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慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）2017版 更新要点解读www.goldcopd.org2Table of Contents 内容列表Chapter1 Definition and Overview 定义与概述定义与概述Chapter2 Diagnosis and Initial Assessment 诊断与评估诊断与评估Chapter3 Evidence Supporting Prevention and Maintenance Therapy 预防和维持治疗的支持证据预防和维持治疗的支持证据Chapter4 Management Of Stable COPD 稳定期稳定期COPD的管理的管理Chapter5 Management Of Exacerbations 急性加重的管理急性加重的管理Chapter6 COPD and Comorbidities COPD与合并症与合并症CHAPTER1 DEFINITION AND OVERVIEW定义与概述定义与概述慢阻肺的定义GOLD 2017 定义1慢阻肺是一种常见、可预防和治疗的疾病，以持续的呼吸道症状和气流受限（归咎于显著的有毒颗粒或气体暴露而导致的气道和/或肺泡异常）为特征。GOLD 2016 定义2慢阻肺是一种可预防和治疗的疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增加有关。急性加重与合并症将影响疾病的总体严重度。51.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)2.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016)慢阻肺的定义-气道和/或肺泡异常摈弃摈弃“慢性炎症反应慢性炎症反应”理由：理由：很难用一个特定性的指标来衡量很难用一个特定性的指标来衡量炎症非常复杂，涉及多方面炎症非常复杂，涉及多方面没有针对性的抗炎药物没有针对性的抗炎药物慢阻肺的定义-症状最常见的呼吸症状包括呼吸困难、咳嗽和最常见的呼吸症状包括呼吸困难、咳嗽和/或咳痰或咳痰患者可能对这些症状报告不足患者可能对这些症状报告不足症状是慢阻肺的必备条件之一症状是慢阻肺的必备条件之一慢阻肺的定义-危险因素慢阻肺的主要危险因素是慢阻肺的主要危险因素是吸烟吸烟，但是其它，但是其它环境因素暴露也可能有一定作用，例如生环境因素暴露也可能有一定作用，例如生物燃料暴露和空气污染。物燃料暴露和空气污染。除了环境暴露，患者因素也会让个体易于除了环境暴露，患者因素也会让个体易于发生慢阻肺。发生慢阻肺。这些因素包括基因异常、肺部发育异常和这些因素包括基因异常、肺部发育异常和加速老化。加速老化。CHAPTER2 DIAGNOSIS AND INITIAL ASSESSMENT诊断与评估诊断与评估肺功能检测：在慢阻肺中的作用诊断诊断评估气流受限的严重程度（预后）评估气流受限的严重程度（预后）随访评估随访评估 治疗策略治疗策略 改变药物（？）改变药物（？）考虑其它诊断考虑其它诊断 非药物治疗（例如介入治疗）非药物治疗（例如介入治疗）发现肺功能快速下降发现肺功能快速下降GOLD类别类别严重程度严重程度FEV1预测值预测值%GOLD1轻度FEV180%GOLD2中度50%FEV180%GOLD3重度30%FEV150%GOLD4很严重FEV130%慢阻肺气流受限严重程度的分类诊断与评估：重新审视FEV1在整体人群水平在个体用药方面FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素FEV1准确性不足（例如，偏差很大），并不能单独用于指导慢阻肺治疗，不能预测慢阻肺患者的急性加重和死亡121.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)2.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016)注：有些患者的注：有些患者的FEV1低，但没有急性加重，未来风险低低，但没有急性加重，未来风险低诊断与评估GOLD 2016 综合评估(C)(D)(A)(B)CAT10 CAT 10 症状 mMRC,0-1 mMRC 2 呼吸困难高危因素(急性加重病史)(气流受限的GOLD分类)高危因素43212次或1次导致住院0次1次(但没有导致住院)131.