婴儿喉软化症的临床研究进展.pdf

494Journal of Minimally Invasive Medicine,Aug.2023,Vol.18,No.4综述婴儿喉软化症的临床研究进展一陈虹余1,2#农光民陈*（1广西医科大学第一附属医院儿科，广西南宁市广西南宁市530 2 0 0)【提要】婴儿喉软化症（ILM）是婴儿喉喘鸣最常见的原因。诊断年龄越小的ILM病情越重,合并症及并发症越多,预后越差,死亡率越高。早期识别ILM的临床特征，掌握诊断检查、手术治疗的时机及方法，,有助于临床治疗方案的选择和预后的评估。为了更深入认识ILM,本文对该病的发病机制、临床表现、解剖分型的研究现状及诊疗进展进行综述。【关键词】喉软化症；婴儿；临床表现;合并症；声门上成形术【中图分类号】R767.19【文献标识码】A【文章编号】16 7 3-6 57 5（2 0 2 3)0 4-0 49 4-0 5D0I:10.11864/j.issn.1673.2023.04.18婴儿喉软化症（infantile laryngomalacia，I LM）是一种由吸气相声门上区软组织向声门区塌陷导致间歇性气道阻塞，出现以吸气性喉喘鸣和上气道梗阻为主要临床表现的先天性呼吸系统疾病。ILM在婴幼儿喉喘鸣中最常见，占6 0%以上，患儿的喉喘鸣症状常在出生后2 4周出现,48 个月期间病情逐渐加重,8 0%以上患儿在2 岁左右可自行缓解 。ILM可导致严重的并发症及后遗症，如生长发育不良、呼吸暂停、发、肺动脉高压、肺心病、严重呼吸窘迫和漏斗胸等 2 。高达5.2%2 0%的ILM患儿因临床症状较重需要进行手术治疗 3。诊断年龄越小的ILM患儿病情越重,合并症及并发症越多,预后越差,死亡率越高 4。对于喉喘鸣患儿是否应更早、更积极地行支气管镜检查以明确诊断及手术治疗，从而使患儿远期生活质量更高是一个值得探讨的问题。现就ILM的发病机制、临床表现、解剖分型的研究现状及诊疗进展做一综述，旨在为ILM 诊断、治疗以及预后评估,特别是为重度ILM患儿的鉴别及治疗提供思路。1ILM 发病机制研究 5 表明ILM是多种发病机制共同参与的结果,包括神经肌肉发育异常、解剖结构异常、反流性疾病、心肺疾病和先天性综合征等 6-8 。此外,有学者 9 提出了空气需求供应相对不平衡导致ILM的新基金项目：广西高校中青年教师科研基础能力提升项目（编号：2 0 2 0 KY03025）*通信作者530200；2 广西国际壮医医院儿科，理论。ILM 常伴发其他疾病,其中反流性疾病是ILM最常见的医学共病。国外研究 8 发现ILM患儿的口腔分泌物中可检测到胃蛋白酶,其可作为喉软化症患者咽喉反流的无创标记物。神经系统性疾病是ILM第二常见的医学共病，占8%50%。Borm 等 10 报道1例脑血管意外后导致ILM的病例,指出神经通路的中断可导致先天性或后天性的ILM,这支持了ILM的神经源性学说。第三常见的医学共病为先天性心脏病，占中重度ILM患儿的10%6 。ILM患儿伴同步气道病变的发病率为12%6 4%，主要包括声门下狭窄、气管软化和声带麻痹 2ILM 临床表现ILM临床表现为患儿在出生后逐渐出现间歇性或持续性喉喘鸣，并逐渐加重，用力吸气时更为明显，此外还可有三凹征、呼吸困难、喂养困难、生长发育不良等表现。根据病情严重程度可将ILM分为轻度、中度及重度 6 。轻度ILM临床表现为：安静时无喉喘鸣，可正常进食，喂养时偶有吸气性喉喘鸣和轻微呛咳,无明显呼吸困难；中度ILM临床表现为：喂养时常出现喉喘鸣及发生呛咳，活动、仰卧或感染时情况加重,进食量少且稍缓慢,出现轻度喂养困难,生长发育落后,部分患儿稍有呼吸困难;重度ILM临床表现为：安静时有喉喘鸣，喂养时常发生呛咳，进食量少且缓慢,出现喂养困难和呼吸困难,可出现发、胃食管返流病（gastroesophageal reflux disease，G ER D）、反复呼吸道感染、生长发育迟滞等。