BRUGADA-综合征.ppt

Brugada综合征综合征历历史史上上世世纪纪80年年代代CDC报报告告，东东南南亚亚移移民民青青年年猝猝死死率率异异常增高常增高泰泰国国LaiTai（睡眠之死）（睡眠之死）日日本本Pokkuri(夜间意外猝死夜间意外猝死)菲律宾菲律宾Bangungut（睡眠猝死时尖叫）（睡眠猝死时尖叫）BrS早在人们认识之前就已经存在早在人们认识之前就已经存在BrugadaSyndrome1991年年NASPE首首次次报报道道，1992年年JACC发发表论文（表论文（8例）例）1992病例数呈指数级增长病例数呈指数级增长1996年命名为年命名为Brugadasyndrome1998年年发现第一个相关基因发现第一个相关基因历历史史BrugadaSyndrome定义定义特征特征ECG变化变化“RBBB”V1-3ST段抬高段抬高多形性室速或室颤引起晕厥或猝死多形性室速或室颤引起晕厥或猝死心脏结构正常心脏结构正常(超声、造影、活检等超声、造影、活检等)BrugadaSyndromeSCN5A(LQT3)?Idiopathic VF夜间猝死Short QT SyndromePR=0.28SBrugada&Lenegre发病率尚不清楚（诊断发病率尚不清楚（诊断？）？）异常异常ECG改变检出率改变检出率欧洲：欧洲：1/1000日本：日本：0.5/1000泰国：泰国：0.4/1000中国：中国：1.34/1000（南方医院）（南方医院）最常见发病年龄段最常见发病年龄段3040岁岁男性：女性男性：女性=8：1流行病学流行病学BrugadaSyndromeIIIIIIIIIIIIIIIIIII健康体检者健康体检者1070人，共检出人，共检出8例（例（3/5）检出率检出率7.48/1000IITypeV1V2V3V4V5V6占心脏结构正常猝死占心脏结构正常猝死20%50占所有原因猝死占所有原因猝死412东南亚东南亚50岁心脏结构正常猝死最常见原因岁心脏结构正常猝死最常见原因世界性疾病，有地区聚集特征世界性疾病，有地区聚集特征流行病学流行病学BrugadaSyndrome常染色体显性遗传常染色体显性遗传散发性病例可能是发生新的突变散发性病例可能是发生新的突变已知基因突变已知基因突变SCN5A，20%25%3p22-25病病因因BrugadaSyndromeCurrentOpinioninCardiology2002;17:19-23SCN5A已发现已发现60余个突变余个突变(19982003.4)突变类型：突变类型：Missense、Splice error、Deletion、Frameshift、Insertion、NonsenseBrugadaSyndrome室性心律失常的机制室性心律失常的机制BrugadaSyndrome触发BS心电图异常和室速室颤的因素（1）去甲肾上腺素释放减少和/或重摄取增多；（2）触突间的去甲肾上腺素浓度降低；（3）触突后受体密度不变或增加；（4）cAMP浓度下降；（5）钙浓度下降致恶性心律失常；（6）迷走神经张力增加（休息，睡眠）。BS自主神经功能失调病理生理通路假说排除结构性心脏异常排除结构性心脏异常（冠造、活检、（冠造、活检、UCG、CT和和MRI等）等）新近报道电子束新近报道电子束CT发现右室病变发现右室病变（ARVC亚型？）亚型？）病病理理BrugadaSyndrome心电图异常的原因心电图异常的原因BrugadaSyndrome目前的主要问题目前的主要问题BrugadaSyndrome诊断标准诊断标准危险评估危险评估治疗手段治疗手段ECG特征特征IIIIIICirculation.2002;106:2514-2519 BrugadaSyndromeESC建议的诊断标准建议的诊断标准无无论论有有无无钠钠通通道道阻阻滞滞剂剂的的作作用用，一一个个以以上上右右胸胸导导联联出出现现I型型ECG改改变变，加加上上下下列列临临床床特特征征之之一一：（1）已已证证实实的的室室颤颤；（2）45岁岁猝猝死死家家族族史史；（3）家家族族成成员员中中有有I型型ECG改改变变；（4）PES诱发阳性；（诱发阳性；（5）夜间痛苦呼吸）夜间痛苦呼吸II型型或或III型型ECG改改变变，在在药药物物激激发发试试验验转转为为I型型，加上上述临床特征之一加上上述临床特征之一药药物物诱诱发发的的ST段段抬抬高高2mm，伴伴或或不伴不伴RBBB，无论是否呈，无论是否呈I型者型者（2）II型和型和III型者药物激发试验后转为型者药物激发试验后转为I型型（3）III型转为型转为II型不能决定诊断型不能决定诊断BrugadaSyndromeAjmalin普罗帕酮激发试验阳性普罗帕酮激发试验阳性药物试验安全性？普罗帕酮的致心律失常作用？药物试验安全性？普罗帕酮的致心律失常作用？BS容易并合其它心律失常，应引起注意！容易并合其它心律失常，应引起注意！