前、后数年每年全省无新发人。1994年以来年发病人数迅猛上升，年发病人数始终居全国前几位。172009年辽宁省布病人群分布：年辽宁省布病人群分布：发病主要集中在2565岁年龄组，占发病总数的89.58%；男性发病387例，女性112例，男女发病比例为3.46：1。职业主要为农民，占全年总数的85.17%。18三、布病的病原学（一）布氏菌的形态染色及培养特性（二）布氏菌的分型（三）布氏菌的抵抗力（四）标本的采集及运送19病原的分离及发现1886年英国军医Bruce分离到马耳他球菌。1897年丹麦学者Bang和Stribolt在流产奶牛的子宫分泌物和胎膜中分离到牛种菌1914年美国学者Traum于流产猪分离到猪种菌1953年在新西兰由Buddle从患有绵羊附睾炎的公羊分离到绵羊附睾种菌1956年美国Stoenner和Lachman在美国西部沙漠林野鼠中分离到沙林鼠种1966年Canmichael从美国猎犬流产胎儿中分离到犬种布鲁氏菌、1970年FAO/WHO布病专家委员会把布氏菌分为6个种19个生物型。20病原分类 1985年（FAO/WHO）布病专家委员会第六次公报公布的新分类表，仍分6种19生物型，只是去掉牛8型，增加了猪5型。1.牛种布氏菌（8个型）：1、2、3、4、5、6、7、9型 2.羊种布氏菌（3个型）：1、2、3型 3.猪种布氏菌（5个型）：1、2、3、4、5型 4.沙漠森林野鼠种布氏菌（1个型）5.绵羊附睾种布氏菌（1个型）6.犬种布氏菌（1个型）21 海洋型布鲁氏菌 近10余年来，不同国家（美国、智利、法国、加拿大、挪威、英国等）先后20多次报道，从世界不同海域（南极海域、北欧海域、南北美海域及英国海域等）的10余种海洋哺乳动物（海豚、海豹、各类鲸等）分离到多株类似布鲁氏菌的微生物。研究者通过对这些微生物的形态、染色、生化实验、血清学、病理学和分子生物学等方面的研究，确认这些菌株是属于布鲁氏菌属的细菌，且不属于传统六个种型中的任何一种，而是一个新种，命名为海洋种布鲁氏菌（Br.maris），经过血清学及分子生物学等技术方法对海洋布鲁氏菌进一步鉴定，认为海洋型布鲁氏菌可分为2个型，即鲸型和鳍型。22 布鲁氏菌属的抵抗力 布氏菌在合适条件下能生存很长时间，有较高的抗灭活能力。对湿热、紫外线和各种射线以及常用的消毒剂、抗生素、化学药物比较敏感；23水 50-120天 土 4-120尘 21-72 粪 8-125尿 4-150 直射阳光14小时散射阳光7 8天24四、布病的流行病学（一）传染源、传播途径、及传播因子（二）流行特点（三）流行病学调查（四）疫区调查及处理程序25传染源羊 山羊、绵羊、绒山羊、小尾寒羊牛 黄牛、奶牛猪鹿（我省重要的传染源之一）天山马鹿长白山亚种、长白山梅花鹿人 未发现明确的人传人事件（雌藓醇、精液培养、肺炎）26 传播途径皮肤、粘膜（主要途径，有破损）消化道 服畜用疫苗（免疫原性、毒力和致病性都较人用疫苗强不可通用）喝鹿血 喝生奶 饮用疫区下游水、游牧者人、畜共饮同一水源水 喝羊汤、食羊肉爆发？其他接触史 城市无发病或爆发 布氏菌不耐热 湿热消毒 27呼吸道（产生气溶胶）助产是主要发病原因，不助产或助产时做好个人防护切断传播途径，但不淘汰病畜仍不能有效防控，根本原则还需与畜牧及农业部门联合，采取综合防控措施。1.母畜于春节前后集中流产 母畜流产开始排菌，随其活动范围扩大污染范围越来越广，呼吸污染的空气而发病的人数也越来越多，布病发生初期表现为以皮肤感染为主，以后转为以呼吸道感染为主。2.助产者是最早接触布氏菌的，助产者发病就诊，疫区被发现，病畜淘汰，环境不再污染，人的呼吸道感染发病被阻断；我们调查的往往是我们发现的疫情，多是经过疫区处理的，在这种情况下计算的各感染途径占比例与自然状态下的结果并不相同。3.而畜主不助产，疫情就不能被发现，布病就会按其自然史进行传播，就会有大量疫区人口通过呼吸道感染而发病 。4.