微创医学2 0 2 3年第18 卷第4期MMJournal of Minimally Invasive Medicine,2023,18(4)31ILM解剖分型ILM的分型方法较多，其常用的解剖分型由Olney等 7 提出,Olney分型是目前使用较广泛的解剖分型。ILM主要分为以下4种类型。I型：镜下可见构状、楔状软骨及其黏膜吸气时向声门区脱垂；型：镜下可见构会厌短缩，会厌卷曲呈形状或管状；型：镜下可见会厌塌陷后移，在吸气时遮盖声门;IV联合型：以上3型中有至少2 型或以上解剖类型同时存在者。ILM的表现为吸气时气道的动态变化，引起上气道阻塞。然而，静态的结果不足以捕捉ILM的动态特性。Olney分型难以区分静态和动态的内镜检查结果，因此其并不是最适合ILM的分型。Olney分型的使用简单,已被证明不能完全涵盖与ILM 相关的广泛内镜检查结果 12 。此外有研究 13 推测ILM临床表现的严重程度可能与不同的解剖类型无关。Sivarajah等 2 研究也表明了包括Olney分型的现有ILM分型方法的有效性不高，故建立标准化的分型体系对于ILM标准化治疗至关重要。4诊断方法4.1喉镜诊断喉镜下Narcy征阳性通常作为ILM的直接诊断依据，即在喉镜下将金属吸引管放置于喉入口处，其生成的吸引负压可使构状软骨、楔状软骨和会厌内收至喉腔。据报道 14,17%51%的上气道病变患者存在下气道病变。另有研究 15 表明ILM合并其他气道发育异常在所有ILM患儿中的占比为34%，其中合并气道软化较多见。但喉镜能直视的部位仅位于患儿声门及以上的咽喉部，声门下、气管、支气管等部位疾病常需通过其他检查才可确诊。4.2支气管镜诊断支气管镜较纤细,可弯曲，相较于喉镜能够进行更深人检查，在喉喘鸣患儿诊断气道发育异常、气道异物方面有更大优势 14。据报道 16 ,支气管镜检查是诊断新生儿未确诊或持续呼吸问题的安全有效手段。目前在诊断婴儿气道疾病中已得到广泛应用 17 。然而，支气管镜检查也存在一定风险,其常见的并发症包括发、低氧血症、发热、出血、声音嘶哑、喉头水肿、刺激性咳嗽、支气管痉挛、呕吐和室息等。轻度并发症表现为一过性发、鼻咽部出血、恶心、咳嗽等；而严重并发症表现为持续性发、支气管或喉痉挛、气胸等。严重并发症多见于2 岁以下患儿，且多与呼吸道发育异常相关 18 。研究 18-19 表明，在接受支气管镜检查的不同年龄段患者中,婴儿期尤其是3个月以内的缺氧并发症发生.495率最高。分析原因可能是婴儿期I型呼吸肌纤维含量偏少，易引起婴儿呼吸疲劳及自身代谢较高，因而更易出现缺氧；另外，还与喉喘鸣患儿的喉气管软化比例较高有关。支气管镜检查过程中常规给予吸氧可减少缺氧发生。储芳芳等 15 对因喉喘鸣行支气管镜检查的40 2 例患儿研究发现术中和术后并发症发生率为9.4%，均未发生呼吸心搏骤停、麻醉意外、喉挛等严重并发症，表明支气管镜检查是相对安全、有效的。因此,通过对病情全面了解、周全的术前处理、预防准备和专业技术人员的操作可减少并发症的发生。4.3支气管造影和超声诊断支气管造影和超声检查已用于ILM及支气管软化的诊断。喉超声可以清晰地观察喉部的解剖结构及声带运动 。喉部超声检查可在患儿吸气时显示2 型会厌和构状组织塌陷,有助于ILM 诊断。该方法与柔性纤维鼻咽镜在诊断ILM方面有较好的一致性 2 0 。而轻度ILM表现为声门上结构的微小异常改变，喉部超声对这些异常的检出率较低 2 1。目前喉部超声检查的相关研究尚少,其准确性尚未得到严格评估，喉超声多用于先天性喘鸣筛检 2 2 O4.4共存性疾病的诊断中重度ILM常伴有医学共存性疾病。共存性疾病的存在,使 ILM 的治疗过程更复杂，治愈时间更长，对预后也有影响。共存性疾病的诊断有助于评估手术安全性、术后并发症及手术疗效,同时也影响患儿转归。在影像学检查方面,气道CT扫描及三维重建对下呼吸道病变的筛查有很大帮助。增强 CT有助于诊断肺动脉吊带,食管pH检测有助于诊断GERD,基因检测有助于诊断先天综合征，心脏彩超有助于鉴别有无合并先天性心脏病。4.5诊断与年龄大部分ILM为先天性,但不同年龄段诊断出的ILM其临床特点各有特异性。