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糖尿病糖尿病肾病病诊治新治新进展展广州中医药大学第二临床学院内分泌科朱立群教授一，糖尿病分型与诊断标准一，糖尿病分型与诊断标准(WHO,Oct 1999)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 7.0 mmol/L 7.0 mmol/L OROR OGTT 2h OGTT 2h 血糖血糖血糖血糖 11.1 mmol/L11.1 mmol/L无症状无症状无症状无症状 至少重复至少重复至少重复至少重复2 2次次次次葡萄糖耐量受损葡萄糖耐量受损葡萄糖耐量受损葡萄糖耐量受损 (IGT)(IGT)空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 7.0 mmol/L 7.0 mmol/L ANDAND OGTT 2h OGTT 2h 血糖血糖血糖血糖 7.8 11.1 mmol/L7.8 11.1 mmol/L空腹血糖异常空腹血糖异常空腹血糖异常空腹血糖异常 (IFG)(IFG)空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 6.1 7.0 mmol/L 6.1 7.0 mmol/L ANDAND OGTT 2h OGTT 2h 血糖血糖血糖血糖 7.8 mmol/L 7.8 mmol/L(If testing!)(If testing!)注意注意注意注意:IFG:IFG IGT IGT高血糖的诊断标准Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.FPG(mmol/L)OGTT 2 2小时血糖小时血糖(mmol/L)7.07.8 11.1 6.1糖尿病糖尿病空腹血糖受损空腹血糖受损IFG糖耐量低减糖耐量低减IGTIGT+IFG血糖正常血糖正常糖尿病分型糖尿病分型(ADA，1997；WHO,1999)1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 (T(T1 1DM)-IDDM(DM)-IDDM()1A 1A 免疫介导免疫介导免疫介导免疫介导 1B 1B 特发特发特发特发2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 (T(T2 2DM)-NIDDM(DM)-NIDDM()妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 MODY(MODY(青年发病的成年型糖尿病青年发病的成年型糖尿病青年发病的成年型糖尿病青年发病的成年型糖尿病)MDM(MDM(线粒体性糖尿病线粒体性糖尿病线粒体性糖尿病线粒体性糖尿病)干扰素干扰素干扰素干扰素-诱导的诱导的诱导的诱导的 病毒诱导的病毒诱导的病毒诱导的病毒诱导的 遗传易感性遗传易感性启动启动加速加速调节调节糖尿病前期糖尿病前期糖尿病糖尿病环境触发因素环境触发因素体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫胰岛素胰岛素1相分泌缺失相分泌缺失临床发病临床发病 细胞功能细胞功能100%10%时间时间1型糖尿病的自然病程分型诊断（病因诊断）分型诊断（病因诊断）T1DM与与T2DM的区分（的区分（IDF-WPR指南）指南）一般小于一般小于一般小于一般小于3030岁岁岁岁起病急起病急起病急起病急中度到重度症状中度到重度症状中度到重度症状中度到重度症状明显体重减轻明显体重减轻明显体重减轻明显体重减轻消瘦消瘦消瘦消瘦尿酮体阳性或酮症酸中毒尿酮体阳性或酮症酸中毒尿酮体阳性或酮症酸中毒尿酮体阳性或酮症酸中毒空腹或餐后空腹或餐后空腹或餐后空腹或餐后C-C-肽减低肽减低肽减低肽减低免疫标志物（免疫标志物（免疫标志物（免疫标志物（ICAICA、GAD-AbGAD-Ab、IA-2IA-2）1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病是是是是否否否否1型糖尿病的治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗 Insulin therapy胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 