普罗帕酮药物试验结果普罗帕酮药物试验结果BrugadaSyndromeBrugada,etal.Circulation.2003.23;108(25):3092结结果果基基础础状状态态下下ST段段抬抬高高，并并有有晕晕厥厥史史，无无需需PES植入植入ICD无症状患者，无症状患者，PES阳性阳性植入植入ICD无无症症状状患患者者，PES阴阴性性严严密密随随访访，避避免免触发心律失常（发热、触发心律失常（发热、AAD等）等）BrugadaSyndromeBrugada,etal.Circulation.2003.23;108(25):3092 Circadian pattern of VF episodes in patients with Brugada syndrome.A nocturnal increase of VF episodes was foundin 19 Thai-SUNDS patients with Brugada syndrome who received an ICD.All VF episodes were detected and documented by ICD interrogation.Interestingly,a significant number of VF episodes were asymptomatic because these episodes occurred while the patients were asleep(between 10 PM and early-morning hours)DCshockV1ECG动态自发变化V1ECG动态自发变化无创性检查无创性检查BrugadaSyndromeHolterHRV（低交感、高迷走）（低交感、高迷走）Nakazawaetal.CircJ.2003;67(6):511晚电位阳性晚电位阳性Takamietal.AnnNoninvasiveElectrocardiol.2003;8(1):30Masakietal.JpnHeartJ.2002;43(4):367BSPM50cm2Eckardtetal.JCE.2002Aug;13(8):742SV10.08s，STEV20.18mvAtarashietal.CircJ.2003;67(1):8T波电交替异常波电交替异常不是心律失常的预测指标不是心律失常的预测指标Kirchhofetal.AnnNoninvasiveElectrocardiol.2004;9(2):162目前的主要问题目前的主要问题BrugadaSyndrome诊断标准诊断标准危险评估危险评估治疗手段治疗手段DeviceandPharmacologicConsiderationsforTherapyinBrugadaSyndrome(revised)Devices ICDonly established effective therapy?Catheter ablation?PacemakerPharmacologic X Amiodarone does not pretect X Beta-blockers does not pretect Beta-adrenergic agonists isoproterenol Phosphodiesterase inhibitors cilostazol X Class IC anti-arrhythmics flecainide and propafenone contraindicated Class IA anti-arrhythmics X Procainamide and disopyramide contraindicated Quinidine?Tedisamil Itoblockers cardioselective and ion channel specificJACCVol.41,No.10,2003一般处理一般处理BrugadaSyndrome积极处理积极处理发热性发热性疾病疾病避免使用避免使用钠通道阻滞剂、钠通道阻滞剂、受体阻滞剂受体阻滞剂家属正规家属正规心肺复苏训练心肺复苏训练药物治疗药物治疗急性期终止室颤发作和预防反复发作急性期终止室颤发作和预防反复发作异丙基肾上腺素异丙基肾上腺素慢性期预防室颤发作慢性期预防室颤发作奎尼丁奎尼丁西西洛洛他他唑唑（cilostazol,培培达）达）BrugadaSyndrome奎尼丁治疗的机制奎尼丁治疗的机制BrugadaSyndrome二相折返引起室颤二相折返引起室颤ECG波形波形Yanetal.Circulation1999;100:1660无症状BS电生理诱发心律失常（N=31）HQ诱发肝炎（N=1）HQ后电生理检查（N=29）拒绝电生理和ICD（N=1）用HQ诱发（N=7）不 可 诱 发（N=22）适当ICD放电（N=1/10）早期胃肠道反应不能耐受（N=2）ICD（N=10）随访138m长期HQ治疗（N=21）随访1713m晕厥（N=2）迟发性胃肠道反 应 不 能 耐（N=2）图 二氢奎尼丁治疗Brugada综合征 BS=Brugada综合征；HQ=二氢奎尼丁；HQ治疗后室速和室颤诱发率减少76%（22/29）Hermida J.S,et al.Hydroquinidine therapy in brugada syndrome.J Am Coll Cardiol 2004;43:1853-1860.非药物治疗非药物治疗ICD植入：植入：高危患者首选，肯定有效高危患者首选，肯定有效RFCA：根治性？根治性？ICD的辅助治疗的辅助治疗心脏移植心脏移植BrugadaSyndromeAyerzaetal.JCE.2002;13(9):943ICD治疗的策略治疗的策略有有症症状状病病人人一一定定需需要要ICD治治疗疗，包包括括间间歇歇性性心心电电图图异常和永久性异常者异常和永久性异常者无无症症状状病病人人有有自自发发的的心心电电图图异异常常，PES可可诱诱发发多多形形性室速或室颤，需要性室速或室颤，需要ICD治疗治疗无无症症状状病病人人仅仅在在用用药药后后才才有有心心电电图图异异常常，无无可可诱诱发发的室性心律失常，无需的室性心律失常，无需ICD治疗，但需密切随访治疗，但需密切随访BrugadaSyndrome