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016)修订版mMRC呼吸困难量表0我只在用力锻炼时会出现呼吸困难我只在用力锻炼时会出现呼吸困难1我在快速爬楼梯或爬小山时会出现气促我在快速爬楼梯或爬小山时会出现气促2因为呼吸困难，我比同龄人爬楼梯更慢，或者以我自己的速因为呼吸困难，我比同龄人爬楼梯更慢，或者以我自己的速度爬楼梯时需要停下来喘气度爬楼梯时需要停下来喘气3我行走大约我行走大约100米或爬楼梯几分钟就需要停下来喘气米或爬楼梯几分钟就需要停下来喘气4我因为呼吸困难而无法走出房间或者在穿衣或脱衣时会发生我因为呼吸困难而无法走出房间或者在穿衣或脱衣时会发生呼吸困难呼吸困难CAT评分诊断与评估GOLD 2017 综合评估161.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)示例：例举两名患者两者两者FEV130%，且，且CAT评分均为评分均为18A患者，既往患者，既往12个月无急性加重个月无急性加重B患者，既往患者，既往12个月有个月有3次急性加重次急性加重示例：例举两名患者在之前的分类方案中都分为在之前的分类方案中都分为GOLD D类类2017年，无急性加重，年，无急性加重，GOLD4，B类类 3次急性加重，次急性加重，GOLD4，D类类CHAPTER3 EVIDENCE SUPPORTING PREVENTION AND MAINTENANCE THERAPY预防和维持治疗的支持证据预防和维持治疗的支持证据预防和维持治疗的证据支持稳定期支扩剂应用推荐：吸入支扩剂是慢阻肺症状管理的核心，通常规律给药以预防或减少症状（Evidence A）。规律按需使用SABA或SAMA改善FEV1和症状（Evidence A）。联合SABA和SAMA改善FEV1和症状优于单药（Evidence A）。LABA和LAMA显著改善肺功能、呼吸困难、健康状态，减少急性加重发生率（Evidence A）。201.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)预防和维持治疗的证据支持LAMA预防急性加重优于LABA（Evidence A），并且降低住院率（Evidence B）。LABA和LAMA联合用药改善FEV1和症状优于单药（Evidence A）。LABA+LAMA联合用药减少急性加重优于单药（Evidence B）或ICS/LABA（Evidence B）。噻托溴铵在改善运动能力方面增加肺康复的有效性（Evidence B）。茶碱类药物对稳定期慢阻肺的支气管扩张能力有限（Evidence A），并且改善症状的作用不太显著（Evidence B）。211.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)预防和维持治疗的证据支持221.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)ICSICS联合LABA改善有急性加重和中重度慢阻肺患者的肺功能、健康状态，减少急性加重的作用优于单药（Evidence A）。规律应用ICS增加肺炎风险，尤其在重度患者中（Evidence A）。ICS/LAMA/LABA三联治疗改善肺功能、症状和健康状态（Evidence A）和减少急性加重（Evidence B）优于ICS/LABA或LAMA单药。稳定期抗炎药物应用推荐稳定期抗炎药物应用推荐预防和维持治疗的证据支持231.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)口服糖皮质激素长期口服糖皮质激素有许多副反应（Evidence A），并且没有证据显示有益（Evidence C）。PDE4抑制剂对于有慢性气管炎、重度极重度并有急性加重史的慢阻肺患者：PDE4抑制剂改善肺功能和减少中重度急性加重（Evidence A）。PDE4抑制剂可以改善应用固定剂量LABA/ICS的患者的肺功能和减少急性加重（Evidence B）。PDE4抑制剂的研发之路n第一代，洛利普兰第一代，洛利普兰n第二代，西洛司特第二代，西洛司特n第三代，第三代，罗氟司特罗氟司特n2007年，年，FDA批准罗氟司特上市，但用批准罗氟司特上市，但用药指南里注明有精神方面的潜在危险药指南里注明有精神方面的潜在危险（情绪、思维、行为变化），胃肠道反（情绪、思维、行为变化），胃肠道反应以及不明原因的体重下降。应以及不明原因的体重下降。预防和维持治疗的证据支持使用技巧的教育和培训至关重要。吸入装置的选择因人而异，需要综合考虑装置可及性、价格、处方者，以及最为重要的因素患者的吸入能力以及偏好。在处方吸入装置时，务必提供使用指导以及演示正确的吸入技巧，来确保患者正确使用该装置，并在每次随访时重新确认患者吸入装置使用正确。在判断治疗方案疗效不足之前，需要先评估吸入技巧（以及治疗依从性）。251.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)药物吸入路径推荐药物吸入路径推荐预防和维持治疗的证据支持吸入器技术需要定期评估。吸入器应用不当症状控制不佳吸入技术可能出现问题的方面吸气吸气持续时间口水协同吸入前装置准备吸入前未完全呼气吸入后没有屏气CHAPTER4 MANAGEMENT OF STABLE COPD稳定期稳定期COPD的管理的管理稳定期的管理GOLD 2017治疗策略治疗策略281.