每日三餐前半小时皮下注射短效胰岛素，睡前加中效胰岛素每日三餐前半小时皮下注射短效胰岛素，睡前加中效胰岛素每日三餐前半小时皮下注射短效胰岛素，睡前加中效胰岛素每日三餐前半小时皮下注射短效胰岛素，睡前加中效胰岛素 持续性皮下胰岛素输注（持续性皮下胰岛素输注（持续性皮下胰岛素输注（持续性皮下胰岛素输注（CSIICSII，胰岛素泵），胰岛素泵），胰岛素泵），胰岛素泵）经严密血糖监测，使血糖控制达到正常或接近正常水平缺点经严密血糖监测，使血糖控制达到正常或接近正常水平缺点经严密血糖监测，使血糖控制达到正常或接近正常水平缺点经严密血糖监测，使血糖控制达到正常或接近正常水平缺点1 1日日日日4 4次皮下注射次皮下注射次皮下注射次皮下注射胰岛素常规治疗（甘舒霖及诺和灵）胰岛素常规治疗（甘舒霖及诺和灵）胰岛素常规治疗（甘舒霖及诺和灵）胰岛素常规治疗（甘舒霖及诺和灵）每日早晚餐前两次注射中效与短效胰岛素的混合制剂每日早晚餐前两次注射中效与短效胰岛素的混合制剂每日早晚餐前两次注射中效与短效胰岛素的混合制剂每日早晚餐前两次注射中效与短效胰岛素的混合制剂 每日总剂量每日总剂量每日总剂量每日总剂量 早餐前早餐前早餐前早餐前2/32/3（70/3070/30）+晚餐前晚餐前晚餐前晚餐前1/31/3（50/5050/50）缺点是强迫患者执行严格的作息时间表、微血管并发症较高缺点是强迫患者执行严格的作息时间表、微血管并发症较高缺点是强迫患者执行严格的作息时间表、微血管并发症较高缺点是强迫患者执行严格的作息时间表、微血管并发症较高胰岛素与口服降糖药联合效果较好胰岛素与口服降糖药联合效果较好胰岛素与口服降糖药联合效果较好胰岛素与口服降糖药联合效果较好 二甲双胍或二甲双胍或二甲双胍或二甲双胍或 -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 适用于所谓的适用于所谓的适用于所谓的适用于所谓的“脆性型脆性型脆性型脆性型”患者或胰岛素抗药性患者或胰岛素抗药性患者或胰岛素抗药性患者或胰岛素抗药性胰岛素治疗胰岛素治疗1型糖尿病的用药方案型糖尿病的用药方案注意事项注意事项注意事项注意事项 剂量应固定剂量应固定剂量应固定剂量应固定3434天后再酌情调整天后再酌情调整天后再酌情调整天后再酌情调整 先快后慢，每次上调不超过先快后慢，每次上调不超过先快后慢，每次上调不超过先快后慢，每次上调不超过10 U/10 U/日日日日 应间断监测空腹和夜间（应间断监测空腹和夜间（应间断监测空腹和夜间（应间断监测空腹和夜间（2 am2 am）血糖）血糖）血糖）血糖空腹血糖控制不良的原因空腹血糖控制不良的原因空腹血糖控制不良的原因空腹血糖控制不良的原因 夜间胰岛素不足夜间胰岛素不足夜间胰岛素不足夜间胰岛素不足 SomogyiSomogyi效应效应效应效应 黎明现象黎明现象黎明现象黎明现象判定方法：判定方法：判定方法：判定方法：对比对比对比对比2 am 2 am 与与与与7 am 7 am 的血糖变化的血糖变化的血糖变化的血糖变化胰岛素治疗胰岛素治疗4:004:0025255050757516:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐血浆胰岛素（血浆胰岛素（U/ml)U/ml)基础餐前强化胰岛素治疗基础餐前强化胰岛素治疗的理想模式的理想模式8:008:0012:0012:008:008:00时间时间人胰岛素类似物人胰岛素类似物人胰岛素类似物人胰岛素类似物 LysLysB28B28ProProB29B29胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 (Lispro)(Lispro)，商品名为优泌乐，商品名为优泌乐，商品名为优泌乐，商品名为优泌乐 (Humalog)(Humalog)第一个上市的胰岛素类似物第一个上市的胰岛素类似物第一个上市的胰岛素类似物第一个上市的胰岛素类似物通过比较胰岛素与通过比较胰岛素与通过比较胰岛素与通过比较胰岛素与IGF-IIGF-I的分子结构和集聚方式而得到启发的分子结构和集聚方式而得到启发的分子结构和集聚方式而得到启发的分子结构和集聚方式而得到启发模拟餐后胰岛素分泌的时相曲线模拟餐后胰岛素分泌的时相曲线模拟餐后胰岛素分泌的时相曲线模拟餐后胰岛素分泌的时相曲线餐前即刻皮下注射，提高依从性餐前即刻皮下注射，提高依从性餐前即刻皮下注射，提高依从性餐前即刻皮下注射，提高依从性 AspAspB28B28胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 (Aspart)(Aspart)，商品名为诺和锐，商品名为诺和锐，商品名为诺和锐，商品名为诺和锐 (Novolog)(Novolog)药代动力学特点与药代动力学特点与药代动力学特点与药代动力学特点与LisproLispro相似相似相似相似与与与与IGF-IIGF-I受体的亲和力比受体的亲和力比受体的亲和力比受体的亲和力比LisproLispro显著降低显著降低显著降低显著降低 甘甘甘甘精精精精胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素 (Glargine,(Glargine,GlyGlyA21A21ArgArgB31B31ArgArgB32B32)，长长长长秀秀秀秀霖霖霖霖和和和和来来来来得得得得时时时时，商商商商品品品品名名名名为为为为LantusLantus模模模模拟拟拟拟基基基基础础础础胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素分分分分泌泌泌泌 几几几几乎乎乎乎无无无无峰峰峰峰值值值值效效效效应应应应，2424小时保持相对恒定，每天只需注射一次小时保持相对恒定，每天只需注射一次小时保持相对恒定，每天只需注射一次小时保持相对恒定，每天只需注射一次非注射胰岛素非注射胰岛素非注射胰岛素非注射胰岛素 胰岛素喷雾剂，口服胰岛素胰岛素喷雾剂，口服胰岛素胰岛素喷雾剂，口服胰岛素胰岛素喷雾剂，口服胰岛素胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素制剂的研究进展胰岛素制剂的研究进展成人晚发性自身免疫性糖尿病成人晚发性自身免疫性糖尿病LADA成人晚发性自身免疫性糖尿病成人晚发性自身免疫性糖尿病(LADA)属自身免疫性属自身免疫性属自身免疫性属自身免疫性1 1型（型（型（型（1A1A型）糖尿病型）糖尿病型）糖尿病型）糖尿病起病年龄起病年龄起病年龄起病年龄1818岁以上，发病岁以上，发病岁以上，发病岁以上，发病6 6个月内无酮症发生个月内无酮症发生个月内无酮症发生个月内无酮症发生发病时非肥胖发病时非肥胖发病时非肥胖发病时非肥胖胰岛胰岛胰岛胰岛 细胞自身抗体（细胞自身抗体（细胞自身抗体（细胞自身抗体（GAD GAD、ICA ICA、IA-2IA-2等抗体）等抗体）等抗体）等抗体）阳性阳性阳性阳性多具有多具有多具有多具有1 1型糖尿病的易感基因型糖尿病的易感基因型糖尿病的易感基因型糖尿病的易感基因成人晚发性自身免疫性糖尿病成人晚发性自身免疫性糖尿病(LADA)诊断要点：诊断要点：（1）2048岁发病，发病时多饮、多尿、多食明显，体重下降迅速，BMI16.5mmol/L.（2）空腹血浆C-肽0.4nmol/L,OGTT 1h,2h C-肽50ml/min50ml/min，此期血肌酐和尿素氮在，此期血肌酐和尿素氮在正常范围。正常范围。氮质血症期氮质血症期氮质血症期氮质血症期:GFRGFR减少至减少至2550ml/min2550ml/min，血肌酐高于正，血肌酐高于正常值但常值但450umol/L9 mmol/L9 mmol/L，临床上开始，临床上开始有轻微消化道症状及贫血。有轻微消化道症状及贫血。肾功衰竭期肾功衰竭期肾功衰竭期肾功衰竭期:GFRGFR降至降至10151015（或（或2020）ml/minml/min，血肌酐，血肌酐450umol/L450umol/L，尿素氮在，尿素氮在18 mmol/L18 mmol/L以上，临床常伴有以上，临床常伴有高血钾、显示贫血，胃肠道症状、水钠储留、代酸及高血钾、显示贫血，胃肠道症状、水钠储留、代酸及神经精神症状。神经精神症状。尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期:GFRGFR降至降至10 ml/min10 ml/min以下，血肌酐以下，血肌酐700umol/L700umol/L，上述症状进一步加重，如不及时透析，上述症状进一步加重，如不及时透析，极易危及病人生命安全而致死亡。极易危及病人生命安全而致死亡。糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化糖尿病导致GFR增高肾小球直径即随之增大肾脏体积亦相应增大20%40%肾脏尚无其它器质性改变。糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化从临床呈现从临床呈现微量白蛋白尿微量白蛋白尿开始，肾开始，肾脏即出现以脏即出现以细胞外基质蓄积细胞外基质蓄积为主要为主要特征的器质性变化，肾小球基底膜特征的器质性变化，肾小球基底膜弥漫变厚，肾小球系膜基质增多。