Carr等 4 报道新生儿ILM的诊断更多、诊疗过程更复杂、死亡率更高、住院时间更长、住院费用更多。新生儿ILM更容易合并GERD、呼吸困难和进食障碍。新生儿期诊断的ILM病情更重,更有可能被转诊到上级医院。喂养困难和生长发育不良多见于非新生儿，而阻塞性睡眠呼吸暂停则更常见于年龄较大的儿童（中位年龄为5岁）。对于伴有其他症状的严重ILM,包括生长发育迟滞、进食困难、误吸、呼吸暂停、缺氧和发等，可能会从手术中受益。因此，应尽早完善气道评估以明确诊断。Carr 等 4 建议任何有喉喘鸣的婴儿都应接受诊断性检查，并被给予重视。但缺乏诊断经验和设备是新生儿ILM不能进行准确诊断和有.496效管理的两个主要原因 2 35ILM 治疗5.1保守治疗轻度ILM常采用保守治疗。如喂养干预、药物治疗、吸氧、呼吸机辅助呼吸等。Hysinger2认为9 0%的ILM患儿可以通过改变体位喂养的保守疗法治愈，但对于严重的呼吸道症状或影响生长发育的患儿，手术治疗可能是必要的。但梁穗新等 2 4 认为对于早期体重增长不佳的中重度ILM患儿，如无明显呼吸困难，仍可考虑保守治疗。5.2手术治疗目前已有大量研究支持对合并症较多的中重度ILM患儿采用手术治疗。张炳煌等 2 5 建议,对于重度ILM患儿应积极手术治疗,而对于大部分中度ILM患儿可进行保守治疗，如出现病情变化，仍需考虑手术治疗。5.2.1?声门上成形术声门上成形术（supraglot-toplasty，SG P）是指通过切除声门上区软化、肥厚的软组织,重建声门上区的解剖结构,从而缓解气道梗阻、改善通气的一种技术。SGP根据ILM脱垂的解剖部位不同可分为会厌固定术、会厌切开术、会厌成形术及构突成形术等 2 6 。目前 SCP 是临床上治疗ILM普遍采用的手术方式,其手术成功率可达8 5%95%27-28临床上SGP术中常应用CO2激光、钦激光、低温等离子射频消融等技术。低温等离子射频消融使人体组织中的蛋白质在40 7 0 的低温状态下迅速凝结并使血管收缩和封闭,致使病灶局部组织产生液化变性,进而脱落，从而有效缩小损伤组织的病变范围 2 9-30 1。此外，低温凝固无烟雾、无辐射、无碳化，容易控制切割深度，对周围正常组织的热损伤较小，使正常结构功能得以保留,有助于提高 SCP的临床疗效 31。铁激光是采用钇铝石榴石作为基质材料，加上离子钦、和铬的激光晶体制作的激光装置，其可产生波长约2.14m的激光并通过光导纤维传导能量，对人体病灶组织进行切割、烧灼、凝固、汽化等。由于气道内的水分可以很好地吸收钦激光的能量，且激光对人体组织的穿透度仅为0.4mm，不易损伤周围正常组织,操作安全性较高 32 。CO,激光是一种中红外线气体激光，波长约10.6 m，聚焦后局部温度可达2 0 0 或以上，从而实现高温高压，以保障切割效果。另一方面,CO,激光光束可在精准操控下可直达人体病灶组织，超低功率在极大地减少周围正常组织损伤的同时可以气化病灶组织，减少术中出血,具有显著的临床治疗优势 33。目前关于SGP中Journal of Minimally Invasive Medicine,Aug.2023,Vol.18,No.4何种技术疗效更佳的研究较少，仍需进一步探讨。5.2.2气管切开术19 8 0 年以前，气管切开术是治疗重度ILM 唯一有效的手术方式。随着内镜手术的广泛开展，气管切开术目前仅作为SGP治疗失败后出现多种并发症，且有严重气道梗阻等极重度ILM患儿的选择 34。SGP不能缓解喉气管软化合并ILM患儿的呼吸道梗阻，而气管切开术则可以有效缓解，在术后维持呼吸道稳定的同时等待喉气管软化好转自愈。5.2.3其他气道手术Pu等 35 指出，在同步气道病变中,舌根囊肿最为常见。部分病例术前行柔性光纤喉镜不易发现囊肿，因为囊肿可能将会厌挤压至声门,易与型喉软化症混淆。而术前喉部CT平扫及三维重建可以帮助鉴别诊断。由于存在舌根囊肿,手术方案有所不同。ILM常用的手术方式为内镜下SGP,但如果囊肿切除后的会厌解剖结构恢复正常，则不需要切除会厌谷的表面组织。