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)A组患者推荐支气管扩张剂应使用支气管扩张剂，可以是长效或者短效的支扩剂291.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)B组患者首选长效支扩剂起始用药是单药长效支气管扩张剂LAMA或LABA若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA+LABA联合治疗若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始用药若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂B组患者不推荐使用ICS301.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)C组患者药首选LAMA起始用药推荐LAMA若存在持续的急性加重推荐LAMA/LABA联合治疗也可联合应用或LABA/ICS，但ICS增加部分患者的肺炎风险，首选是LAMA/LABA311.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)D组患者首选长效支扩剂若起始选用单药，建议LAMA首选LAMA/LABA联合治疗仅对于某些有哮喘病史和/或其他指征的ACOS患者,或血嗜酸性粒细胞增多的患者可能从首选LABA/ICS中获益321.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)D组患者的升级和降级治疗升级对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者升级为LAMA/LABA/ICS转换为LABA/ICS；若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑加用罗氟司特加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；降级 降级治疗、停用ICS331.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)D组患者应用ICS发生肺炎风险更高ICS增加肺炎风险，而增加肺炎风险，而D组患者应用组患者应用ICS发生肺炎发生肺炎风险更高，可能与该组患者急性加重风险更高相风险更高，可能与该组患者急性加重风险更高相关关1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)关于肺炎的故事nTORCH研究nTOwards a Revolution in COPD Healthn国际间通力合作的一项多中心随机、双盲、安慰剂对照、平行组设计的临床研究，最初募集的慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者人数多达8 554例。关于肺炎的故事n研究背景：LABA+ICS的联合疗法已经广泛用于治疗COPD，但其对患者死亡率的影响并未阐明。n研究的核心结论：应用LABA+ICS联合治疗3年之后，COPD患者所有原因所致的死亡率并无明显下降，但其他指标诸如急性加重的次数、健康状态以及肺功能等均可得到显著的改善。n这些主要的研究结果已于2007年发表在新英格兰医学杂志（NEJM）。关于肺炎的故事n安全性分析：报告了肺炎的发生率。n发现ICS增加肺炎风险，而D组患者应用ICS发生肺炎风险更高。GOLD2017维持期用药推荐的要点继续突出了长效支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基石LAMA是长效支气管扩张剂的首选首次提到了COPD的升级和降级治疗首次根据表型指导个体化治疗对于ICS的应用，表述的更为精准。稳定期COPD药物治疗推荐稳定期COPD非药物推荐n肺康复治疗,运动训练n自我管理教育n终末期和姑息治疗n营养治疗n疫苗接种n氧疗，通气支持n支气管镜介入治疗和手术治疗。CHAPTER5 MANAGEMENT OF EXACERBATIONS急性加重的管理急性加重的管理急性加重期的管理GOLD 2017 定义1慢阻肺急性加重定义为：呼吸道症状的急性恶化，导致需要额外治疗。GOLD 2016 定义2慢阻肺急性加重是以患者呼吸道症状恶化为特征的事件，且症状恶化程度超过日常变异，并导致治疗改变。411.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)2.