弥漫变厚，肾小球系膜基质增多。糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化光学显微镜检查光学显微镜检查光学显微镜检查光学显微镜检查呈现两种病理类型呈现两种病理类型:弥漫性弥漫性肾小球硬化：小球硬化：肾小球系膜基质增宽，肾小球基底膜弥漫增厚，此型表现并非DN特有。结节性性肾小球硬化：小球硬化：肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel-Wilson结节，周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚，此型为DN特异表现。糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化有时尚可见肾小球内渗出性病变：肾小囊滴：小囊滴：肾小囊基底膜与壁层上皮间纤维素帽：素帽：肾小球毛细血管基底膜与内皮细胞间 内含血浆成分，而非细胞外基质。糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化 肾血管：血管：出、入球小动脉及小叶间动脉壁 玻璃样变肾小管：小管：晚期萎缩，基底膜增厚肾间质：晚期纤维化糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（一）控制高血糖（一）控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应6.2%糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治降血糖药物的配伍应用降血糖药物的配伍应用胰岛素刺激胰岛细胞药物 磺脲类药（糖适平或格列美脲等）格列奈类药（瑞格列奈或那格列奈）胰岛素增敏剂 双胍类药（二甲双胍制剂）噻唑烷二酮类药（文迪雅、瑞彤等）葡萄糖苷酶抑制剂（拜唐苹等）糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治口服降糖药用量调整口服降糖药用量调整肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用磺脲类药 仅可用格列喹酮格列奈类药 中度肾功能不全可用双胍类药 慎用噻唑烷二酮类药 中度肾功能不全可用-葡萄糖苷酶抑制剂 可用糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治肾衰竭时的糖尿病治疗肾衰竭时的糖尿病治疗 胰岛素用量需调整 体内胰岛素降解减少聚积身高，易致低血糖，最好用超短效INS，如存在INS抵抗增加用量（二）控制高血压（二）控制高血压 从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值如下：无肾损害时 控制达130/80(85)mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达125/75mmHg 糖尿病糖尿病/肾病降血压治疗方案肾病降血压治疗方案 ACEI/ARB+噻嗪利尿利尿剂ACEI/ARB+袢利尿袢利尿剂血血压仍不能达到目仍不能达到目标（130/80 mmHg mmHg）加加长效效CCB（增加至中等（增加至中等剂量）量）血血压超超过降降压目目标15/10 mmHg mmHgScr1.8mg/dlScr1.8mg/dl血血压超超过降降压目目标15/10 mmHg mmHgScr1.8mg/dlScr1.8mg/dl糖尿病糖尿病/肾病降血压治疗方案肾病降血压治疗方案血血压仍未达到目仍未达到目标值（130/80mmHg）基基础心率心率84基基础心率心率 84加小加小剂量的量的-阻滞阻滞剂或或，-阻滞阻滞剂加其他加其他亚组的的CCB（若已用（若已用维拉帕米或地拉帕米或地尔硫卓硫卓则可用氨可用氨氯地平地平类药物）物）血血压仍不能达到目仍不能达到目标（130/80mmHg130/80mmHg）加加长效效-阻滞阻滞剂或用静脉降或用静脉降压剂以及向以及向高血高血压专科医科医师咨咨询若达若达标，则继续药物物联合治合治疗糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治选用降压药物的注意事项：选用降压药物的注意事项：选用长效降压药（每天选用长效降压药（每天1 1次的最好）次的最好）多种降压药配伍应用多种降压药配伍应用 ARBARB和和ACEIACEI的疗效相当，二药联用的效果优的疗效相当，二药联用的效果优于单用。