如果需要，可以切除状软骨和/或缩短的状会厌皱和/或会厌侧缘上的多余黏膜。浦诗磊等 36 研究发现喉软化症合并舌根囊肿进行舌根囊肿切除术的有效率为83.33%，单纯行舌根囊肿切除术可能会影响手术疗效,对于在术中无法判断是否合并型喉软化症的患儿，低温等离子消融少量会厌谷黏膜可能是更微创的策略。因此,应选择个性化的手术方式。5.2.4?气道手术与年龄Liu等 37 指出婴儿术后拔管失败的发生率为2 2%2 8%，部分低龄婴儿拔管失败的发生率较高，为40%50%。而Nagy等 38 报道,对新生儿进行SGP具有可行性。另有研究 39 表明手术年龄不会影响内镜下SGP治疗无合并症ILM患儿的疗效，而对于有合并症的ILM患儿，尤其是3个月龄的患儿,其SGP疗效易受年龄的影响。Cohen 等 1 也指出有合并症的ILM 患儿其手术成功率较低。因此,在预测手术指征方面，合并症较年龄更具有重要参考价值。6小结综上所述,ILM不仅影响患儿的气道，还会增加家长的焦虑及经济负担，影响家庭成员间的互动，甚至影响家长对孩子未来的期望 40 。一方面,诊断年龄越小的ILM患儿，病情越重，合并症及并发症越多,行支气管镜检查及手术的风险越大。另一方面，住院次数越多、住院时间越长、住院费用越高，相对而言，其治愈时间更长、预后相对较差，从而会导致家长经济及心理负担更重，对家庭造成长期影响。因此，MM微创医学2 0 2 3年第18 卷第4期Journal of Minimally Invasive Medicine,2023,18(4)应在相对安全的前提下尽早行支气管镜检查，明确诊断及评估病情，以便尽早进行手术治疗。采用支气管镜下诊断ILM有助于发现下气道的同步气道病变。随着支气管镜技术的日益成熟，对低龄婴儿（如新生儿)进行支气管镜检查及治疗的安全性日益增高，有助于ILM的及时诊治。在手术指征方面,合并症较年龄而言对预测手术预后具有更重要的参考价值。目前临床普遍采用的手术方式为SGP,常应用CO,激光、钦激光、低温等离子射频消融等进行SGP，但选择手术方式应个性化，不应仅考虑单纯行SCP。参考文献1中国妇幼保健学会微创分会儿童耳鼻咽喉学组.儿童喉软化症诊断与治疗临床实践指南 J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2 0 2 0,34（11）：9 6 1-9 6 5.2Sivarajah S,Isaac A,Anderson S,et al.Validity oflaryngomalaciaclassificationsystems:Amulti-institutional agreement study J.Clin Otolaryngol,2020,45(4):471-476.3Gan RWC,Moustafa A,Turner K,et al.Histopathologyof laryngomalacia J.Acta Otolaryngol,2021,141(1):85 88.4Carr MM,Ramadan J,Bauer E.Laryngomalacia inNeonates Versus Older Infants:HCUP-KID PerspectiveJ.Clin Pediatr(Phila),2020,59(7):679-685.5刘晓君,李晓艳.喉软化症的发病机制及相关疾病研究进展 J.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 0 19，43(5):260-263.6Thompson DM.Abnormal sensorimotor integrativefunction of the larynx in congenital laryngomalacia:anew theory of etiology J.Laryngoscope,2007,117(6 Pt 2 Suppl 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