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016)慢阻肺急性加重定义慢阻肺急性加重定义AECOPD病因Sethi et al.Chest 2000;117:380s-385sSethi et al.Chest 2000;117:380s-385s80%80%感染感染20%20%非感染非感染细菌病原体（流感嗜细菌病原体（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌）和肺炎链球菌）40-50%病毒感染（鼻病毒属、病毒感染（鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流呼吸道合胞病毒和流感病毒）感病毒）50%非典型病原体非典型病原体 5-10%环境因素环境因素吸烟吸烟大气污染大气污染吸入变应原吸入变应原原因不明原因不明服药的依从性差服药的依从性差AECOPD对对COPD病程进展的影响病程进展的影响nAECOPD导导致致肺肺功功能能损损失失，在在COPD的的进进展展中中起起到到重重要要的作用。的作用。n发发作作次次数数高高的的患患者者的的肺肺功功能能损损失失显显著著高高于于发发作作频频率率少少的的患者。患者。nAECOPD频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。nAECOPD频繁发作严重影响患者生活频繁发作严重影响患者生活急性加重期的管理轻度：仅需要短效支气管扩张剂治疗中度：需要短效支气管扩张剂联合抗生素和/或口服糖皮质激素治疗；重度：患者需要住院或者至急诊就诊；重度急性加重还可能伴随急性呼吸衰竭。441.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)AECOPD治疗新策略n应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在：迅速改善患者症状，改善肺功能早期诊断并给与适当的药物进行治疗，从而减缓 疾病进展，降低死亡率。减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期急性加重期的管理GOLD 2017 1GOLD 20162短效支扩剂推荐短效支气管扩张剂（SABA联合/不联合SAMA）作为急性加重时起始应用的支扩剂（Evidence C）VS指南推荐SABA联合/不联合SAMA作为优选的支气管扩张剂（Evidence C）长效支扩剂尽管目前尚无研究评估长效支气管扩张剂（LAMA或LABA或二者联用）联合/不联合ICS在急性加重期的应用，但是推荐继续使用或在出院前尽早开始上述治疗VS目前尚无研究评估长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）联合/不联合ICS在急性加重期的应用糖皮质激素全身应用糖皮质激素可以改善肺功能和缺氧情况、缩短恢复时间和住院时间。全身糖皮质激素的应用不应该超过5-7天（Evidence A）VS推荐泼尼松（剂量：40mg）应用5天（Evidence B）抗生素在需要的时候，抗生素应用可以缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间。抗生素的应用应该持续5-7天（Evidence B）VS抗生素的应用应该持续5-10天（Evidence D）茶碱考虑到茶碱类药物的副作用，不推荐应用茶碱类药物（Evidence B）VS对某些选择的对短效支气管扩张剂反应不佳的患者，可考虑静脉应用茶碱类药物作为二线治疗（Evidence B）461.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)2.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016)药物应用要点药物应用要点CHAPTER6 COPD AND COMORBIDITIES COPD与合并症与合并症慢阻肺与合并症详细介绍心血管疾病和其它重要合并症的管理策略提供心衰发病率数据在慢阻肺中的患病率约20%-70%，年发病率3%-4%增加周围血管疾病慢阻肺患者患病率8.8%vs 非慢阻肺患者患病率 1.8%增加阻塞性睡眠呼吸困难“慢阻肺与阻塞性睡眠呼吸困难”重叠综合症较单独疾病更易导致缺氧、心律失常、日间肺动脉高压等481.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)更新要点总结GOLD2017指南是近六年来的重大更新，纳入了多篇近年来发表的权威文献，全面修订和重新评估了慢阻肺定义、评估和治疗等多方面内容GOLD2017指南更加详细且直观地呈现了慢阻肺定义、评估和治疗等方面的推荐证据及相应等级，方便学习和临床应用肯定LAMA预防急性加重优于LABA(Evidence A)，且唯有LAMA是所有分组患者的首选单药治疗药物肯定LAMA/LABA联合用药的疗效，LAMA/LABA联用是B、C组患者的推荐用药，及D组患者的首选推荐用药49