于单用。首选首选ACEIACEI或（和）或（和）ARBARB，也可用小量利，也可用小量利 尿剂，并严格限盐。疗效不佳时再渐加尿剂，并严格限盐。疗效不佳时再渐加 其它药物。其它药物。长期使用降压药时，需注意药物对糖、长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响脂及嘌呤代谢的影响增高系统血压系统血压增加出球小动脉收缩增加出球小动脉收缩肾小球内压增加肾小球滤过膜通透性血管活性物质(AII、ET、激肽、前列腺素)肾小球血管内皮生长因子(VEGF)趋化/粘附因子(OPN、MCP-1、ICAM)核转录因子(NF-b)凝血/纤溶因子(PAI-1、tPA)增加肾小管NH3产生增加醛固酮、Na重吸收促进细胞增生、增加ECM产生超氧阴离子、氧化LDL、NO、内皮细胞超氧化物歧化酶内皮细胞功能损伤增加尿蛋白肾小球硬化肾间质纤维化刺激肾脏局部细胞产生有关因子AII 诱导肾损伤的机制诱导肾损伤的机制Ang II 通过两种途径促进肾小球硬化通过两种途径促进肾小球硬化1.促进细胞外基质合成促进细胞外基质合成2.减少细胞外基质降解减少细胞外基质降解3.Ang II 抑制抑制MMP（基质蛋白酶，可降解细胞（基质蛋白酶，可降解细胞外基质）的活性，使细胞的机质增多，导致肾小外基质）的活性，使细胞的机质增多，导致肾小球硬化。球硬化。ARB可有效阻断上述作用，而延缓肾脏可有效阻断上述作用，而延缓肾脏病进展。病进展。ACEI与与ARB对糖尿病肾病作用的共性有如下方面：对糖尿病肾病作用的共性有如下方面：一、ACEI和ARB均能抑制A致病作用二、有效降低系统高血压外，降低肾小球跨膜碳酸类物质的合成，而降低其对大分子的通透性而减少蛋白尿三、减少血管内皮生长因子（VEGF）表达，阻断Ang II 所致肾小球硬化作用，达到延缓肾损害进展，发挥肾脏保护作用。ACEI及ARB的肾脏保护机制血液动力学效应 主要指减低肾小球内“三高”高压、高灌注及高滤过非血液动力学效应 主要指改善肾小球滤过膜选择通透性及减少肾脏细胞外基质蓄积 由于上述部分效应与降血压作用无关，故合并高血压或无高血压的糖尿病肾病病人均可应用ACEI及ARB保护肾脏UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50临床事件下降（%）*与强化血糖控制相比，P80ml/min)，二氢吡啶类CCB能减缓肾病进程，但不能减少蛋白尿 病程得以改善，原因可能是血压得到了严格控制（130/80mmHg)w 一旦确立为肾病，如果GFR1.4mg/dL)患者中，若不联用ACE 抑制剂，CCB未能显示出阻止肾病进展的作用 HOT及Syst-Eur研究：CCB联用ACE抑制剂安全、耐受性好，能降低糖尿病患者的CV事件白蛋白尿与无白蛋白尿患者的缺血性心脏病生存期比较蛋白尿与缺血性心脏病0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101009896949290生存率(%)(年)无白蛋白尿白蛋白尿ESPIRAL:ESPIRAL:降低蛋白尿降低蛋白尿降低蛋白尿降低蛋白尿,ACEI,ACEI,ACEI,ACEI显著优于显著优于显著优于显著优于CCBCCBCCBCCB2.752.532.352.151.951.751.551.351.150.950.75基线 4月 12月 24月 36月所有随访期组间均存在差异(第4和12月,P0.01.第24和36月,P 0.05)硝苯地平控释片蛋白尿(平均值平均数标准误)g/24hACEIValentino VA et al.Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.肾小球肾小球囊入球小动脉出球小动脉肾小球内压肾小球内压 扩张出球小动脉入球小动脉：扩张出球小动脉入球小动脉：ACEI延缓肾衰进展的机理延缓肾衰进展的机理ACEI 延缓肾小球损伤的进展延缓肾小球损伤的进展Adapted from Hall JE,et al.J Am Soc Nephrol.1999;10:S258-S265.