呼吸道感染的传播途径很难切断，人畜间的传播途径要依赖于坚决淘汰病畜加以切断，因此布病防制措施必须强调两部门密切配合，联合防控。28传播因子病畜流产物 胎儿、胎盘、羊水（装满细菌的口袋）病畜乳、肉、內脏（肝、脾）皮毛 布氏菌在羊毛中存活4个月 拔羊毛（凤城）皮毛加工厂工人（朝阳）污染的水土壤、尘埃（气溶胶）29宿主转移布病宿主已知多达60多种（家禽、家畜、野生动物及驯化动物）最适宿主 最常侵犯、且寄生、繁殖的宿主 牛菌牛 羊羊 猪II北欧野兔、人 猪IV鹿 猪v高加索北坡野鼠 30转移宿主 偶然侵犯的宿主，也可寄生、繁殖或仅引起轻度感染 牛 羊种菌 猪（猪种、牛种菌也可转移到羊）犬（犬种菌转移到牛、猪、兔、鼠、梅花鹿、猫）羊种菌转移多见、其他菌转移到羊少见（牧羊犬感染布病）31主要致病菌人 致病菌（羊多数、其次猪、牛，其它不致病或偶发）羊 主要由羊种菌和猪1型致病牛 牛种菌、羊种菌和猪种菌致病猪 由猪1型和猪3型致病沙林鼠 由沙林鼠种致病绵羊 羊种、绵羊附睾种鹿 猪IV 的最适宿主 羊、牛、猪种菌的转移宿主32 影响流行的因素自身规律 主要流行菌种更替自然因素：旱涝灾害、暴风大雪、寒流侵袭等气候条件影响牲畜抵抗力和人群易感性，社会因素：社会制度、社会发展和人为因素 对流行的影响 经济体制 发达国家（养殖规模化、程序化、自动化、科学管理）发病率低 1978年集体经济变为个体经济，庭院饲养，人、畜近距离接触，发病率上升 交通物流业的发展实现牲畜的高频率交易(加速本病的扩散和远程传播）检疫、免疫开展不能适应高频率牲畜交易 淘汰补助经费不到位，阻碍了病畜的淘汰 领导重视、提供畜间免费疫苗等可有效控制疫情 无个人防护，人畜共居（落后的散养方式）饮食习惯（生吃肉、生饮奶等）33不同疫区特点羊种菌疫区 主要传染源病羊；侵袭力和致病力强。疫区易产生暴发流行，发病率高，发病急重，多有典型临床表现牛种菌疫区 主要传染源为牛，牛种菌毒力相对弱，侵袭力强。畜间爆发、人间散发；症状、体征不典型。猪种菌 I、III型毒力介于羊种与猪种之间，猪可爆发流行，人间一般散发，个别症状较重犬种疫区 人可被感染但症状较轻混合疫区 其流行特点取决于当地存在的主要菌种34布病发生与扩散同种动物间传播 传染源通过泌尿、生殖、消化道、泌乳等排菌污染环境，健康牲畜接触污染环境被感染性传播垂直传播哺乳 1.母畜流产开始排菌，阴道排菌量最大、持续时间长，是人、畜布病流行程度和季节性发病的主要因素 2.2-3月母畜流产，3-4月人发病，5-6月达高峰，7-8月维持一定水平，秋季开始下降35向其他动物和人的传播传染源通过泌尿、生殖、消化道、泌乳排菌污染环境，人和其他动物接触污染环境被感染人宰杀病畜、助产、接触畜产品被感染食用未经灭菌的污染乳、肉等被感染36 疫情扩散疫情扩散同村饲养或共同放牧造成村内扩散病畜移动 游牧、共用牧场造成向临村扩散传染源转移 远距离转移导致其他地区的同种布病流行 37布病分布特征地区分布：乡村型 哪里有病畜，哪里就有疫情和病人 城市型接触皮、毛等畜产品及乳肉加工、运送等季节分布：乡村：全年，明显的季节性升高，人发病尾随羊流产后1-2 个月发病达高 峰。城市：无季节性，与是否接触、加工被污染畜产品有关职业分布：与病畜、畜产品接触者，接触的频度越高，发病率越高。年龄分布：青壮年多，与接触机会有关。38 疫区调查布病疫区：凡有新病人发生，或有疫畜检出的自然村(屯)或畜牧场(队)均视为布病疫区。疫区发现：A.羊种菌疫区羊种菌疫区 由于病人症状较重，多以病人主动就诊为主，人、畜现场普查或现场监测中发现病人 群众报告 疫区易于早期发现，往往传播范围较局限，但若处理不及时或不彻底，则可造成疫情 迅速播散 B.猪、牛种菌疫区猪、牛种菌疫区 人、畜现场普查或现场监测时发现 因症状较轻，常无病人主动就诊或较少，发现时多已波及较大范围，疫区处理成本高 39五、布病的临床表现、诊断标准及治疗原则40临床表现 潜伏期潜伏期 一般13周，平均2周，最长可达1年。临床表现临床表现 1.