肾肾排泄能力排泄能力高血压高血压肾小球内肾小球内压压肾小球肾小球损伤损伤肾肾单位单位出出球小动脉球小动脉阻力阻力入入球小动脉球小动脉阻力阻力原发原发性肾脏疾性肾脏疾病病AII糖尿病糖尿病肥胖肥胖+肾小球滤过率肾小球滤过率停用停用ACEIACEI对肾脏疾病进展的保护作用（小结）VEGFVEGF减少减少减缓肾硬化、减缓肾硬化、纤维化纤维化减少蛋白尿减少蛋白尿控制高血压控制高血压降低肾小球内压降低肾小球内压降低肾小球跨膜压力降低肾小球跨膜压力选择性地降低选择性地降低GBM对大分子物质的通透性对大分子物质的通透性减少减少ECM蓄积蓄积喹那普利贝那普利雷米普利培垛普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低Dzau VJ.et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20羧基ACEI的组织亲和力较高其中喹那普利、贝那普利、雷米普利的组织亲和力最高巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低各种各种ACEI的组织亲和力的组织亲和力血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI:洛汀新等）洛汀新等）作用机理：作用机理：系系统高血高血压(血血压依依赖)球内高球内高压（间接作用）接作用）肾小球小球血液血液动力学效力学效应扩张出球小出球小动脉脉扩张入球小入球小动脉脉球内高球内高压(直接作用直接作用)非血非血压依依赖改善改善滤过膜膜选择通透性通透性减少减少细胞基胞基质蓄蓄积非非肾小球小球血液血液动力学效力学效应糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治ACEI及及ARB的肾脏保护机制的肾脏保护机制减低减低肾小球内小球内”三高三高”改善改善肾小球小球滤过膜膜选择通透性通透性减少减少细胞外基胞外基质蓄蓄积减少尿蛋白排泄延缓肾损害进展以上以上为降降压外的外的肾保保护作用，故作用，故DN有无高血有无高血压均均应及早及早应用两用两类药糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治 应用ACEI或ARB于减少尿蛋白及延缓肾损害进度治疗时，应该：足量 逐渐加大剂量长期 应用数年联合 ACEI+ARB+CCB（肌酐升高时）糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压种类降压种类 血脂影响血脂影响 对血糖影响对血糖影响 对血尿酸影响对血尿酸影响利尿药 ACEI ARB 受体阻滞剂 受体阻滞剂 注:钙通道阻滞剂对上述代谢无影响糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（三）控制高血脂（三）控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下：TC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.10.9 2.0 2.53.5差差 6.0 3.5单位：mmol/L高脂血症治疗措施高脂血症治疗措施治疗高脂血症需药疗配合食疗治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 （他汀类）高甘油三脂血症为主者 选用贝特类糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（四）（四）LPD+EAA/KAA+高热量高热量从临床糖尿病肾病期即应减少饮食蛋白饮食蛋白量参考方案：肾功能正常 0.81.0g/kg/d 肾功能异常 0.6g/kg/d+开同 热量均需达3035kcal/kg/d糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治 肾病综合征的治疗肾病综合征的治疗仅能对症治疗，利尿消肿静脉输注胶体液+袢利尿剂（胶体液选用原则：低分子量，不含氯化钠，加胰岛素利用葡萄糖，尿量530umol/L(6mg/dl)CCr1520ml/minDN替代治疗效果较非糖尿病肾病差CCr(ml/min)=(140-CCr(ml/min)=(140-年龄年龄)x)x体重（体重（kgkg）/72x 72x血肌酐（血肌酐（mg/dlmg/dl）（男性）（男性）CCr(ml/min)=(140-CCr(ml/min)=(140-年龄年龄)x)x体重（体重（kgkg）/85x 85x血肌酐（血肌酐（mg/dlmg/dl）（女性）（女性）CCr=CCr=尿肌酐（尿肌酐（umol/Lumol/L）x x每分钟尿量（每分钟尿量（ml/minml/min）/血肌酐（血肌酐（umol/Lumol/L）（现已不用）（现已不用）谢谢 谢！谢！