表现多样、复杂，无特异性 布氏菌为细胞内寄生菌 布氏菌被单核细胞吞噬后不被消灭，随血液进入组织，定居于哪个组织、器官，就表现出相应组织和器官的受损症状，任何一种临床表现都可能是布病所致。2.常见临床表现 发烧、乏力、多汗、关节痛，肝脾肿大，男性睾丸肿大等。41多样、复杂，无特异性的临床表现 1.单核吞噬系统发育 血液中的单核细胞，随血液流动进入皮肤、肝、肺、脑、骨骼、胸腺、淋巴结和结缔组织等成为郎格汉斯细胞、枯否氏细胞、尘细胞、神经小胶质细胞、破骨细胞、胸腺巨噬细胞、血管和淋巴结的网状内皮细胞、被膜下窦巨细胞和髓样巨噬细胞、结缔组织巨噬细胞。结缔组织分布极其广泛，单核吞噬系统无所不在。2.布氏菌为细胞内寄生菌 布氏菌被单核细胞吞噬后不被消灭，随血液进入组织，定居于那个组织、器官，就表现出相应受损症状，任何一种临床表现都可能是布病 3.临床医生往往对血液病等多种疾病进行了检查，并进行多种抗生素治疗无效后，才想到布病 4.诊断标准未规定临床诊断病例 失眠、神经衰弱、性功能减退、前列腺炎、胰腺炎、腱鞘炎、心内膜炎、脑膜炎 42预后 布病患者发病后36个月内若得不到及时、正确的治疗，往往易转成慢性，数年乃至终生不愈，造成巨大痛苦和经济损失。43布病诊断标准 布病的发生、发展和转归比较复杂，临床表现多种多样，很难以一种症状来确定诊断，对其诊断应是综合性的，结合流行病学史、临床表现和实验室检查来进行诊断。1.流行病学流行病学（有流行病学接触史）发病前（潜伏期内）病人与家畜或畜产品有密切接触史；或生活在疫区（去过疫区）的居民；或接触过布氏菌培养物以及与菌苗生产、使用和研究有密切关系者。2.临床表现：临床表现：出现持续数日乃至数周发热(包括低热)，多汗，肌肉和关节酸疼，乏力，兼或肝、脾、淋巴结及睾丸肿大等可疑症状及体征者。3.实验室检查实验室检查:44（1）虎红平板凝集反应虎红平板凝集反应阳性或可疑，或皮肤过敏试验后24、48h分别观察1次，皮肤红肿浸润范围有一次在2.0cm2.0cm及以上者。（2）病原菌分离病原菌分离 从病人血液、骨髓、其他体液及排泄物中分离到布氏菌。（3）血清学检查：血清学检查：a 标准试管凝集试验(SAT)滴度为1100+及以上 病程1年以上滴度1：50+及以上；b 对半年内有布氏菌苗接种史者，SAT滴度虽达1100+及以上，24 周后应复检，滴度应呈4倍以上升高；b 补体结合试验(CFT):滴度110+及以上；c.抗人免疫球蛋白实验(Coombs):滴度1400+及以上。疑似病例：疑似病例：同时具备1、2和3(虎红平板阳性)者。确诊病例确诊病例：疑似病例加4（病原学）或5（试管凝集试验）中任何一种方法阳性者。45布病的鉴别诊断应注意与风湿热、伤寒、副伤寒、肺结核、淋巴结核、风湿性关节炎等疾病的鉴别。46治疗原则治疗原则治疗原则 早期、足疗程、合理选用药物（胞内寄生菌）、综合疗法（临床表现多样化，应联合用药和对症治疗）所选药物特点所选药物特点 1.对布氏菌敏感（体外可杀灭布氏菌）2.可透过细胞膜或有协助其他药物进入细胞内作用 3.可通过血脑屏障、胎盘屏障等人体屏障组织穿透力强 47布病的治疗布病的治疗一、西医药治疗一、西医药治疗 抗生素疗法 1.传统抗菌药物:（1）四环素类抗生素药物（四环素、土霉素、金霉素）并用链霉素 （2）利福平并用多西霉素(长效土霉素、强力霉素、去氧土霉素 )2.新型抗菌药物：喹诺酮类(沙星类)、头孢菌素类和大环内酯类(红霉素、阿奇霉素、罗红霉素克拉霉素等)(二)对症治疗二、中医药治疗二、中医药治疗48 布病治疗 急性期、亚急性期应用抗生素1.四环素类并用链霉素四环素类并用链霉素 四环素或土霉素每日2克分4次口服，21天为一疗程，疗程间隔7天。共需3个疗程。第1疗程并用链霉素。成人每日1克，分两次肌肉注射 2.利福平并用强力霉素利福平并用强力霉素 利福平成人每日600900毫克，分2次口服，并且每天早晨服强力霉素200毫克，连续给药最短6周（强力霉素又称盐酸脱氧土霉素）3.孕妇和儿童孕妇和儿童 特殊考虑。49